¿Conoces qué es el accidente ofídico? Qué tan severo podría ser?

Saludos querida comunidad, el presente post es un tema sencillo y esencial para todo médico de zonas rural donde es común ese tipo de lesiones en el ser humano, que por lo general ocurren de forma accidental. Se entiende por accidente o emponzoñamiento ofídico el ocasionado por la mordedura e inoculación del veneno de la serpiente, lo que puede llegar a originar lesión del tejido y alteraciones fisiopatológicas en el organismo que dependerán de las características del veneno y su toxicidad.

Epidemiológicamente este tipo de accidente suele ser más comunes en zonas rurales, boscosas, con mayor incidencia con el trabajo de campo (agricultor, minería, ganadería) predomina en el sexo masculino en edades productiva (15 a 45 años). Anatómicamente las áreas del cuerpo afectadas con mayor frecuencia son: Pies, Pierna, Muslo, Mano, Antebrazo.

Los emponzoñamientos ofídicos y su presentación clínica varía según la especie de serpiente, y que la misma varia de un país a otro, como consecuencia de las características geográficas, y climáticas.

^{Serpiente Venenosa. Fuente Wikipedia. Autor Patrick Gijsbers}

En nuestro país, las familias que reportan gran número anual de accidente ofídico, son Elapidae y Viperidae, representada por los géneros Bothrops, Crotslus y Lachesis en mayor frecuencia. En Venezuela dichas serpientes ponzoñosas se localizan en la región de los Andes, los Llanos lago de Maracaibo (Zulia), Táchira, Lara, Falcón, Guayana y Amazonas.

Ahora bien, es de vital importancia conocer los rasgos anatómicos que nos permiten identificar si nos encontramos o ante la presencia de una serpiente venenosa y estos son:

Serpientes Venenosas	Serpientes No Venenosas
Cabeza Triangular con cuello largo	Cabeza redonda y cuello cortó
Pupilas elípticas	Pupilas redondas
Presentan foseta loreal(Orificio ubicado delante del ojo, detrás de la fosas nasales)	Ausencia de Foseta Loreal
Presencia de escamas que le dan textura rugosa	Textura Lisa
Cola corta y frecuentemente enrollada	Cola larga

Primero que todo debemos observar en el área del cuerpo que ocurrió el emponzoñamiento, bien sea en el pie, muslo, mano entre otros, la presencia de la lesión dejada por los colmillos de la serpiente y se dice que a mayor distancia entre los mismo, nos da la idea del tamaño del animal (mayor distancia, mayor tamaño). Mientras que las serpientes no venenosas solo dejan hileras uniforme de dientes o rasgados en la piel

^{Emponzoñamiento Ofídico Fuente Wikipedia}

Entre las especies más frecuentes tenemos:

1.-Bothrops venezuelae con su nombre popular; Tigra-mariposa, Terciopelo, Rabocandela.

2.- Bothrops Atrox, nombre popular; Mapanare, Talla X, Raboamarillo, Macagua.

3.-Bothrops Medusa, nombre popular; Viejita, Tigra-veinticuatro.

4.- Bothrops Lanshergii, nombre popular; Macagua Amarilla, Morrona.

En líneas generales el accidente ofídico por el género Bothrops, por acción propiedades del veneno ejerce efectos proteolítica, coagulante, hemorrágica y nefrotóxica.

Lo que desencadena la lesión local, por efecto de las enzimas proteolíticas que desencadena la destrucción e inflamación del tejido que rodea el sitio de inoculación.

Ya que posee mediadores que activan el factor X de la cascada de coagulación, con propiedades semejante a la trombina, algunos incluso puede provocar el consumo de otros factores como el V, VII y plaquetas, lo que puede llegar a originar un cuadro de Coagulación intravascular Diseminada (CID) lo que facilita la formación de micro-trombos en la red capilar y esparcirlos por todo el organismo afectando múltiples órganos y sistemas.

El veneno de este género cuenta con la presencia de las Fosfolipasas la cual afecta y altera la estructura del eritrocito, (permite la formación de poiquilocitosis, crenocitos y macrocitos) a tal punto que puede llegar a desencadenar un cuadro de hemolisis.

Puede ser dada por daño directo en el endotelio renal o secundario a la acción coagulante que permite la formación de micro-trombo ya descrito y que estos pueden obstruir la vasculatura renal y finalmente isquemia y daño renal.

Serán dados por los efectos secundarios del veneno y la región anatómica afectada:

• Edema, Rubor y Calor (Signos de Flogosis) en el sitio del emponzoñamiento, se observa a las pocas horas de accidente. Incluso el paciente puede referir sensación urente en dicha área.

^{Signos de Flogosis posterior al emponzoñamiento. Fuente: Wikipedia Autor: Pshawnoah}

• Se pueden formar vesículas o flictenas en el área de la mordedura, que pueden contener en su interior líquido seroso o sero- hemático.

• Presencia de Necrosis del tejido, es raro y se evidencia con el pasar de los días, y suele asociarse maniobras ejecutada por los pacientes o familiares, tales como torniquetes en la zona de la mordedura, succión entre otros.

• Puede acompañarse de fiebre, hipotensión arterial, náuseas y vómitos.

Signos de sangrado: Epistaxis (sangrado por la nariz) hematemesis (vómitos con sangre), melena (heces con sangre previamente digerida), hematuria (orina con sangre). Inclusos puede verses manifestaciones de focalidad neurológicas secundario a un evento cerebro vascular de etiología hemorrágica, como resultado de las propiedades del veneno ya descritas que desencadena el consumo de fibrinógeno y por ende el cuerpo pierde la capacidad de coagulación.

• Procesos de sobre infección de piel y tejidos blandos como es el caso de celulitis, abscesos en el área de inoculación y esto se debe ya que al momento de la mordedura, aparte de inocular veneno también inocula bacterias propias de la cavidad oral del animal.

• Injuria renal aguda, secundaria a daño renal originado por la toxina del veneno, expresado en oliguria e incluso anuria (ausencia de orina).

• Por ultimo una de las fallas más temidas, el shock hipovolémico asociado al sangrado que puede llevar a la muerte.

• Se recomienda asepsia y antisepsia del área de la mordedura.

• Mantener el miembro afectado elevado.

• Aliviar el dolor, con analgésicos endovenosos tipo aines, (diclofenac, ketoprofeno, entre otros) que poseen propiedades analgésica y antiflamatorias.

• Proceso de Vacunación: Toxoide Tetánico 2 dosis de 0,5cc vía Intramuscular con intervalo de 1 mes. O el uso de antitoxina Tetánica: 1500 uds.

Suero antiofídico Polivalente:

Solo para pacientes que se certifique que ha ocurrido el emponzoñamiento por una serpiente venenosa o con evidencia y signos clínicos que dicho acto ocurrió.

La Dosis inicial del suero que neutralice 100mgs de venina bothropica corresponde a 1 kit completo que no es más que 5 frascos = 50cc de suero antiofídico por lo tanto 1 cc de suero neutraliza 2mgs de veneno bothropico.^se diluye en 300 de solucion destroxa al 5%, pasar en dos horas.

Se puede repetir la dosis (5 frascos) si se evidencias manifestaciones hemorrágicas, si persisten los tiempos de coagulación prolongados.

• Mantener buena hidratación parenteral, solución fisiológica al 0,9% en 24 hrs.

• Hidrocortisona 250 mgs endovenosos, cada 8 a 12 horas durante los primeros 3 a 5 días.

• Antibioticoterapia Endovenosa profiláctica. Cubriendo forma empírica tanto Gram negativos, Gram positivos y anaerobios. Se recomienda el uso de la Clindamicina más Cefalosporina de 3era generación o Quinolona tipo Ciprofloxacino. Alternativa Penicilina Cristalina.

• Solicitar paraclinica control; Hematología completa más química, que comprenda tiempos de coagulación TP y TPT, uro análisis.

• Vigilar diuresis.

Representa el 2do emponzoñamiento más grave. Especies comunes; Crotalus durisus terrificus (Cascabel), Crotalus Vegrandis (Cascabel enana). El veneno de este género posee propiedades de Neurotoxina , hemolítica y miotoxica.

Este veneno posee una toxina que ejerce su efecto en las terminaciones nerviosas motoras inhibiendo de esta manera la liberación de la Acetil colina en la placa neuromuscular.

^{Serpiente del genero Cròtalus. Fuente Wikimedia Commnos. Autor: H. Krisp}

En este tipo de accidente ofídico, los síntomas locales en la zona de la inoculación nos escasos, el edema es ligero sin cambios de coloración, ni calor.

La sintomatología sera generalizada, que predomina por la alteración de la esfera neurológica, pudiendo evidenciarse fascie miastenica, ptosis palpebral uni o bilateral, parálisis de los músculos faciales, oftalmoplejia, midriasis, diaforesis, sialorrea, afectacionde pares craneales, VII, VIII, IX e incluso la musculatura respiratoria.

A nivel muscular, por acción de la miotoxina, genera dolor muscular generalizado que puede llegar a producir un cuadro de rhabdomiolisis. Este cuadro de envenenamiento puede acompañarse de, mareo, nauseas, vómitos, somnolencia o intranquilidad, fasciculaciones, cefalea y visión borrosa.

Se trata de igual forma que el accidente bothropico, solo se recomienda, en vista de cuadro de instalación abrupta con alteración neurológica, se recomienda iniciar con dos kit de suero antiofídico polivalente (10 frasco = 100cc) diluidos en 500 cc de solución destroxa al 5%. Pasar en dos horas.

Solicitar paraclinica control, vigilar diuresis y patrón respiratorio.

Continuar con protocolo para emponzoñamiento por bothrops.

• Inicialmente debemos evitar que este tipo de accidente ocurra, con medidas de bioseguridad (botas altas, ropa de protección) si se trabaja en campo o en zonas geográficas que son habita natural de estas especies.

• No realizar torniquete en área cercana al emponzoñamiento ya que esto acelera la necrosis o muerte del tejido.

• No succionar la herida, ni aplicar sustancias sobre el sitio de inoculación del veneno.

• Mantener el miembro afectado en reposo.