Saludos querida comunidad, hoy les quiero compartir un tema, que se presente en la mayoría de las veces en el área de trauma shock, o politraumatizado, suelen ser lesiones atípicas, pero que todo medico durante el ejercicio de su carrera debe conocer y saber manejar.
Comenzamos definiendo que la dislocación de la articulación mandibular o temporomandibular (ATM), suele originarse, cuando existen problemas musculo esqueléticos previos en la mandíbula, tales como laxitud articular, síndrome de hipermovilidad congénita o problemas neuromusculares (reacciones distónicas) que sacan la mandíbula de la articulación de forma espontánea o por movimientos simples y sencillos. También son producto de traumatismo directo en mandíbula.
Todo médico general que ejerza su labor en esta área debe identificar este tipo de luxación y corregirla de forma fácil, simple y directa.
La articulación temporomandibular tiene una presentación muy particular, ya que esta se encuentra compuesta por dos articulaciones separadas entre sí por un disco articular. La ATM se encuentra entre el hueso temporal y la mandíbula.
Se le da la terminación de articulación sinovial bicondílea, ya que se trata de dos articulaciones separadas por un disco articular, y que estas comprenden el tubérculo articular del hueso articular, la fosa y cóndilo de la mandíbula. Lo que le da propiedad de comportarse como articulación en bisagra y de desplazamientos.
Esta articulación en conjunto diversos músculos, nos permite ejecutar múltiples funciones como la masticación, apertura y cierre de la cavidad oral, movimientos de lateralidad, protrusión y retrusión.
La etiología como ya se mención pueden ser producto de una patología de base o por lesiones traumáticas faciales, en relación a la primera esta puede desencadenarse por cosas simples como la risa, masticar, durante el vómito, el bostezo, entre otros.
Todo esto se debe a que durante estas acciones el cóndilo mandibular puede resbalar por delante de la eminencia articular de hueso temporal y por ende el anclaje de los músculos de la mandíbula tira del cóndilo por encima y hacia delante de la eminencia articular lo que provoca que la mandíbula quede fija en posición luxada y que raramente vuelva a su posición normal.
Estas luxaciones pueden presentarse de varias formas, como:
Luxaciones anteriores puede manifestarse de forma espontánea, en individuos sanos y que ocasionalmente vuelven a su posición normal.
Las dislocaciones de la ATM generalmente son bilaterales, pero también pueden presentarse unilateral.
Las dislocaciones posteriores, superiores y laterales son menos frecuentes y se asocian a traumatismos directo a la mandíbula con o sin fractura mandibular.
El diagnóstico de estas luxaciones son sencillamente por clínica, y que se corroboran con estudios radiografías o más complejos como las tomografías.
El dolor es el síntoma cardinal en esta lesión, y se presenta al ejecutar movimientos de apertura, protrusión y cierre. Una luxación unilateral origina que la mandíbula se protruye hacia el lado no dislocado y por ende se observa una depresión palpable en el área preauricular lesionado.
Debemos intentar reducir las dislocaciones de luxación de mandíbulas que sean cerradas y no se acompañe de fracturas óseas mandibulares, siempre y cuando el paciente esté consciente, sea cooperador y bajo su consentimiento.
Todos aquellos casos de luxaciones abiertas tanto superiores como posteriores y laterales debe ser valorado por cirujanos o por otorrinolaringólogos.
Si se asocia a fracturas óseas mandibulares, deben ser valorados por especialistas para determinar o no si se llevará a cabo la reducción.
Cuando se asocia a lesiones de terminaciones nerviosas o lesionas de pares craneales es necesario la valoración urgente de un especialista antes de la reducción si esta es posible, o en su defecto ser llevado a quirófano y resolver bajo anestesia general.
Siempre todo médico previo a la ejecución de un procedimiento medico simple o complejo debe explicarle al paciente y/o a su representante y de esta manera obtener el consentimiento firmado.
Una vez, que se examina por completo al paciente y procedemos a la reducción, es recomendable colocarlo en posición sentada, con un cabecero sólido, para de esta manera sujetar la cabeza.
Se recomienda previo a la ejecución del procedimiento aplicar la analgesia endovenosa y uso de fármacos tipo relajantes musculares para de esta manera facilitar la manipulación de esta zona y llevar de la forma más sencilla y menos traumática la mandíbula a su lugar.
Es esencial el uso de estos fármacos (analgesia o sedación y relajantes musculares endovenosos) sobre todo si lleva la mandíbula luxada más de 6 a 8 horas.
Existe otra alternativa como es el caso de la analgesia directa en la ATM, procedemos a localizarnos en la depresión producto de la luxación a unos 2,5 cm por delante del trago de la oreja y justo por encima del cóndilo (cabeza) de la mandíbula.
Previa asepsia y antisepsia de la zona, se procede a insertar una aguja en dirección perpendicular a la piel y medialmente hasta unos 0,5 cm y administrar la solución anestésica aproximadamente 1 CC., de la misma manera se procede a anestesiar el lado contralateral.
Los materiales requeridos para este procedimiento son muy simples y sencillos, solo se requiere de un par de guante y gasas.
Nos procedemos a colocar los guantes y a enrollar varias capas de gasas alrededor de cada dedo pulgar, para de esta manera prevenir cualquier lesión que se origine al médico durante la reducción.
Una vez que el paciente se encuentre en la posición ya descrita, el medico puede colocarse sentado o de pie frente al paciente.
Colocar ambos pulgares dentro de la boca del paciente y sobre los molares más posteriores de la mandíbula de forma bilateral, colocar los dedos índices, medio, anular y meñique alrededor de la mandíbula, ubicando lo dedos índices detrás del ángulo mandibular.
Suavemente se irá ejerciendo fuerza hacia abajo y hacia atrás para permitir que los músculos de la masticación puedan relajarse, ya que la presión hacia abajo libera al cóndilo mandibular, de la eminencia articular del hueso temporal.
Se le pide al paciente que abra completamente la cavidad oral, lo que favorece a que se desencaje el cóndilo mandibular impactado en la superficie articular anterior de la eminencia de la ATM.
Lo que favorece en conjunto con el procedimiento descrito, la ATM a su lugar.
Se le pedirá al paciente que sea capaz de abrir y cerrar la boca, la cual se ejecutará sin dificultades y por cuenta propia.
No es necesario solicitar radiografías posteriores a la reducción, a menos que se sospeche de una fractura durante a reducción o que ya se haya observado una fractura previa a la reducción, pero poco significativa que no haya contraindicado la reducción y se solicita controles radiográficos para verificar su estado post-reducción.
Se debe referir siempre al cirujano o a un otorrinolaringólogo en las primeras 24 a 48 horas del evento.
Las luxaciones crónicas o recurrentes ameritan una fijación quirúrgica y recomendarle al paciente que evite la apertura mandibular excesiva (mayor de 2cm) que evite comidas pegajosas y duras y que inicie una dieta blanda que evite el trabajo excesivo de la ATM.
Pedirle al paciente que tomar ciertas medidas durante el bostezo como colocar la mano en la mandíbula de modo que la sujete para evitar que esta se abra en exceso y se disloque.
El uso de antiinflamatorios no esteroideos proveerá una analgesia de elección en estos casos.
Fracturas durante la reducción. Es raro que las fracturas sean iatrogénicas.
Intrusión del cóndilo mandibular dentro del conducto auditivo externo (es más frecuentes en luxaciones posteriores)
Fracturas en las bases del cráneo (luxaciones superiores).Contusiones cerebrales.
Lesiones del nervio facial o lesión del oído medio o interno con afectación de la audición o del equilibrio.
En algunas ocasiones las luxaciones cerradas pueden no tener éxito y amerita de sedación y anestesia general, esto ocurre con mayor frecuencia en luxaciones crónicas, en dislocaciones de más de 12 horas y recurrentes.
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