Saludos a la comunidad de Steemit, en esta oportunidad he preparado un post sobre apendicitis aguda, me he motivado a hacer una revisión del tema y presentárselos, porque es una patología muy frecuente; pero, que fácilmente se puede confundir con otro proceso morboso que se desarrolle en el abdomen.
La apendicitis aguda es una patología muy frecuente en la población mundial, podríamos definirla como una infección polimicrobiana, debido a que se han aislado hasta 14 microorganismos diferentes, en casos complicados cuando el apéndice se ha perforado.
Esta enfermedad afecta aproximadamente al 7% de las personas de cualquier edad; sin embargo, es más frecuente entre la segunda y la cuarta década de vida. Afecta poco más a los varones con una relación varones:mujeres 1.2-1.3:1, siendo la tasa de apendicetomías por apendicitis de 10 por cada 10.000 pacientes al año.
La tasa de mortalidad de la apendicitis aguda complicada con perforación, es de 1%; pero, ésta es cinco veces mayor en personas de edad avanzada.
Podríamos explicar la mayor frecuencia entre la segunda y la cuarta década de vida, porque en los bebés aun está inmaduro el sistema inmunológico, y en el otro extremo de la vida ya este sistema reacciona menos, incluso se puede llegar a obliterar la luz apendicular.
Anatomía
Imagen de Dominio Público CC-BY-3.0. Location of Appendix. Autor: BruceBlaus. Fuente
El apéndice cecal es un órgano linfoide de 6-9 cm de longitud, éste se origina en la cara posteromedial del ciego en el sitio de unión de las tres tenias del colon, aproximadamente 1-2 cm debajo del íleon (punto de referencia para localizarla al momento de la cirugía). Este es un órgano muscular, hueco y estrecho que carece de saculaciones y tenias, el cual posee un repliegue de peritoneo denominado “mesoapéndice” que ayuda a fijarla.
En cuanto a su ubicación, el apéndice permanece constante en el sitio de unión con el ciego, en cuanto a la punta se puede hallar en diferentes posiciones; retrocecal, pélvica, subsecal, preileal o pericólica derecha. La punta del apéndice en algunos casos se puede encontrar libre y su posición queda condicionada por el llenado del ciego; cuando éste está lleno y desciende, la apéndice se hace pélvica; cuando el ciego está vacío, el apéndice se puede hacer retrocecal.
El apéndice cecal está irrigado por la arteria ileocólica, esta penetra el mesoapéndice para proporcionar la irrigación. La arteria ileocólica se origina de la arteria mesentérica superior, que a su vez es rama de la porción abdominal de la aorta. El drenaje venoso recibe el mismo nombre y acompaña a las arterias.
Función
El apéndice es un órgano linfoide que participa activamente en la secreción de inmunoglobulina A. Después de los 60 años de edad casi no queda tejido linfoide, por lo que generalmente la luz apendicular se oblitera.
Etiología de la apendicitis aguda
Todo este proceso se desarrolla por la obstrucción de la luz apendicular, la causa más común es la obstrucción causada por un fecalito, también se puede producir por la hiperplasia del tejido linfoide, impacto de bario por estudios radiológicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas, y la presencia de parásitos intestinales como Áscaris lumbricoides (principal), Enterobius vermicualris, Strongyloides stercoralis y Echinococcus granulosus.
Patogenia
La secuencia de acontecimientos en orden, que llevan a la rotura final del apéndice son los siguientes:
- Obstrucción proximal de la luz apendicular
- Aumento de la presión intraluminal por la continua secreción de moco
- Distensión de la apéndice que genera estimulación de las fibras nerviosas viscerales eferentes, causando dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o en el epigastrio
- Aumento del peristaltismo por la obstrucción y la distensión lo que genera cólicos
- Aumenta la distensión por la secreción de moco y la multiplicación bacteriana causando náuseas, vómitos reflejos y aumento del dolor visceral
- Se excede la presión venosa ocluyendo los capilares y las vénulas; pero, sigue el flujo arterial lo que genera congestión vascular e ingurgitación
- Luego la inflamación incluye a la serosa y al peritoneo parietal de la región lo que cambia la localización del dolor, el cual ahora se reflejará en el cuadrante inferior derecho
- Obstrucción arterial
- Por la escasa irrigación se producen infartos en la mucosa
- Finalmente al progresar la distensión, la invasión bacteriana y la alteración del flujo sanguíneo, se produce perforación del apéndice.
Algunos episodios de apendicitis remiten espontáneamente sin llegar a la perforación, de hecho se han encontrado en muestras anatomopatológicas de apéndices, engrosamiento y cicatrización que sugiere inflamación aguda cicatrizada antigua.
Flora bacteriana
La flora bacteriana que habita el apéndice cecal es similar a la presente en el resto del intestino grueso, siendo los microorganismos aislados con mayor frecuencia Escherichia coli y Bacterioides fragilis.
La profilaxis con antibióticos de amplio espectro, se usa para evitar la infección postoperatoria de la herida quirúrgica y la formación de abscesos, se administran de la siguiente manera: 24-48 horas, en casos de apendicitis no perforada; 7-10 días, en casos de perforación. Regularmente se administran antibióticos por vía intravenosa hasta que el paciente no presente fiebre en el transcurso de 24 horas, o hasta normalizarse el recuento de glóbulos blancos.
Clínica
Síntomas
El síntoma cardinal de la apendicitis es el dolor abdominal; se localiza inicialmente en epigastrio o en la región umbilical a veces acompañado de cólicos intermitentes. Luego de 1-12 horas (generalmente 4-6 horas) se desplaza al cuadrante inferior derecho.
Imagen de Dominio Público CC-BY-SA-3.0. Quadranti coinvolti dal dolore appendicolare. Autor: Aleritty.Fuente
La secuencia clásica del dolor abdominal puede variar, las diferentes posiciones del apéndice puede explicar la localización en otros lugares del dolor: en cuadrante inferior izquierdo, cuando el apéndice es larga y esta inflamada en la punta; en flanco o en la espalda, en casos de apéndice retrocecal; en región suprapubica o la palpación durante el tacto rectal o pélvico, cuando la apéndice es pélvica; dolor a nivel testicular (por irritación de la arteria espermática y el uréter), en caso de una apéndice retroileal.
Otro síntoma importante a tomar en cuenta para hacer el diagnóstico es la anorexia, incluso se puede dudar del diagnóstico en casos donde no este presente este síntoma. El 75% de los pacientes presenta vómitos; pero solo se presentan en uno o dos episodios.
La secuencia con que aparecen los síntomas es importante para descartar otros diagnósticos, en más de 95% de los pacientes con apendicitis aguda el primer síntoma es anorexia, le sigue el dolor abdominal y luego los vómitos (si se presentan). De hecho cuando los vómitos aparecen antes del dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda.
En algunos casos también se puede presentar estreñimiento o diarrea.
Signos
Los signos vitales varían poco en una apendicitis no perforada, se presenta un ligero aumento de la temperatura que no supera un 1°C.
En relación a la palpación, el dolor abdominal al inicio genera defensa muscular voluntaria cuando se intenta realizar la palpación; pero, a medida que avanza la irritación peritoneal, el aumento del espasmo en los músculos hace que la defensa muscular se torne involuntaria.
Es importante saber que no existe signo patognomónico para hacer el diagnostico de esta enfermedad; sin embargo, existe una serie de maniobras que nos pueden orientar al diagnóstico, estos son los llamados “signos apendiculares”. A continuación les describiré los más utilizados:
- Signo de McBurney: dolor a la palpación en el punto de McBurney. Este punto se localiza en la unión del tercio externo, con los dos tercios internos de una línea imaginaria que va desde la espina iliaca anterosuperior, a la cicatriz umbilical.
- Signo de Von Blumberg: dolor a la descompresión en el punto de McBurney.
- Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho generado al hacer compresión en el izquierdo, esto desplaza el gas que se encuentra en el colon hacia el lado derecho, moviliza el apéndice inflamado y causa dolor.
- Signo de Capurro: dolor que se produce por cizallamiento del peritoneo parietal con la cresta iliaca (indica peritonitis).
- Signo del Psoas: dolor en fosa iliaca derecha que se produce cuando el paciente eleva el miembro inferior derecho extendido. Indica foco irritativo en la proximidad de dicho músculo.
- Signo del Obturador: dolor en fosa iliaca derecha al hacerle rotación interna al miembro inferior derecho en flexión. Indica foco irritativo en la proximidad de dicho músculo.
- Signo de Lanz: dolor en el sitio de unión del tercio derecho con los dos tercios izquierdos, de una línea imaginaria que va entre ambas espinas iliacas.
- Signo de Dumphy: aumento del dolor en fosa iliaca derecha con la tos.
- Signo de Infante Díaz: dolor en fosa iliaca derecha cuando el paciente se deja caer sobre sus talones luego de estar parado de puntillas.
- Signo de Aarón: sensación de dolor o angustia en epigastrio, o en región precordial cuando se palpa fosa iliaca derecha.
- Signo de Roque: elevación del testículo derecho cuando se palpa el punto de McBurney.
- Signo de Holman: dolor a la percusión sobre el sitio de inflamación peritoneal.
Escala de Alvarado
El Dr. Alfredo Alvarado creó una tabla práctica, esto fue con el fin de facilitar el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes donde se sospecha esta patología. Esta tabla está formada por 8 características clínicas que se presentan en un cuadro de apendicitis aguda. Se ha reportado una sensibilidad con el uso de esta tabla de 96%.
Interpretación:
- 7 puntos o más: paciente que amerita cirugía porque se considera que presenta apendicitis aguda.
- 5 a 6 puntos: paciente con diagnóstico probable de apendicitis aguda, se requiere evaluación seriada tanto clínica como de laboratorio, además de estudios de imagen.
- 1 a 4 puntos: baja probabilidad de que el paciente presente apendicitis aguda.
Rotura apendicular
La tasa de apendicitis perforada es de 25.8%, por lo que se recomienda la apendicetomía inmediata en casos de apendicitis aguda. Los niños menores de cinco años y las personas mayores de 65 años, tienen índices más elevados de perforación, esto se puede explicar por la presentación atípica provocada por la respuesta menos importante del sistema inmunológico, lo que dificulta el diagnostico en etapas tempranas.
Fiebre mayor de 39°C y recuento de leucocitos mayor de 18.000 células/mm3, sugiere perforación del apéndice.
Cuando se establece la perforación, el peritoneo parietal engloba y aísla el proceso infeccioso, los sujetos presentan hipersensibilidad de rebote localizada; pero, si el peritoneo no logra aislarlo se presenta una peritonitis generalizada.
Datos de laboratorio
Generalmente se presenta una ligera leucocitosis que va de 10.000 a 18.000 células/mm3 en pacientes con apendicitis no complicada. Cifras mayores a 18.000 células/mm3, sugieren la presencia de perforación con o sin absceso.
Estudios de imagen
Es de gran valor el uso de la ecografía por compresión gradual como método precioso para establecer el diagnóstico, está técnica además de ser bastante precisa es de fácil acceso, económica, no invasiva y se puede usar en mujeres embarazadas. En el eco el apéndice normal se ve como una estructura tubular de 5 mm de diámetro con terminación ciega, el diámetro anteroposterior se puede medir al hacer una compresión máxima, si este es >5mm sugiere el diagnóstico de apendicitis aguda. La demostración de un apendicolito (fecalito apendicular) establece el diagnostico. El diagnostico ecográfico de apendicitis aguda tiene un 55-96% de sensibilidad y 85-98% de especificidad.
En mujeres en edad reproductiva se deben evaluar los órganos pélvicos, ya sea con ecografía transvaginal o abdominal, esto es con el fin de descartar posibles afecciones ginecológicas que puedan ser las responsables del dolor abdominal.
La TAC también es de utilidad para el diagnóstico de esta patología cuando se tienen dudas con el eco. La Rx (radiografía) simple de abdomen es poco útil para el diagnóstico de apendicitis aguda; pero, se pueden emplear para descartar otras patologías. Se sugiere el diagnostico de apendicitis en casos de demostrarse la presencia de un fecalito en una Rx; sin embargo, esto se presenta en raras ocasiones.
Imagen de Dominio Público CC-BY-SA-3.0. Typical sonogram of appendicitis. Autor: Hellerhoff. Fuente
Diagnóstico diferencial
Las manifestaciones clínicas de la apendicitis aguada no son específicas para ella, por lo que se debe hacer diagnóstico diferencial con un gran número de patologías que afectan a las vísceras abdominales. Se puede tener una precisión preoperatoria de un 85% aproximadamente; sin embargo, el diagnostico se confirma durante la cirugía por lo que es importante establecer diagnósticos diferenciales. Dentro de los posibles diagnósticos diferenciales tenemos:
Trastornos gastrointestinales:
- Adenitis mesentérica: esta ocasiona un dolor difuso; pero, la hipersensibilidad a la palpación no se localiza con tanta precisión como en la apendicitis. Sin embargo ésta es la enfermedad en niños que más se confunde con apendicitis aguda.
- Gastroenteritis aguda: esta patología se caracteriza por presentar nauseas, vómitos y cólicos abdominales que preceden a evacuaciones acuosas; el abdomen permanece relajado entre los cólicos y no hay hipersensibilidad localizada.
- Diverticulitis de Meckel: el divertículo de Meckel se localiza en los 60 cm distales del íleon, su inflamación provoca las mismas complicaciones que la apendicitis aguda, por lo que se debe emplear el mismo tratamiento.
- Enteritis de Crohn: las manifestaciones de esta patóloga son fiebre, leucocitosis, dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho lo que simula una apendicitis aguda; sin embargo, la ausencia de anorexia, náuseas y vómitos ayudan a descartar el diagnóstico de apendicitis.
- Colecistitis aguda
- Pancreatitis aguda
Trastornos ginecológicos:
- Enfermedad inflamatoria pélvica: esta infección generalmente se presenta de forma bilateral, si se presenta sólo del lado derecho se puede confundir con apendicitis. Generalmente el dolor causado por esta patología es de localización más baja y sólo se presentan náuseas y vómitos en el 50% de los casos.
- Rotura del folículo de Graaf: esto produce dolor e hipersensibilidad; sin embargo, son más difusos que el causado por la inflamación del apéndice. Estos síntomas se pueden explicar porque en condiciones normales, la ovulación produce una pérdida de sangre y líquido suficiente para generar dolor abdominal leve; pero, si la cantidad de líquido es mayor de lo habitual, produce dolor abdominal que simula una apendicitis aguda.
- Torsión de quiste de ovario: esto produce dolor, hipersensibilidad y rebote en el cuadrante inferior derecho, además de fiebre y leucocitosis. El diagnóstico de esta afección se puede hacer con facilidad si se logra palpar la tumoración, cuando esto no es posible, nos podemos apoyar con el eco transvaginal y la TAC.
- Rotura de embarazo ectópico: esta afección como primer síntoma produce dolor en el cuadrante inferior derecho o dolor pélvico que podría confundir; sin embargo, el diagnóstico es poco más fácil. Se presentan niveles altos de HCG (gonadotropina coriónica humana), tumoración pélvica y caída del hematocrito por la hemorragia intraabdominal.
Trastornos urológicos:
- Epididimitis
- Torsión testicular
- Calculo ureteral
- Infección urinaria
Apendicitis aguda en la edad avanzada
Menos del 50% de los pacientes tiene una clasificación de Alvarado ≥7. El dolor periumbilical que luego migra al cuadrante inferior derecho no se presenta con frecuencia en ellos, debido a esta presentación atípica se aumenta el índice de perforación (50-70%), en comparación con el 20-30% que se presenta en pacientes jóvenes.
Es importante hacer una buena anamnesis y un buen examen físico en estos pacientes ya que el diagnóstico es difícil.
Apendicitis aguda durante el embarazo
Esta es la patología no relacionada con el embarazo y que requiere resolución quirúrgica, más frecuente que se presenta durante la gestación. Se presenta en 1 de cada 766 embarazos aproximadamente.
Solo el 57% presenta dolor clásico localizado en epigastrio o en la región periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, el dolor en estos casos se encuentra localizado en el hemiabdomen derecho. Se debe pensar en apendicitis aguda en una paciente embarazada cuando se presenta dolor abdominal de reciente aparición.
Los datos de laboratorio son de poca utilidad, debido a que durante el embarazo se produce una leucocitosis fisiológica que alcanza cifras de 16.000 células/mm3.
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico. Se realiza cirugía abierta, aunque también se puede emplear la cirugía laparoscópica; de hecho, se prefiere esta técnica en pacientes de edad avanzada.
Apendicitis crónica
Durante años estuvo en controversia la existencia de esta patología, sin embargo con los últimos datos se ha demostrado que si existe, aunque es poco frecuente.
El dolor se localiza en el mismo sitio, es de mayor duración pero de menor intensidad que en una apendicitis aguda. Casi no se presentan episodios de vómitos en estos pacientes aunque son típicos la anorexia y las náuseas.
En cuanto a los datos de laboratorio, el recuento de glóbulos blancos es normal y los estudios de imagen son poco útiles. El tratamiento es igualmente quirúrgico.
Referencias
- F. Charles Brunicardi, et al. Shwuartz, Principios de cirugía. 9th. México: McGraw Hill; 2011.
- M.C. Flor. Incidencia de signos apendiculares frecuentes y no frecuentes en la apendicitis aguda. Instituto de salud del estado de México, Hospital General de Ecatepec “Las Americas”; 2013. Disponible en: Fuente