Hola Steemians en esta oportunidad les traigo un tema sobre hematología, específicamente una hemoglobinopatía que son alteraciones en la forma, función o producción de la hemoglobina que es una hemoproteína esencial para el transporte y aporte de oxigeno normal, está presente en los glóbulos rojos y puede modificar su forma, viscosidad y deformabilidad. En este post haré la presentación de un caso clínico de anemia drepanocitica o falciforme y una discusión de dicha patología.
Glóbulo rojo falciforme – Glóbulo rojo normal, dibujo hecho por mi amigo
Caso clinico
Se trata de paciente preescolar masculino de 4 años de edad natural de Amazonas y procedente de Caicara del Orinoco, quien es llevado por sus padres a hospital de la localidad el día 11/04/2018 por presentar desde la madrugada del 10/04/2018 erección persistente dolorosa, donde se ingresa y se le indica dexametasona, ampicilina sulbactan y diazepam, en horas de la madrugada del 12/04/2018 presenta fiebre cuantificada en 39 Cº no precedida de escalofríos, parcialmente atenuada con metamizol y medios físicos, por persistencia de sintomatología es trasladado al hospital universitario Ruiz y Páez donde se decide su ingreso el dia 14/04/2018.
Aspectos positivos al examen fisico
- General: Frecuencia cardiaca: 159 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 49 respiraciones por minuto.
- Piel: Palidez cutáneo-mucosa.
- Cardiovascular: R1, R2 y R3 presentes rítmicos y regulares, sin soplos audibles.
- Respiratorio: tórax simétrico, hipoexpansible base pulmonar derecha, matidez en base pulmonar derecha, abolición del murmullo pulmonar, presencia de crepitantes en inspiración, se ausculta broncofonía en base pulmonar derecha.
- Abdomen: Abdomen globoso acorde a edad, no doloroso a la palpación profunda y superficial, no se palpa esplenomegalia ni hepatomegalia, ruidos hidroaereos conservados.
- Osteoarticular: extremidades eutróficas, sin edemas, sin signos de inflamación articular, curvas del eje axial conservados, arcos de movilidad conservados.
- Genital: pene en erección sostenida, de aspecto, configuración y color normal, renitente y doloroso.
Rayos X de torax: Se evidencia infiltrado en base pulmonar derecha y un índice cardiotorácico ligeramente sobre la norma
El paciente es ingresado bajo los siguientes diagnósticos:
- Priapismo: drepanocitosis
- Infección respiratoria baja: neumonía adquirida en la comunidad basal derecha
- Trastorno hematológico: anemia severa y trombocitosis.
El plan de trabajo en este paciente consistió en:
- Hidratación intensa con solución hipotonica.
- Restitución de la hemoglobina recibiendo concentrado globular.
- Antibióticos que cubren los gérmenes típicos en neumonías adquiridas en la comunidad para su edad.
- Interconsultas por: Servicio de hematologia, urologia, cardiologia y nefrologia: las cuales todas las evaluaciones fueron satisfactorias no se evidenciaron complicaciones asociadas, el ligero aumento del indice cardiotoracico fue reevaluado por ecografia dando un tamaño normal del corazón.
- Educación a los padres sobre esta enfermedad y sus complicaciones.
Evaluando el aparto respiratorio para ver como va evolucionando la neumonia, para nuestra fortuna evolucionó de manera satisfactoria
Anemia drepanoticia
Es una enfermedad con patrón de herencia mendeliano autosomico recesivo donde existe una mutación del gen de globina B causando alteraciones en la conformación de los aminoácidos (cambiando Valina por* glutamina*). Este cambio en la estructura de la hemoglobina tiene como consecuencia el cambio en la forma del eritrocito normal, volviéndolo un eritrocito en forma de Hoz (falciforme) disminuyendo su deformabilidad y acortando su tiempo de vida lo que provoca la sintomatología.
Para que pueda expresarse una enfermedad con patrón recesivo, se necesita la presencia de ambos alelos de un gen estén afectados, y esto pasa en el 25% de los casos en que ambos padres son portadores del gen (solo poseen un alelo afectado), imagen elaborada por el autor
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas son variadas, sin embargo tocare primero las que se presentan en el caso:
Anemia hemolítica
La hemolisis es la destrucción de los glóbulos rojos, sea porque están viejos (su vida media es de 90 a 120 días), deformes o dañados. Esta actividad es llevada de forma normal en el bazo.
En este caso la anemia hemolítica se debe a una hiperfunción del bazo por querer destruir los glóbulos rojos deformes.
Los valores de eritrocitos se encuentran disminuidos por la destrucción de estos.
La enzima lactato deshidrogenasa (LDH) se encuentra en diferentes tejidos como cerebro, hígado, corazón, entre otros pero especialmente en el glóbulo rojo ya que actúa en el metabolismo energético de este. El aumento de LDH en sangre significa daño o destrucción de estos tejidos por eso se eleva en la anemia hemolítica.
Los reticulocitos son glóbulos rojos inmaduros y su presencia en la anemia hemolítica se debe a una excesiva producción por parte de la médula ósea para reponer los eritrocitos destruidos, la policromasia son glóbulos rojos con variación en su color y se debe a lo mismo.
La bilirrubina forma parte del desecho cuando son destruidos los glóbulos rojos, por eso puede que esté aumentado.
Pruebas inmnologicas como la de Coombs para determinar si la destrucción de los glóbulos rojos se debe a la presencia de anticuerpos.
Priapismo
Se define como la erección sostenida prolongada y a veces dolorosa del pene o clítoris, no asociada a estímulos sexuales. De acuerdo a la fisiopatología el priapismo lo podemos dividir en 2:
- Veno-oclusivo o de bajo flujo (doloroso) con mayores complicaciones por presentar isquemia.
- De origen arterial o de alto flujo (no doloroso): no isquémico, con menos complicaciones.
En nuestro paciente se trata de un priapismo veno-oclusivo y esto se debe a que estos eritrocitos deformados ocluyen la microcirculación, además el mayor numero de reticulositos (como consecuencia de la anemia hemolítica) contribuyen a esto, debido a que poseen mayor numero de sustancias que favorecen su adhesión a la pared de los vasos sanguíneos y además consumen el oxido nítrico (potente vasodilatador) desbalanceando el equilibrio vasoconstricción- vasodilatación hacia una mayor vasoconstricción.
Isquemia: es un estado de daño celular consecuencia de la disminución del riego de oxigeno, aporte nutricional y dificultad para eliminar las sustancias de desecho, si este estado isquémico es lo suficientemente prolongado puede condicionar a la muerte celular
Todo esto altera el drenaje venoso de los cuerpos cavernosos, limitando la entrada de sangre oxigenada (arterial) condicionando a un estado isquémico.
Durante este tipo de priapismo, la disminución del oxigeno mantenido altera la síntesis de sustancias que mantienen la vasodilatación, alterando así el equilibrio, promoviendo la activación de las plaquetas y de células inflamatorias, provocando la formación de trombos (coágulos) que dificulta mas aun el drenaje venoso.
Si estos procesos persisten por al menos 12 horas puede haber necrosis (muerte celular) con posterior formación de tejido fibrotico no funcional para la reparación del tejido.
Función inmunitaria anormal
Se debe a que estos pacientes presentan deficiencia en las opsoninas de la vía alterna del complemento, especialmente contra pneumococos como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B, lo que explica la neumonía.
¿Cómo entender esto?
Las opsoninas séricas son sustancias que ayudan al sistema inmunológico, estas reconocen y “marcan” a los antígenos (como bacterias) luego de ser marcadas son reconocidas por células del sistema inmunológicas como los macrófagos para luego destruirlas.
De Brazucs Proteina del complemento atacando una celula , CC BY-SA 3.0, Enlace
El sistema del complemento es parte de la respuesta inmune ante por ejemplo, bacterias. Son varias sustancias que se encuentran en el plasma cuya función es favorecer la inflamación y la destrucción de estos microorganismos.
La activación del complemento puede darse por 3 vías:
a) Vía clásica
b) Vía alterna: Es la que se encuentra alterada.
c) vía de las lectinas.
Otras manifestaciones:
Crisis dolorosas:
Estas crisis dolorsas representan la manifestación principal de la drepanocitosis, la coloque en “otras manifestaciones” porque no fue el caso de nuestro paciente.
La fisiopatológia es la misma que en el priapismo, veno-oclusion y posterior isquemia por los mecanismos ya mencionados.
Es un dolor de aparición espontanea, localizado principalmente en tórax, abdomen y extremidades, de intensidad tal que puede limitar las actividades diarias del niño y causar ansiedad, de carácter urente u opresivo, exacerbado a la palpación, pueden durar unas pocas horas o varias semanas ameritando hospitalización, estas crisis dolorosas pueden estar acompañadas de nauseas, vomito, fiebre, taquicardia y alteración en la frecuencia respiratoria.
Veno-oclusión por los eritrocitos falciformes, imagen hecha por mi amigo
Que existan más de 3 crisis por año se relaciona con una mayor mortalidad en la vida adulta, algunos autores sugieren que múltiples episodios isquémicos causarían daño en los tejidos de forma irreversibles.
El tratamiento se basa en la hidratación con solución hipotónica y analgésicos que pueden ir desde acetaminofen hasta morfina en crisis muy intensas.
Complicaciones neurológicas
Algunos de estos pacientes prestan afectación del sistema nervioso central en forma de Ictus manifiesto (Alteración neurológica focal mayor a 24 horas) o silente (Lesión isquémica visualizada en neuroimagen en ausencia de alteración neurológica focal).
Las complicaciones neurológicas no solo se manifiestan como ictus si no que también incluye cefaleas y alteraciones cognitivas y conductuales.
Síndrome torácico agudo
Es un síndrome que se debe a trastornos vasculares propios del pulmón que fácilmente puede simular un infarto del miocardio ya que se presenta como un dolor en el precordio, aumento de la frecuencia respiratoria, fiebre, tos y disminución de la presión parcial de oxigeno (esta última es de vital importancia ya que si esto se mantiene aumentan los glóbulos rojos falciformes).
Los episodios repetidos de este síndrome pueden condicionar a la aparición de enfermedades como cor-pulmonare o hipertensión pulmonar ocasionando mortalidad.
Nefropatías
Son trastornos muy importantes a tomar en cuenta en estos pacientes ya que pueden ocasionar muerte temprana.
Secuestro esplénico
Se considera una emergencia ya que es potencialmente mortal y se debe a una oclusión de los vasos esplénicos con atrapamiento de los glóbulos rojos ocasionando una esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo), hay una disminución de 2gr/dl de hemoglobina con respecto al control, muy importante ya que el bazo puede atrapar todos los glóbulos rojos que la médula ósea va creando ocasionando signos y síntomas de hipovolemia. tambien puede haber (disminución de las plaquetas) y usualmente se acompaña de infecciones respiratorias por alteración de la inmunidad.
Bazo representado de color amarillo. Dominio público, Enlace
Dactilitis
Es una manifestación muy frecuente en lactantes con drepanocitosis, se muestra como una inflamación de las manos o pies de forma simétrica, normalmente de curso benigno que responde muy buen a analgésicos como el acetaminofen.
Recomendaciones
- Educación a los padres sobre la enfermedad
- Educar sobre las complicaciones
- Enseñar como palpar el bazo, para identificar complicaciones como el "secuestro esplenico" de forma precoz
- En algunos casos se necesita antibioticoterapia como profilaxis contra neumococos durante los primeros años de vida
- Enseñar a los padres como evaluar signos de anemia: palidez muco cutánea, taquicardia, etc.
- Evitar ejercicios extremos y la deshidratación
- Prevenir infecciones: vacunas, evitar la lluvia, etc.
Referencias
Kliegman R, et al. Nelson tratado de pediatría. 18va edición. Elsevier; 2009.
-Fauci AS, et al. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 2. 19th ed. New York: McGraw Hill; 2015