Fractura subtrocantérica de fémur izquierdo, caso clínico.

Saludos estimados lectores, en esta ocasión les presentaré otro caso clínico de traumatología y ortopedia, el cual trata sobre de un paciente adulto con una fractura subtrocantérica de fémur, donde la complejidad de este caso radica en las enfermedades de base que posee dicho paciente.

_{Nota: en el desarrollo del caso solo colocaré los antecedentes de importancia positivos y los pertinentes negativos que corresponden de acuerdo a la patología del paciente.}

El concepto de fractura no varía mucho a través de las distintas bibliografías, y este a pesar de ser muy básico, el hecho en sí no es tan sencillo como se lee, la misma depende de muchos factores, pero va más allá del simple concepto de “pérdida de continuidad del tejido óseo”, y esto se debe a que al producirse una fractura no solo se ve afectada la parte ósea, sino que también pueden verse implicados en el daño las distintas estructuras y/o tejidos (músculos, vasos sanguíneos, nervios) que se encuentren alrededor de dicha parte ósea, por lo tanto las secuelas o complicaciones de las fracturas por lo general se deben al compromiso de las partes blandas. Las fracturas mayormente son de origen traumático (en personas sanas), pero también pueden ser de origen patológico, por ejemplo las producidas en pacientes con osteosarcoma o con osteoporosis.

Clasificación:

Existen diversas clasificaciones que van desde si es cerrada o abierta, hasta la forma del trazo de dicha fractura, pero por motivos simplicidad y de utilidad nos quedaremos en esta ocasión con la clasificación más general y sencilla:

• Fractura cerrada (simple): cuando el hueso no traspasa la barrera de la piel, es decir, no hay contacto del mismo con el ambiente. Por lo general hay menos complicaciones en este tipo de fracturas pero eso depende muchísimo del ángulo final del hueso, el mecanismo de la fractura, o el estado general del paciente (edad, comorbilidades).

• Abierta (complicada): cuando el hueso traspasa la barrera de la piel, aquí lógicamente si hay exposición del mismo hacia el exterior. En este tipo de fracturas como su nombre lo indica, mayormente producen complicaciones, esto es debido a que el hueso entra en contacto con diversos microorganismos del ambiente y existe mayor compromiso de las partes blandas, generando así distintos tipos de infecciones, entre otras patologías.

Se divide de esta manera anatómicamente por la irrigación que posee la cabeza del fémur, que es donde radica el problema principal de este tipo de fracturas, ¿por qué? Porque por ejemplo la irrigación de la cabeza femoral está limitada a solo un punto de entrada a través del cuello del fémur (vascularidad terminal), he allí el hecho de que las fracturas intracapsulares sean propensas a realizar necrosis (isquémica) cuando la irrigación es interrumpida por una fractura. En el caso de las fracturas extracapsulares la irrigación es más variada, tiene más puntos de entrada vascular, por lo tanto en este tipo la complicación más común es la consolidación en una posición errónea debido al desplazamiento de los fragmentos óseos.

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Tratamiento:

El tratamiento de estas fracturas mayormente es quirúrgico donde se utiliza material de osteosíntesis; también se podría realizar tratamiento no quirúrgico (con yeso de tipo espica o pelvipédico) pero es de poco uso, igual todo depende del tipo de fractura y estado general del paciente.

Paciente masculino de 55 años de edad, quien acude a la emergencia por presentar posterior a caída desde sus propios pies, dolor, deformidad en miembro inferior izquierdo con aumento de volumen, doloroso a la palpación y limitación funcional, motivo por el cual es evaluado por el equipo de guardia y se decide su ingreso en el servicio de traumatología.

Antecedentes personales:

• Enfermedad renal crónica grado 5 secundaria a nefropatía diabética en terapia de reemplazo renal modalidad hemodiálisis desde hace 2 años.
• Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 24 años controlada.
• Hipertensión arterial desde hace 12 años controlada.
• Amaurosis bilateral desde hace 4 meses secundaria a retinopatía diabética.
• Alergia a las penicilinas.
• Niega antecedentes quirúgicos.

Antecedentes familiares:

• Madre y padre fallecidos, el paciente desconoce causas pero refiere que la madre tenía antecedente diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.

Hábitos psicobiológicos:

• Tabáquicos: refiere desde los 21 hasta los 32 años, 3 cigarros diarios aproximadamente. Actualmente niega.
• Alcohólicos: refiere tipo cerveza ocasionalmente, sin llegar a la embriaguez, desde los 17 años hasta los 35 años. Actualmente niega.
• Caféicos: refiere tipo negro, una taza diaria, desde la adolescencia hasta la actualidad.
• Niega consumo de hierbas e infusiones.

Examen funcional:

• Refiere dolor de alta intensidad en miembro inferior izquierdo.
• Refiere tos húmeda con expectoración blanca.
• Niega volumen urinario.

Aspectos importantes del examen físico:

• General: paciente en regulares condiciones clínicas, TA: 180/100 mmHg, FC: 75 lpm.
• Piel: tez morena, palidez cutáneo mucosa, elasticidad y turgor disminuidos, llenado capilar menor a 3 segundos.
• Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular presente y simétrico en ambos hemitórax, sin agregados. Ápex no visible ni palpable, ruidos cardíacos rítmicos, R1 único de intensidad normal, R2 único componente aórtico de intensidad aumentada, no soplo ni galope.
• Abdomen: blando, deprimible, indoloro a la palpación profunda y superficial, ruidos hidroaéreos presentes.
• Extremidades: inferiores asimétricas, miembro inferior izquierdo se observa en rotación externa, varo y acortamiento, dolor a la movilidad y edema en dicha extremidad, sin flogosis ni equimosis.
• Neurológico: consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.

1. Fractura subtrocantérica de fémur izquierdo.

2. Enfermedad renal crónica grado 5 secundario a nefropatía diabética e hipertensiva en terapia de reemplazo renal, modalidad hemodiálisis.

3. Hipertensión arterial estadio 2 según 7mo comité.

4. Cardiopatía hipertensiva.

5. Diabetes mellitus tipo 2 metabólicamente descompensada en hiperglicemia.

6. Anemia moderada.

Es un paciente diabético e hipertenso de larga data, padece de enfermedad renal crónica grado 5 el cual es el más grave debido a que los riñones prácticamente no funcionan y necesita terapia de reemplazo renal (hemodiálisis); en pocas palabras es un paciente cuyo manejo es difícil y delicado por lo cual su abordaje debe ser de forma multidisciplinaria.
El paciente es evaluado por el servicio de traumatología y ortopedia, nefrología y cardiología.

Como les comenté anteriormente este tipo de fracturas por lo general se trata quirúrgicamente, pero en este caso tenemos a un paciente con comorbilidades importantes donde se debe evaluar los pros y los contras de la resolución tanto quirúrgica como no quirúrgica.

a) El tratamiento no quirúrgico se basaría en la colocación de un yeso de tipo espica (o pelvipédico):

Pros: no sería una intervención quirúrgica que incluye someterlo a anestésicos, pérdida de sangre, entre otros factores que pueden comprometer inmediatamente la vida del paciente.

Contras: el paciente es diabético, el yeso podría generarle trastornos de la circulación, úlceras por la fricción, el tiempo en cama podría generarle úlceras por presión; el paciente debe asistir a sesiones de hemodiálisis los días lunes, miércoles y viernes, por lo tanto sería sumamente incómodo y difícil su traslado. Posible retardo de la consolidación o consolidación en mala posición lo cual ocasionaría que no se logre una completa recuperación del miembro.

b) La resolución quirúrgica se plantea en la colocación de tutor externo multiplanar:

Pros: menor riesgo de retardo de la consolidación, traslado más fácil del paciente, consolidación correcta por lo tanto mejor recuperación del miembro.

Contras: todas las comorbilidades que presenta el paciente podrían comprometer su vida.

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El servicio de nefrología concluyó en que podrían estabilizar al paciente (desde el aspecto metabólico por supuesto) para la intervención quirúrgica, y su plan terapéutico fue el siguiente:

El servicio de cardiología realizó su respectiva evaluación concluyendo que:

_{Índice de Goldman y de Detsky.}

La decisión de cómo se iba a proceder para la resolución de la fractura quedó para los traumatólogos, el paciente y los familiares; luego de un consenso se decidieron por la opción quirúrgica.

Actualmente el paciente se encuentra hospitalizado siguiendo con el plan de trabajo que indicó el servicio de nefrología con la finalidad de estabilizarlo lo mejor posible para la resolución quirúrgica; posterior a la misma se procederá con el plan recomendado por cardiología.

Como verán, este tipo de pacientes son de difícil manejo debido a la cantidad de comorbilidades que presentan, por esa razón el abordaje no puede realizarlo un solo tipo de especialista, sino que debe realizarse de forma multidisciplinaria para que de esta manera puedan encontrar la mejor opción para el paciente.

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Como de costumbre, cualquier duda que tengan háganmela saber en los comentarios, nos estamos leyendo querida comunidad.

• Manual Parkland de Traumatología 3ª Edición. Alexander L. Eastman; D. H. Rosembaum; E. R. Thal, 2010, editorial Elsevier España.
• Apley and Solomon's Concise System of Orthopaedics and Trauma 10th edition. Ashley Blom, David Warwick, Michael Whitehouse, 2017, editorial CRC Press.
• Manual CTO de medicina y cirugía 9na edición, traumatología. Manuel Monteagudo de la Rosa, 2014, CTO editorial.