MENINGITIS
Las infecciones agudas del sistema nervioso constituyen uno de los problemas más importantes en medicina, ya que el paciente puede sobrevivir si se identifica oportunamente la etiología, se llevan a cabo decisiones eficientes y se inicia el tratamiento pronto.
Existen ciertos síndromes clínicos como meningitis bacteriana aguda, meningitis vírica, encefalitis, infecciones focales como los abscesos encefálicos, que puede presentarse cada uno con un pródromo inespecífico de fiebre y cefalea, el cual en un individuo que había estado sano puede considerarse en un principio benigno hasta que (con excepción de lo que ocurre en la meningitis vírica) aparecen alteraciones de la conciencia, signos neurológicos focales o convulsiones. Para el tratamiento oportuno es esencial diferenciar rápidamente cada uno de los trastornos referidos así mismo identificar el microorganismo patógeno y comenzar la terapéutica con los antimicrobianos apropiados.
La medida inicial incluye dilucidar si la infección afecta predominantemente el espacio subaracnoideo (meningitis) o si hay signos de ataque generalizado o focal del tejido encefálico en los hemisferios cerebrales, el cerebelo o el tronco encefálico. Si una infección vírica lesiona directamente el tejido encefálico se conoce al cuadro como encefalitis, en tanto que las infecciones focales por bacterias, hongos o parásitos que afectan ese tejido se clasifican como cerebritis o abscesos, según la presencia o ausencia de una cápsula.
[Fuente: Harrison Principios de Medicina Interna, 18e]
MENINGITIS VIRAL
Proceso infeccioso-inflamatorio limitado a meninges, producida por virus.
Forman parte de las llamadas meningitis asépticas: No es posible aislar un patógeno por técnicas de cultivo bacteriano habitual; y de las meningitis a líquido claro, con líquido cefalorraquídeo (LCR) que no es purulento o turbio como las de origen bacteriano.
Los virus pueden producir Meningitis por 2 mecanismos:
1. En el curso de una infección viral aguda (mecanismo más frecuente)
• Enterovirus 85% de todos los casos de M. aséptica.
• Coxackie B5 y virus ECHO (4, 6, 9, 11 y 16).
• Mixovirus, representando el virus de la parotiditis un 15% de todos los casos.
• Otros virus son el VHS, virus varicela-zoster y virus de Epstein-Barr.
• Al virus Armstrong (un adenovirus) productor de la Coriomeningitis linfocitaria se le atribuye un 10% del total de M. aséptica.
2. Postinfecciosa, por un mecanismo inmunológico:
Correspondería al virus del sarampión, rubeola y varicela, durante el período de convalecencia.
Pueden limitarse a signos de irritación meníngea o asociar síntomas derivados de la afectación de otros órganos dando un síndrome más complejo:
- Mialgias intensas
- Presencia de exantemas máculo-papulosos
- Pleurodinia es provocada sobre todo por enterovirus (Coxackie, ECHO)
- Dolores periumbilicales pseudoapendiculares por poliovirus .
EPIDEMIOLOGIA
La meningitis vírica no es una enfermedad de reporte obligado; sin embargo su incidencia se acerca a unos 75 000 casos por año. Generalmente pueden los casos pueden incremetar en climas templados durante los meses de verano, lo que demuestra un predominio estacional de las infecciones por enterovirus y arbovirus, con incidencia mensual máxima
aproximada de un caso declarado por cada 100 000 habitantes.
[Fuente: Harrison Principios de Medicina Interna, 18e]
Esta enfermedad afecta en su mayoría a niños menores de 5 años.
CLINICA
Por lo general, el comienzo es agudo, aunque puede ser insidioso o estar precedido de una enfermedad febril aguda inespecífica; en otras ocasiones, el síndrome meníngeo constituye la primera manifestación de la enfermedad
Fiebre
Cefalea; suele ser frontal o retroorbitaria y se le asocia con fotofobia y dolor con el movimiento de los ojos
Signos de irritación meníngea, asociados con un perfil inflamatorio del LCR del que hablaremos mas adelante.
En la mayoría de los casos se observa rigidez de nuca pero ésta puede ser leve y presentarse sólo cerca del límite de la anteflexión del cuello.
Las manifestaciones generales incluyen malestar, mialgias, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de éstos.
Habitualmente la enfermedad tiene un curso agudo y benigno.
Los pacientes a menudo tienen letargo leve o somnolencia; sin embargo en la meningitis vírica es poco común la presencia de alteraciones profundas de la conciencia como estupor, coma o confusión notable y sugiere la presencia de encefalitis u otros diagnósticos alternativos.
[Fuente: Harrison Principios de Medicina Interna 18e]
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
1. Análisis LCR : es imprescindible para el diagnostico de meningitis.
• Permite confirmar la presencia de meningitis y descartar una meningitis bacteriana.
• Hallazgo principal: pleocitosis, con predominio de mononucleares (linfocitos).
• En etapas muy precoces puede haber predominio PMN, pero es transitorio.
• El recuento de glóbulos blancos suele ser menor a 200/mm.
• Proteínas pueden estar normales o ligeramente elevadas.
• Glucosa en general es mayor al 50% de la glicemia y la tinción de Gram no muestra bacterias.
[Fuente extraída del AMIR Neurología y Neurocirugía 3e ]
2. Amplificación del ácido nucleico vírico por la reacción en cadena de la polimerasa
3. Estudios serológicos. Para algunos virus, lo que incluye muchos arbovirus como WNV, los estudios serológicos aún son una herramienta diagnóstica fundamental.
4.Otros estudios de laboratorio. A todos los pacientes con sospecha de meningitis vírica se les realiza biometría hemática completa con recuento diferencial, pruebas de función hepática y renal, tasa de eritrosedimentación, proteína C reactiva, y mediciones en suero de electrólitos, glucosa, cinasa de creatina, aldolasa, amilasa y lipasa.
No son necesarios los estudios de neuroimagen (MRI, CT) en pacientes con meningitis vírica no complicada, pero deben realizarse en aquellos con alteración del estado de conciencia, convulsiones, signos o síntomas neurológicos focales o perfiles atípicos en el análisis del líquido cefalorraquídeo.
[Fuente: Harrison Principios de Medicina Interna 18e]
TRATAMIENTO
• Sintomático.
• Vigilancia de líquidos y electrolitos.
• Aciclovir: 15-30mg/kg/día VIV en 3 dosis, continuarse con 800mg VO por un total de 7-14 días.
• Pacientes con buena respuesta inmunitaria NO es necesario hospitalizar .
• Hospitalizar: pacientes con inmunodepresión, alteración significativa del estado de conciencia, convulsiones, o presencia de signos y síntomas focales, perfil atípico LCR.
Referencias bibliográficas
- Harrison Principios de Medicina Interna 18e
- AMIR Neurología y Neurocirugía 3e
- Apuntes extraídos de clases
- Rev Scielo. ECHEZURIA, et all. Epidemiología de la meningitis Venezuela 2010. Arch Venez Puer Ped [online]. 2010, vol.73, n.4, pp. 029-036. ISSN 0004-0649.
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