ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA ACTUALIZAR O ELABORAR PROTOCOLO DE TRATO Y REGISTRO PARA PERSONAS TRANSGÉNERO

El género constituye una construcción socio-cultural y por tanto, es un concepto dinámico y que puede variar, según evolucionan las culturas. En occidente, se tiende a asignar roles y características particulares por el hecho de haber nacido con genital masculino o femenino, imperando una visión binaria de categorías “hombre” y “mujer”, tendiendo a aislar e invisibilizar aquellas realidades que no coinciden con dichas categorías. Todo esto, conlleva a conductas sociales discriminatorias y hostiles hacia seres humanos que no responden a dichos patrones convencionales de género binario, trayendo como consecuencia mermas en su salud emocional y en su integración adecuada a la sociedad.
La identidad de género se puede expresar desde la infancia, sin embargo, existen personas que descubren una identidad Trans en otros estadios de su vida. En ese sentido, es fundamental escuchar y comprender la experiencia particular del individuo, a fin de favorecer el respeto a su identidad, así como la protección de su salud mental. Así, las categorías facilitan la visibilización de las diversas realidades humanas, sin embargo, prima sobre esto, la escucha y comprensión activa de la vivencia particular de cada individuo, ya que existen personas que no necesariamente encajan con dichas categorías.

Por lo tanto, se entiende que la expresión “persona Trans” abarca a transgénero, transexuales y travestis1. La información documentada respecto de las personas que están vivenciando la transexualidad en el país se da en un contexto social desfavorable basado en prejuicios, discriminación, transfobia y violencia, y esto se conjuga para no facilitar el acceso oportuno a la atención de salud.

En Chile, la atención ciudadana se rige por un marco jurídico que está compuesto por una serie de leyes que regulan la relación de la sociedad civil con el Estado; entre ellas pueden mencionarse las siguientes:

• Ley de Base de Procedimientos Administrativos (Ley N° 19.880);

• Ley de Deberes y Derechos de las Personas en Salud (Ley N° 20.584);

• Ley de Acceso a la Información Pública (Ley N° 20.285);

• Ley que Establece medidas Contra la Discriminación (Ley N° 20.609);

• Ley que Modifica el D.L. Nº 2.763, de 1979, con la Finalidad de Establecer una Nueva Concepción de la Autoridad Sanitaria, Distintas Modalidades de Gestión y Fortalecer la Participación Ciudadana (Ley N° 19.937); y

• Ley que Reconoce y da Protección al Derecho a la Identidad de Género (Ley N° 21.120).

Cada una de estas leyes, establece responsabilidades para el sector salud, así como el respeto y protección de Derechos Humanos. Del mismo modo, cada uno de estos cuerpos legales genera sistemas normativos que dan origen a protocolos de atención y gestión a los requerimientos ciudadanos con el objeto de dar respuesta oportuna y de calidad a las personas que la solicitan.

En este mismo sentido, se hace necesario en el sector salud, ir actualizando y/o levantando nuevos protocolos que orienten el quehacer de los/las funcionarios/as en circunstancias determinadas, protegiendo los derechos de las personas de acuerdo a sus características únicas, velando por la entrega de una atención de calidad y centrada en la satisfacción usuaria como una dimensión de la atención de calidad que se constituye en una línea estratégica priorizada en la atención de salud de las personas. En este contexto, el mejoramiento de la satisfacción usuaria es un proceso permanente y continuo en los establecimientos de salud del país.

Chile ha suscrito diversos instrumentos internacionales que, al ser vinculantes, comprometen a los gobiernos a dar cumplimiento a lo que allí se estipula. Respecto de género, hay que tener en consideración:
Declaración Universal de Derechos Humanos;

• Convención Sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (CEDAW);

• Convención Internacional Relativa a la Represión de la Trata de Blancas;

• Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales;

• Convención Americana sobre Derechos Humanos;

• Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer “Belem Do Para”;

Y otros, como los Principios de Yogyakarta y la Declaración de Beijing, que sin ser vinculantes, hay que tener a la vista por su importancia intrínseca en el tema género.

Es bajo esta mirada y considerando el compromiso que el Estado de Chile ha suscrito y teniendo a la vista en relación a aplicar los Principios de Yogyakarta cuyo N° 17 refiere: “Todas las personas tienen el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, sin discriminación por motivos de orientación sexual o identidad de género. La salud sexual y reproductiva es un aspecto fundamental de este derecho”2 y lo indicado en la Ley que Establece Medidas Contra la Discriminación, en su artículo N° 3, señala que: “Toda persona tiene derecho a ser reconocida e identificada conforme a su identidad de género, una vez realizada la rectificación que regula esta Ley, en los instrumentos públicos y privados que acrediten su identidad respecto del nombre y sexo, en conformidad con lo dispuesto en esta Ley. Asimismo, las imágenes, fotografías, soportes digitales, datos informáticos o cualquier otro instrumento con los que las personas figuren en los registros oficiales deberán ser coincidentes con dicha identidad”.

La Ley que Establece Medidas Contra la Discriminación destaca que no será condición para el reconocimiento del derecho a la identidad de género haberse sometido a algún tipo de intervención o tratamiento modificatorio de la apariencia.

El año 2011, el Ministerio de Salud entrega indicaciones sobre la atención de personas trans, a través de la Circular N° 34, cuyo objetivo central indica: “Se instruye sobre la atención de personas trans y fortalecimiento de la estrategia de hospital amigo a personas de la diversidad sexual en establecimientos de la red asistencial”3, siendo un reconocimiento a la necesidad de derribar inequidades, barreras y brechas en relación al trato que reciben las personas trans en los recintos hospitalarios. Debido a esto, se dictaminan tres medidas a seguir por los establecimientos de salud, como un modo de contribuir al acceso de estas personas a una salud integral, las cuales son:

• Identificar a la persona a través de la utilización de su nombre social, independiente de su nombre legal.

• Registrar a la persona en la ficha clínica, contemplando su nombre legal y social, siendo identificado o identificada verbalmente a través de su nombre social.

• En caso de hospitalización, ubicar a la persona según el género con el cual se identifica.

Posteriormente, durante el año 2012, a través de la Circular N° 21, se reafirman, reiteran y profundizan las instrucciones sobre la atención de personas Trans en la red asistencial, especialmente las referidas a la atención ambulatoria abierta (atención primaria y de especialidades) “Para homogeneizar la forma de comunicación y trato a las personas trans y de la diversidad sexual en los distintos establecimientos de la red”4. Esta Circular profundiza y pone énfasis en la anamnesis, los antecedentes de tratamientos hormonales administrados con o sin indicación médica, los antecedentes quirúrgicos y/o uso de implantes u otros procedimientos sin indicación médica.

Se hace necesario en el sector salud, ir actualizando y/o levantando nuevos protocolos que orienten el quehacer tanto de los funcionarios como de pacientes en circunstancias determinadas, protegiendo a las personas en su vulnerabilidad, promoviendo la Satisfacción Usuaria en el marco de derechos. Más aún, la satisfacción usuaria, como una dimensión de la atención de calidad, se constituye en una línea estratégica priorizada en la atención de salud de las personas. En este contexto, el mejoramiento de la satisfacción usuaria es un proceso permanente y continuo en los establecimientos de salud del país.

En este contexto y considerando el enfoque de equidad en salud, los derechos y deberes de los pacientes, los Principios de Yogyakarta, y la Circular N° 21 emanada de este Ministerio, en las cuales se instruyen medidas a seguir por los establecimientos de la red asistencial, relacionadas con el trato hacia las personas, se han establecido orientaciones técnicas para actualizar o elaborar protocolos de trato y registro para personas Trans que se atienden en la Red Pública de salud. Lo anterior asociado a una forma de disminuir brechas de acceso a una atención de salud integral y la permanente búsqueda de la equidad en la atención.

OBJETIVOS

Objetivo General

Disminuir las inequidades, brechas y barreras en la atención de salud de personas Trans, específicamente en los ámbitos de trato y registro, de acuerdo a lo indicado en la Circular N° 21, leyes y tratados que resguardan el derecho a la atención digna, de calidad, equitativa y sin discriminación.

Objetivos Específicos

a. Identificar en los registros de atenciones médicas de personas Trans que se atienden en los hospitales de la red de salud Pública (digitales y no digitales), datos personales que cumplan con los criterios establecidos en la Circular N° 21.

b. Promover atenciones centradas en el trato digno y no discriminatorio, hacia pacientes Trans que asisten a los hospitales de la red de salud Pública.

c. Sensibilizar y promover el buen trato en los funcionarios y funcionarias de la red asistencial.

ORIENTACIONES PARA LA IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE LA PERSONA

La Ley que Reconoce y da Protección al Derecho a la Identidad de Género, en su artículo 1° establece: “El derecho a la identidad de género y la rectificación de sexo y nombre registral”. El derecho a la identidad de género consiste en la facultad de toda persona cuya identidad de género no coincida con su sexo y nombre registral, de solicitar la rectificación de estos.

El principio de la dignidad del trato, la Ley que Reconoce y da Protección al Derecho a la Identidad de Género indica que los órganos del Estado deberán respetar la dignidad intrínseca de las personas, emanada de la naturaleza humana. Como un eje esencial de los derechos fundamentales reconocidos por la Constitución Política de la República y por los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Chile y que se encuentran vigentes. Por esto, los establecimientos de salud buscarán los medios para favorecer el respeto por la identidad de género. Estos cambios son procesos sociales en los cuales todas las personas están llamadas a ser parte, construyendo un país más justo, inclusivo y que respeta la diversidad sexual transversalmente. En la atención de salud, están presentes en este cambio de paradigma, tanto usuarios/as como funcionarios/as, bajo el foco de derechos.

En las plataformas digitales, tanto las administradas desde el Ministerio de Salud, como las que son de dependencia de los Servicios de Salud, deben incluir como mínimo los siguientes datos:

• Variable sexo (hombre “H” - mujer “M” – Intersex “I” )

• Variable Género, con las categorías Femenino – Masculino – Femenino Trans “FT” – Masculino Trans “MT”.

Así, siguiendo las disposiciones de la Ley que Reconoce y da Protección al Derecho a la Identidad de Género, “Las imágenes, fotografías, soportes digitales, datos informáticos o cualquier otro instrumento con los que las personas figuren en los registros oficiales deberán ser coincidentes con dicha identidad.”5 Se debe registrar el nombre social entre paréntesis en todos los registros clínicos. (En caso de que la persona aún no haya hecho el cambio de nombre y sexo registral en el Registro Civil)

ORIENTACIONES PARA UNA ATENCIÓN CENTRADA EN UN TRATO DIGNO Y NO DISCRIMINATORIO

Para proporcionar una atención centrada en el trato digno y no discriminatorio hacia las personas Trans, los equipos de salud, deben procurar cumplir con las siguientes medidas, en cada una de las etapas de atención:
Utilizar siempre un lenguaje formal e inclusivo de género.

En sala de espera, se debe llamar a todos (as) los (as) usuarios (as) por el nombre social o identitario con el cual la persona se siente identificada evitando de esta forma, llamar a la persona Trans por el nombre registral que no corresponda a su identidad de género.

Consignar en registro de admisión, ficha clínica u otro sistema de registro, el nombre social del (la) persona, con el propósito de disminuir las posibilidades de que sea llamada por su nombre registral.

Siempre preguntar a la persona como quiere ser llamada (nombre registral o social), si el nombre entregado no coincide con el nombre de su cédula de identidad o el registrado en la ficha clínica, box de atención o en cualquier otro espacio, debe primar siempre el nombre entregado por el o la persona.

Conservar en todos los casos, una atención cordial, en especial si los requerimientos de información o atenciones de salud son en favor de niños o niñas, considerando las mismas atenciones en cuanto a solicitar el nombre social, cuando se manifieste o se presuma una discordancia entre lo observado y lo registral, manteniendo siempre el respeto y cordialidad necesaria.

En caso de hospitalización, consultar a la persona si se siente cómodo (a) en el sector designado según su identidad de género, o si prefiere que se le traslade a otra sala.

No realizar gestos o expresiones no verbales que pudiesen afectar la dignidad de la persona Trans.

ESTRUCTURA MÍNIMA PARA LA ELABORACIÓN DE PROTOCOLO

a. Objetivo: Se deberá establecer la relación de los contenidos del protocolo con lo dictaminado en la Circular N° 21, considerando lo establecido en los puntos 3 de estas Orientaciones Técnicas.

b. Alcance: Se deberán indicar las unidades y/o servicios en las que se aplicará este protocolo.

c. Definiciones: Se deberá definir conceptos asociados al proceso, tales como: persona trans, intersex, nombre social y registral, trato, anamnesis, identidad de género, entre otros.

d. Procedimiento: Se deberá establecer el procedimiento, tiempos de implementación y control para llevar a cabo el registro de la persona Trans en cada Unidad y/o Servicio, acorde a la realidad de cada una y a los sistemas disponibles, enmarcado en el decreto N° 41 Reglamento sobre Fichas Clínicas (15 de diciembre de 2012).

e. Coordinaciones: Se deberá indicar las coordinaciones que se deben realizar con otras líneas programáticas tales como Satisfacción Usuaria, Línea Hospital Amigo, Calidad y Seguridad en la Atención, Capacitación, Registro, Laboratorio y otras unidades de apoyo.

f. Información: Los protocolos sobre las modalidades de identificación de la persona, registro y trato por medio del nombre social en toda la etapa de atención.

g. Derechos y deberes de los usuarios/as: Las correspondientes a la Ley N° 20.584.

h. Responsables: Se deberá establecer los roles de funcionarios/as responsables.

i. Difusión: Se deberán realizar las actividades pertinentes a la difusión y efectivo cumplimiento de los contenidos del presente protocolo, estableciendo además las medidas de control correspondientes a dichas actividades.

j. Actualización y formalidades: Se deberá indicar el periodo de revisión, actualización y difusión del protocolo. Asimismo, el protocolo deberá estar aprobado por la autoridad máxima del establecimiento por medio de una resolución exenta.

GLOSARIO
Diversidad sexual: Término referido a la diversidad de sexos, identidades de género, orientaciones sexuales y expresiones de género existentes.
Equidad de género: Concepto que se refiere al principio conforme al cual hombres y mujeres acceden con justicia a los bienes y servicios de la sociedad, incluyendo aquellos socialmente valorados.
Equidad en salud: Se define como la ausencia de desigualdades que son consideradas injustas y evitables.
Expresión de género: La manifestación externa del género de la persona, la cual puede incluir modos de hablar o vestir, modificaciones corporales, o formas de comportamiento e interacción social, entre otros aspectos.
Género: Construcción cultural, social e histórica que, sobre la base biológica del sexo determina normativamente lo masculino y lo femenino en la sociedad, y las identidades subjetivas y colectivas, refiere a roles y responsabilidades asignados por la familia, el mercado, el Estado, la sociedad y la cultura. Estas construcciones están en constante evolución y sus expectativas pueden variar con el tiempo.
Intersex: Persona que nace con combinación de características fenotípicas que pertenecen tanto al sexo biológico femenino como masculino. Cuyos genitales internos, externos, o aspectos genéticos no encajan con la concepción tradicional de ser hombre o mujer, sino que constituyen un espectro entre ambos sexos.
Identidad de Género: Convicción personal e interna del género, tal como la persona se percibe a sí misma, la cual puede corresponder o no con el sexo verificado en el acta de inscripción de nacimiento. Toda persona posee una identidad de género.

Incongruencia de género: Falta de correspondencia marcada y persistente entre género experimentado por la persona y su sexo asignado.

Orientación Sexual: Patrón individual de atracción sexual y emocional hacia otras personas, que contempla excitación física/sexual e interés emocional y romántico, incluye la heterosexualidad, homosexualidad, bisexualidad, pansexualidad y asexualidad.

Nombre registral/legal: El que se le asigna al nacer, en relación a su sexo biológico, es decir, hombre o mujer. Relacionado con la inscripción de nacimientos en el Registro Civil.

Nombre social: Es el nombre por el cual la persona se siente identificada, en base a su identidad de género, y con el cual espera ser reconocida e identificada en los instrumentos públicos y privados que acreditan su identidad.
Sexo: Se refiere al sexo biológico, anatómico o marcadores fisiológicos u orgánicos. Se asigna al nacimiento en base a genitales, órganos sexuales, hormonas y cromosomas.

Cisgénero: Se le denomina a una persona que tiene una concordancia entre su identidad de género y sexo asignado al nacer. Lo contrario a cisgénero, sería una persona transgénero.

Trans: Agrupa a las identidades no tradicionales de género comprendiendo esta categoría a las personas transgénero, transexuales, travestis e intersex.
Transexual femenina: Persona cuyo sexo asignado al nacer es masculino y su identidad de género y percepción interna corresponde al género femenino. Además, en alguna etapa de su vida decide realizarse una intervención hormonal o quirúrgica para adecuar su cuerpo a la identidad auto percibida.

Transexual masculino: Persona cuyo sexo asignado al nacer es femenino y su identidad de género y percepción interna corresponde al género masculino. Además, en alguna etapa de su vida decide realizarse una intervención hormonal o quirúrgica para adecuar su cuerpo a la identidad auto percibida.

Transexuales: Persona que decide realizarse una intervención hormonal o quirúrgica para adecuar su cuerpo a la identidad de género con la que se siente identificada.

Transgénero: Persona cuya identidad de género no se corresponde con el sexo asignado en la partida de nacimiento.

Travestis: Persona que modifica temporalmente su expresión de género y viste ropa u accesorios del sexo opuesto, sin que esto comprometa su identidad de género.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Circular N° 21, del Ministerio de Salud, 14 junio 2012.
CEDAW Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer.
Irwin A, Valentine N, Brown C, Loewenson R, Solar O, Brown H, et al. The Commission on Social Determinants of Health: Tackling the Social Roots of Health Inequities. PLoS Med 2006; 3 (6): e106.
Investigación de monitoreo y valoración de la política pública de prevención y atención integral del VIH y sida en población transgénera y transexual. Observatorio de políticas públicas en VIH y sida y derechos humanos, 2012.
Ley del Derecho a la Identidad de Género N° 21.120. Congreso de Valparaíso, 2018.
Principios de Yogyakarta. Principios Sobre la Aplicación de la Legislación Internacional de Derechos Humanos en Relación con la Orientación Sexual y la Identidad de Género, 2007.
Proyecto de Ley de Identidad de Género: Elementos para la discusión legislativa, Biblioteca del Congreso Nacional de Chile.
Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Pacientes con Distrofia de Género Hospital Regional Antofagasta.
Protocolo de intervención para pacientes Transgénero policlínico identidad de género Hospital Carlos Van Burén.
Significado que otorgan las personas Trans a sus experiencias en la atención en el sistema de salud chileno en relación a su identidad de género. Núñez Galleguillos Soledad, Tesis para optar al grado de Magíster en Salud Sexual y Reproductiva Universidad de Concepción, 2017.
Vía Clínica para la adecuación corporal en personas con incongruencia entre sexo físico e identidad de género.
https://www.iguales.cl/archivos/ley-de-identidad-de-genero/PROYECTO-DE-LEY.pdf
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/GU%C3%8DA%20HORMONIZACI%C3%93N_Digital_CorregidaJulio.pdf