El ODDYSEY es un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, que asoció al Alirocumab con reducción de morbilidad y mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo reciente que no alcanzan niveles objetivos de LDLc a pesar de manejo intensivo con estatinas o dosis máxima tolerada.
El principal objetivo del tratamiento de pacientes con dislipidemia en prevención secundaria, consiste en disminuir el colesterol de baja densidad (LDLc) a niveles inferiores a 70 mg/dL. Esta meta se encuentra ampliamente respaldada por la medicina basada en la evidencia.
Desde la publicación del metanálisis del estudio CTT en el año 2012 ha quedado demostrado que por cada 39 mg/dl de descenso de LDLc, existe una disminución del riesgo de eventos cardiovasculares mayores hasta en un 21%; de este modo surge la premisa que el LDLc “cuanto más bajo, mejor”
Ante la existencia de pacientes que no logran cumplir con las metas terapéuticas a pesar del tratamiento máximo con estatinas y/u otros tratamientos hipolipemiantes, se desarrollaron los inhibidores de las PCSK9. Al momento actual, estas nuevas drogas han demostrado eficacia, tolerabilidad y seguridad en los diferentes tipos de poblaciones estudiadas.
Las guías actuales recomiendan un objetivo de colesterol LDL < 70 mg/dl, o una reducción de al menos el 50% del basal en el paciente de muy alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, las últimas evidencias sugieren que muy probablemente estas cifras objetivo debieran ser más bajas que las recomendadas actualmente. Así por ejemplo, en un subanálisis del estudio FOURIER publicado recientemente, se demostró un beneficio cardiovascular con cifras de colesterol LDL < 100 mg/dl, sin un aumento de los efectos adversos.
En marzo de este año se presentó el estudio ODYSSEY OUTCOMES en el marco del congreso AAC 2018. Este ensayo clínico reclutó a casi 19.000 pacientes de 57 países que habían sufrido un SCA entre 1 y 12 meses antes. La mediana de edad de los participantes fue de 58 años y todos tenían un LDL residual igual o mayor a 70 mg/dL, un nivel de colesterol no-HDL mayor a 100 mg/dL, o apolipoproteína B superior a 80 mg/dl.
Hasta ese momento Alirocumab ya había mostrado que era eficaz para disminuir significativamente el LDLc, pero aún no se conocía su relación en pacientes con eventos agudos recientes. El estudio mostró que Alirocumab disminuyó 15% los eventos cardiovasculares y se asoció a disminución de la mortalidad por todas las causas en pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) aunque no redujo la mortalidad cardiovascular.
En cuanto al diseño del estudio debemos resaltar que casi todos los pacientes recibieron estatinas en altas dosis (atorvastatina 40 a 80 mg o rosuvastatina 20 a 40 mg) durante 2 a 16 semanas para disminuir su LDL antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes se randomizaron 1:1 a recibir Alirocumab 75 ó 150 mg en forma quincenal vs. placebo para alcanzar el target de 25 a 50 mg/dL.
En promedio, Alirocumab redujo 50% el LDL. En cuanto a los eventos mayores (MACE), estos fueron significativamente menores en el grupo Alirocumab que en el placebo (9,5 vs 11,1%). En particular, Alirocumab redujo el infarto de miocardio no fatal un 14% en relación al placebo. El accidente cerebrovascular isquémico disminuyó un 27% y la angina inestable 39%.
Alirocumab redujo un 15% la mortalidad por todas las causas (3,5 vs 4,1%), y no hubo diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular (2,5 vs 2,9%) ni en las muertes coronarias.
En cuanto al análisis preespecificado de subgrupos se vio que los pacientes que más se beneficiaron con el tratamiento fueron los que tenían al inicio un LDL igual o mayor a 100 mg/dL. Este subgrupo de pacientes tuvo una reducción del 24% en los MACE (3,5% menos, en términos absolutos) y del 29% en la mortalidad por todas las causas.
A modo de conclusión podemos afirmar que el Odyssey Outcomes es un estudio positivo y consistente con los ensayos anteriores con estatinas, que muestra el mayor beneficio en pacientes con niveles más altos de colesterol al inicio del estudio; Reforzando aún más la hipótesis de "cuanto más bajo, mejor" con respecto a los niveles de colesterol LDL.
En cuanto al ensayo, coincidimos en que transmitió una buena señal y una tendencia alentadora en términos de datos de mortalidad. Siendo el Oddysey Outcomes el primer estudio en demostrar reducción en la mortalidad con los inhibidores de la PCSK9.
Es evidente que ha surgido una nueva área para el tratamiento del colesterol. En este escenario, Alirocumab demostró un equilibrio entre eficacia y perfil de seguridad, y es la única molécula que ha evidenciado beneficios en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (SCA reciente).
Escrito y comentado por :
Dr. Mateo Anquiz
Prevención - Prevención Cardiovascular
03 Enero 2019
Referencias:
N Engl J Med. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome.