Linksherzunterstützungssysteme (LVAD) - Ein kleiner Überblick

Linksherzunterstützungssysteme im Überblick

LVAD Systeme sind Unterstützungspumpen, welche das Blut der linken Herzkammer in den Aortenbogen Pumpen. Heutige Herzunterstützungssysteme sind eine technische Meisterleistung. Die Geräte werden immer kleiner und Leistungsstärker, sodass Komplikationen und Risiken möglichst gering gehalten werden. Man findet sie unter verschiedenen Synonymen wie LVAD für Left Ventricular Assist Device, dieser Begriff stammt aus dem Amerikanischen Raum. „In Wirklichkeit handelt es sich bei den „Kunstherzen“ um Unterstützungssysteme, die in der Regel eine oder selten beide Herzkammern unterstützen.“ (Janisch/Weiß 2007: 1)
Grundsätzliche sprechen wir von verschiedenen Varianten um die Pumpleistung des Herzens zu unterstützen oder zu ersetzen. Es gibt Rechtsherzunterstützungssystem, welche zum Teil auch schon mit Linksherzunterstützungssystemen kombiniert werden können.
„Die pulsatilen Herzunterstützungspumpen wurden mittlerweile überwiegend durch Systeme mit kontinuierlichem Fluss ersetzt. Zurzeit gibt es Axial- und Zentrifugalpumpen, die als LVAD implantiert werden.“ (Meyer/Mohr/Strüber 2014: 187)
Ziel der Therapie ist es den Blutkreislauf aufrecht zu erhalten, dem Herzen die Chance zu geben sich zu erholen und/oder auf eine Herztransplantation vorzubereiten.

Indikationen für ein Linksherzunterstützungssystem

„Entscheidend für das Outcome nach einer LVAD-Implantation ist die präoperative Situation des Patienten. In den USA werden alle implantierten Systeme und deren Verlauf beim Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) registriert. (Kirklin et al. 2013: 141–156)

(Abb 1: Marx Muhl/Zacharowski/Zeuzem: 545)

Die Implantation eines LVAD muss gut überlegt sein und sollte im Team besprochen werden. Wichtig ist hierbei zu beachten, dass die Ziele der LVAD Therapie festgelegt werden und im Sinne des Patienten gehandelt wird. Häufig leiden die Patienten schon viele Jahre an ihren Krankheiten und sind deshalb Psychisch Belastet. Hauptindikationen für eine LVAD Implantation ist die Kardiomyopathie, hierbei sowohl die Ischämische als auch die Dilatative. Weitere Wichtige Indikationen sind eine Postkardiotomie, Transplantatversagen oder der akute Myokardinfarkt.
Es wurden vier Hauptgruppen gebildet um das Ziel der LVAD Implantation zu definieren.
Die erste Gruppe nennt sich „rescue support“, zu Deutsch also Notfall Unterstützung. Darunter versteht sich ein kurzfristiger Einsatz, von wenigen Stunden oder Tagen. Im akuten Myokardinfarkt oder bei herzchirurgischen Komplikationen kommt ein LVAD zum Einsatz, allerdings erst nachdem konservative Mittel wie IABP oder Katecholamintherapie ausgereizt sind.
Die zweite Gruppe nennt sich „bridge to heart transplantation“, Übersetzt bedeutet das, dass die Zeit zur Herztransplantation überbrückt wird. Patienten die auf ein Spenderherz warten, können mit Hilfe von einer Herzunterstützungspumpe überbrückt werden, um weitere Organschäden, am restlichen Organismus, durch das kranke Herz zu vermeiden.
Die dritte Gruppe nennt sich „bridge to myocardial recovery“, also die Überbrückung bis zur Erholung des Herzmuskels. Bei einigen Patienten kann sich die Herzfunktion nach einem akuten Myokardinfarkt oder selten auch mit einer dilatativen Kardiomyopathie wieder Erholen und Regenerieren.
Die letzte Gruppe nennt sich „alternate to transplant“, also die Alternative zur Transplantation. Diese Patienten kommen aufgrund ihrer Kontraindikationen nicht auf die Spenderliste und können auch mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht erwarten, dass sich ihre Herzfunktion erholt. In dieser Gruppe wird ein hohes Maß an Störungsfreiheit und Komfort an das Herzunterstützungssystem gelegt.
Kontraindikationen für ein LVAD sind ein biventrikuläres Herzversagen, die Wahl eines BVAD ist hier zu erwägen. „Als absolute Kontraindikationen gelten ein irreversibler Schaden des ZNS, fortgeschrittene Leberschädigung, irreversibles pulmonales Versagen, Sepsis, nicht beherrschbare Gerinnungsstörungen und maligne Tumoren.“(Regitz/Fleischer 2003: 113)

Implantationsverfahren eines Linksherzunterstützungssystems

Die klassische Methode ist die Sternotomie, das bedeutet das Eröffnen des Brustkorbes mit kompletter Sicht auf das Operationsgebiet. Nach dieser Eröffnung und Freilegung bis zum Herzen, wird ein Loch in die Herzspitze gestanzt um Zugang zur linken Herzkammer (Ventrikel) zu erhalten. In dieses eingestanzte Loch wird dann ein Ring eingenäht, um dann an diesem Ring die LVAD Pumpe zu befestigen. Von der LVAD Pumpe führt eine künstliche Gefäßprothese bis zum aufsteigenden Ast der Aorta (Aorta ascendens) und wird dort mit einer End zu Seit Gefäßnaht befestigt. Zum Schluss wird das Versorgungskabel (Drive-Line) für die LVAD Pumpe gelegt und zwar so, dass die Austrittsstelle sich an der rechten oder linken Bauchhälfte befindet. Dieses Verfahren wird unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine vollführt. Es ist darauf zu achten das sich im Herzen keine Thromben, welche das Pumpensystem beschädigen können, befinden. Außerdem muss darauf geachtet werden das LVAD System und den linken Ventrikel Luftleer zu halten, um Luftembolien zu vermeiden. Abbildung 2 zeigt die Position des LVAD und der Gefäßnaht an der Aorta ascendens.
Eine weitere Methode ist die minimalinvasive Implantationstechnik. Hierbei wird eine linksseitige Thorakotomie durchgeführt, sowie eine Anterolaterale Thorakotomie. Das bedeutet das nur kleine Schnitte von ca. 6-10 cm notwendig sind für die LVAD Implantation. Es werden Schnitte im Bereich des linken Brustkorbs zwischen den Rippen, sowie ein weiterer im oberen Bereich des Brustbeins durchgeführt. Vorteile sind ein kleineres Wundgebiet, mit daraus resultierender Reduzierung der Wundheilungsstörungen und weniger Postoperative Schmerzen für den Patienten. „Der Vorteil der lateralen Thorakotomie besteht im kompletten Verzicht auf eine Sternotomie, was bei einer BTT-Indikation hilfreich sein kann.“(Klotz 2015: 395) BTT bedeutet „bridge to transplantation“. Nachteile der Minimalinvasiven Technik sind eine verschlechterte Sicht auf das Operationsgebiet und die damit Verbundene Problematik der Thromben Entfernung, sowie eine erschwerte Anlegung der Kanülen für die Herz-Lungen-Maschine. In Abbildung 3 sind die Schnittführung der minimalinvasiven Technik, sowie die Platzierung des Versorgungskabels deutlich zu sehen.
(Abb.2 Krabatch et al 2011 :624)

(Abb.3 Klotz 2015: 396)

Postoperatives Management

In der frühen Postoperativen Phase ist es wichtig eine intensive Betreuung des Patienten zu gewährleisten und genaue Beobachtungen durchzuführen. In der Regel wird der Patient zusammen mit Herzchirurg, Kardiotechniker und Pflege vom Operationssaal bis zur Intensivstation begleitet und überwacht. Der Organismus des Patienten muss sich zunächst an das Herzunterstützungssystem gewöhnen und adaptieren. Vor allem die erhöhte Belastung des rechten Herzens kann unter Umständen zu Problemen führen.
„Über das Standardmonitoring hinaus sollte bereits intraoperativ ein Pulmonaliskatheter eingeschwemmt worden sein. Das Katecholamin- und Volumenmanagement sollte auf den gemessenen Widerständen basieren sowie unter Beachtung des Verlaufs des ZVD erfolgen.“ (Marx/Muhl/Zacharowski/Zeuzem 2012: 546) Zum Standardmonitoring gehört EKG, Plusoxymetrie sowie Arterielle Blutdruckmessung. Volumenmanagement ist außerdem sehr wichtig und sollte genauestens kontrolliert werden, deswegen sind Stundenurinmessung sowie 2-3 Stündliche Flüssigkeitsbilanzen Standard. Die Überwachung der Parameter, des Herzunterstützungssystems über den Gerätemonitor, sind außerdem wichtig.
Die ersten Stunden und Tage sind entscheidend im Umgang mit dem Herzunterstützungssystem. Hat man alles unter Kontrolle und der postoperative Verlauf verläuft weitgehend Problemlos, so kann man sehr schnell sehen wie sich der Patient erholt und der Körper von der verbesserten Kreislaufsituation profitiert.

Komplikationen und Risiken

Großes Problem bei einem links Herzunterstützungssystems ist die erhöhte Belastung des rechten Herzens. Deswegen ist es enorm wichtig die Volumengabe auf ein Mindestmaß zu reduzieren, um eine Belastung (Dilatation) des rechten Herzens zu vermeiden. Jedoch ist zu wenig Volumen schädlich für das Herzunterstützungssystem, weil die Gefahr besteht, dass sich der Ansaugstutzen an der Innenwand der linken Herzkammer (linker Ventrikel) ansaugen kann. Das führt dazu, dass kein Blut mehr in das Herzunterstützungssystem gelangt und das Blut was noch im System vorhanden ist, verwirbelt wird.
Somit lässt sich sagen, dass die Volumentherapie ein wesentlicher Bestandteil ist und eine schmale Gradwanderung zwischen der Belastung des rechten Herzen sowie des ausreichenden Volumenangebot für das Herzunterstützungssystem.
Eine weitere Komplikation ist das erhöhte Blutungsrisiko nach der Implantation. Dazu sind Kontrollen des Hämoglobins sowie die Überwachung des Drainagenflusses nötig. Außerdem kann es zu inneren Blutungen kommen durch die Antikoagulation Laborkontrollen mit Anpassung der Werte und richtige Wahl der Arzneimittel sind wichtige ärztliche Tätigkeiten.
Außerdem stellt die Driveline ein riesiges Infektionsrisiko dar, weshalb die richtige Pflege und Schulung des Patienten enorm wichtig ist.
Ein weiterer Punkt ist die Gefahr von Herzrhythmusstörungen und thrombembolischen Komplikationen, welche daraus resultieren das es sich um einen Fremdkörper handelt, der sich direkt am Herz befindet und kein körpereigenes Gewebe hat.
„Im Idealfall sollte die Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum erfolgen, um eine optimale Therapie zu ermöglichen. Jederzeit ist der Kontakt zum Hersteller des Systems über 24-h-Hotlines möglich.“ (Marx/Muhl/Zacharowski/Zeuzem 2012: 546)

Abschließend möchte ich einen ehemaligen Patienten zitieren: "Jeder Tag mit diesem Gerät, ist ein Geschenkter Tag und ich bin froh meine Enkel aufwachsen zu sehen."

Quellenangabe:

Abbildung 1
Gernot Marx, Elke Muhl , Kai Zacharowski , Stefan Zeuzem
Die Intensivmedizin
12., vollständig überarbeitete, aktualisierte und erweiterte Auflage
Springer Medizin
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1955, 1971, 1972, 1977, 1982, 1993, 1995, 2001, 2004, 2008, 2011, 2015

Abbildung 2
T. Krabatsch, M. Schweiger, A. Stepanenko, T. Drews , E. Potapov, M. Pasic Y. Wenig, M. Huebler, R. Hetzer
Fortschritte bei implantierbaren mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen
Herz 2011 · 36:622–629
DOI 10.1007/s00059-011-3509-5
Online publiziert: 14. September 2011
© Urban & Vogel 2011

Abbildung 3
S. Klotz
Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck, Deutschland
Zukunft der Left-Ventricular-Assist-Device-Therapie
Miniaturisierung des Zugangs und der Systeme
Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2015 · 29:393–401
DOI 10.1007/s00398-015-0033-6
Eingegangen: 31. Mai 2015
Überarbeitet: 5. August 2015
Angenommen: 6. August 2015
Online publiziert: 2. Oktober 2015
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Literatur:
ÖPTC-Pflegeseminar 2007
St. Wolfgang am Wolfgangsee
Pflege bei Patienten mit Assist-Device-Systemen
DGKP Herbert Janisch, DGKP Richard Weiß
Klinikum Graz, Univ. Klinik für Chirurgie
Herz-Transplant-Intensiv-Station

A.L. Meyer, F.-W. Mohr, M. Strüber
Herzchirurgie Herzzentrum Leipzig, Universität Leipzig
Update der kardialen Assistenzsysteme
Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2014 · 28:185–195
DOI 10.1007/s00398-014-1082-y
Online publiziert: 8. Juni 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Schlüsselwörter
Herzinsuffizienz · Pumpen, herzunterstützend · Patientenselektion · Klassifikation · Behandlungsoutcome

Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW et al (2013) Fifth INTERMACS
annual report: Risk factor analysis from more than 6,000 mechanical circu-
latory support patients. J Heart Lung Transplant 32(2):141–156

M. Regitz, B. Fleischer
Mechanische Kreislaufuntersttzung durch den Einsatz von Kunstherzen
intensiv 2003; 11: 112–118
K Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York
ISSN 0942-6035

S. Klotz
Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck,
Deutschland
Zukunft der Left-Ventricular-
Assist-Device-Therapie
Miniaturisierung des Zugangs und der
Systeme
Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2015 · 29:393–401
DOI 10.1007/s00398-015-0033-6
Eingegangen: 31. Mai 2015
Überarbeitet: 5. August 2015
Angenommen: 6. August 2015
Online publiziert: 2. Oktober 2015
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Gernot Marx, Elke Muhl , Kai Zacharowski, Stefan Zeuzem (Hrsg.)
Die Intensivmedizin
12., vollständig überarbeitete, aktualisierte und erweiterte Auflage
Springer Medizin
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1955, 1971, 1972, 1977, 1982, 1993, 1995, 2001, 2004, 2008, 2011, 2015

Abschlusswort:
Diese Arbeit ist im Zuge der Chappers Science-Delegation von @chappertron hier auf Steemit veröffentlicht.
Es handelt sich um einen Auszug meiner ersten kleinen Wissenschaftlichen Arbeit, kleine Fehler und Patzer müsst ihr mir daher verzeihen.
Vielen Dank für´s Lesen und Steem On euer Lauchmelder

Edit: Die Bilder sind aus Copyright Gründen entfernt. Wer sie sehen möchte muss im Abbildungsverzeichniss die entsprechenden Bücher/Artikel lesen.