ADHS und Schizophrenie / Psychose und Spektrum-Störungen

Über Facebook bin ich mit folgender Frage konfrontiert worden :

ich hab da mal eine Frage... wie ist es eigentlich wenn ADHS und Schizophrenie oder ADHS und PTBS und und und.. zusammen auftreten

Gute Frage. Da das Thema Posttraumatische Belastungsstörung noch schwieriger und komplexer ist, beschäftigen wir uns zunächst mit dem Zusammenhang zwischen ADHS und Schizophrenie bzw. dem Risiko für Psychosen.

Die Frage ist insofern relevant, da sich immer wieder Eltern (von Jugendlichen und Erwachsenen) an mich mit dieser Frage wenden. Und in der Psychiatrie offenbar nur vergleichsweise wenig Experten sich damit beschäftigen. Wenn überhaupt...

Die Frage ist ja einfach schon deshalb so relevant, weil die Behandlung dann so grundlegend anders sein könnte, ja sein müsste. Fast wöchentlich erhalte ich Postings, bei denen Leute mit immer höhereren Dosierungen von atypischen Neuroleptika wie Seroquel, Quetiapin bzw. Abilfiy (Aripiprazol) behandelt werden und statt besser immer schlechter werden. Die Meinung von Ärzten und Patienten weichen dann wieder voneinander ab, wobei man den Patienten dann gerne eine psychose-bedingte mangelnde Krankheitseinsicht vorwirft.

Einfache Antwort : Eigentlich kann es definitionsgemäss nicht zusammen auftreten, da in den Diagnosekriterien ICD bzw. auch DSM mehr oder weniger steht, dass das nicht sein darf. Anders ausgedrückt. Wenn eine schwerwiegendere Erkrankung wie eine Schizophrenie vorliegt, soll man nicht das "harmlosere" ADHS diagnostizieren. Zumindest ist es sinngemäss so zu verstehen.

Wie so häufig im Leben : Einfache Antworten sind selten richtig. Und lange Zeit war es so, dass sich die Forschung und auch die klinische Routinepraxis mit der einfachen Antwort einfach zufrieden gab. Eltern und auch Erwachsene mit einer Überlappung von ADHS und Psychose wurden mehr oder weniger damit abgefertigt. Aber es gab nur sehr wenig wirkliche Forschung zu diesem Thema. Obwohl es eigentlich extrem relevant und zielich komplex sein dürfte.

Spektrum-Störungen

Was die Sache ja schon nicht einfacher macht : Schizophrenie ist - wie auch ADHS - eigentlich ein sehr breites Spektrum von Diagnosen. Man spricht dann auch von Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis. "DIE" Schizophrenie gibt es also nicht.

Das ist natürlich eine erste Übereinstimmung mit dem Thema ADHS bzw. Autismus. Auch hier gehen wir (also ich zumindest) von einer Spektrum-Störung aus.

Ursprünglich hatte der Begriff Spektrum-Störung mehr oder weniger die Bedeutung : Es gibt eine ganze Reihe von gemeinsamen Symptomen, es liegt also ein Syndrom vor. Dafür scheint es eine noch näher zu erforschende gemeinsame biologische Grundlage zu geben. Die ist zwar erstmal noch wie eine Black box unklar, aber die Forschung wird es schon klären.

Meine Berührungspunkte zum Thema ADD psychosis

Als ich mich seit 1998 mit dem Thema ADHS im Zusammenhang von ADHS nit der Borderline-Persönlichkeitsstörung beschäftige, trat sehr früh der Begriff "Episodic dyscontrol syndrome" auf. Damit ist ein Spektrum von Kindern gemeint, die offenbar schon angeboren anders als andere Kinder sich entwickeln. Und bei denen eben auch wie bei einem Chamäleon die Symptome sich immer wieder verschieben bzw. nicht eindeutig einer klaren "Störung" bzw. psychiatrischen Schublade zuzuordnen wären. Typisch bei diesen Kids ist u.a., dass sie ungewöhnliche (idiosynkratische bzw. paradoxe) Medikamenteneffekte aufweisen. Mehr zu der Beschreibung in dem Artikel von mir und Piero Rossi im Link.

Auch eine Doktorarbeit von Eva Maria Franck hat sich dann in Bochum mit dem Thema Hyperaktivität und ADHS in einer explorativen Studie beschäftigt. (Wofür die elektronische Verfügbarkeit von Dissertationen doch gut ist). In Heidelberg kommt eine weitere Dissertation zu dem Ergebnis, dass ADHS dann neuropsychologisch gesehen den Verlauf der Psychose schlimmer macht.

Gut, es gibt also Kinder, die sind anders. Und die weisen ein erhöhtes Risiko auf, dann entweder ADHS und / oder eine Psychose zu entwickeln.

Wenn man sich mit dem Thema Entwicklungsbesonderheiten von Kindern beschäftigt, so stellt man fest, dass die Abweichung von der normalen Entwicklung ein erheblicher Risikomarker für das spätere Auftreten von Psychosen / Schizophrenie darstellt. Ich möchte damit keine Panik verbreiten. Die Veränderungen, die später zu Psychosen führen, sind ziemlich intensiv untersucht. Ich habe mich für meine Facharztprüfung damit beschäftigt. Und mir dabei immer mehr die Frage gestellt, wie man das dann von ADHS-Auffälligkeiten differenzieren kann. Wenn überhaupt.

Dann habe ich mir aber gesagt : So häufig erlebt man ja nicht, dass ein Kind bzw. Jugendlicher aus der ADHS-Selbsthilfe-Szene später wegen Schizophrenie behandelt wird. Drogen-induzierte Psychosen sind vergleichsweise häufig zu finden. Aber eine klassische paranoid-halluzinatorische Schizophrenie oder eine andere Form ? Expoten. Eher kommt es vor, dass Psychiater bei einer eher klassischen ADHS-Symptomatik dann rumdoktern und raten und dann schliesslich vielleiht von einer hebephrenen Schizophrenie ausgehen. Obwohl dafür nun wirklich eigentlich keine Kriterien vorliegen.

Irrfahrt einer Patientin im Psychiatrie-System

Für mich wahrscheinlich lebenslang in Erinnerung bleibt das Schicksal einer Patientin, die bei einem Chefarzt für Psychiatrie in psychoanalytischer Behandlung war. Die junge Frau war in der Schulzeit eine der besten Schülerinnen. Dann mit 11 oder 12 Jahren der Leistungsknick. Mit zunehmenden Anforderungen an Selbstorganisation und Emotionsregulation ging plötzlich nichts mehr. Und kam immer weniger gut mit. Das erste Mal habe ich sie wohl als PJ-Student in der Psychiatrie in meinem Heimatort getroffen. Später war ich ja selber dann als Assistenzarzt und sie lief mir wieder über den Weg. Und dann in der Psychosomatischen Klinik in Bad Bramstedt.

Ihre Eltern wandten sich dann an Psychiater. Dort wurde vermutet, dass eine sog. Prodromalphase einer Schizophrenie vorliegt. Schliesslich war das Kind ja früher eher auffällig unauffällig. Eher still und verträumt, so gar nicht hyperaktiv oder störend.

Dann wurde es wirklich verrückt : Mit dem 18. Lebensjahr begann sie als Privatpatientin bei einem Chefarzt für Psychiatrie eine Psychoanalyse und eine medikamentöse Behandlung mit atypischen Neuroleptika. Die Grundidee dieser Behandlung war der pure Wahnsinn :

Behandlungsziel war es, dass sie erkennt, dass sie eine Psychose entwickelt.

Aber die angebliche Prodromalphase = Vorphase vor dem Ausbrechen der Psychose dauerte und dauerte und dauerte. Was aber nicht klappte : Die Patientin konnte weder einen Schulabschlusss noch eine Lehre oder so machen. Merkmale einer Schizophrenie im Sinne von Erstrangsymptomen, formale oder inhaltliche Denkstörungen hatte sie nicht. Eigentlich nie, soweit ich weiss.

Dafür nahm sie über 15 kg unter den Neuroleptika zu. Und ihre kognitive Leistungsfähigkeit nahm im gleichen Ausmaß ab.

Zudem litt ihr Selbstwertgefühl. Schliesslich fühlte sie sich ja "ANDERS als die ANDEREN", war ANDERS als die ANDEREN und wurde völlig ANDERS als die ANDEREN behandelt.

Das Resultat der Behandlung war, dass sie eine bulimische Essstörung entwickele. Man könnte auch differentialdiagnostisch von einer Binge-Eating-Störung sprechen. Denn ihr Gewicht war auf Achterbahnfahrt.

Worüber sie immer wütender auf sich selber wurde. Weil sie sich ja nicht zusammenreissen konnte.

Das war wohl der Zeitpunkt, wo sie dann die Diagnose Borderline erhielt. Und wir uns das erste Mal auf der Schwerpunktstation für emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen in Bad Bramstedt wieder trafen. Weil sie jetzt starke Stimmungsschwankungen hatte, die die Kollegen auf eine emotionale Instabilität zurückführten. Schliesslich hatte sie ja auch eine Wut-Störung bzw. eine Impulskontrollstörung. Ich sprach von "affektiver Labilität" bzw. intermittierender Dysphorie, was aber damals einfach keiner Verstand. Wir sprachen also alle aneinander vorberi.

Ich sprach sie damals unerfolgreich auf ADHS an. Sie erkannte sich auch durchaus wieder. Wollte es mit dem behandelnden Psychiater besprechen. Der es sofort als absoluten Unfug abtat. Schliesslich wusste er ja, was er tat. Und das war eine Psychoanalyse, die halt nach 5 oder 6 Jahren noch in den Anfangsphase war. Die Diagnose Borderline hielt er auch für falsch - womit er ja recht hatte. Warum sie dann aber zur Psychotherapie bei uns gelandet war, war mir auch ein Rätsel.

1-2 Jahre später war sie dann nochmal im Bulimie-Schwerpunkt der Klinik. Immer noch ohne Symptome einer Schizophrenie. Dafür aber mit einer "schizophren" anmutenden Diagnose einer "larvierten Psychose".

Ich fürchte, das war einmal mehr der Beginn einer Dreh-Tür-Psychiatrie-Karriere.

Schizophrenie ist extrem selten - ADHS ist häufig

Bevor jetzt aufgeschreckte Eltern von Kindern und Jugendlichen aus dem ADHS & Autismus-Spektrum nach Symptomen einen Psychose bei ihren Kindern fahnden : Schizophrenie bei Kindern und Jugendlichen ist extrem extrem extrem selten. Selbst in Schwerpunkt-Abteilungen wie der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Uni Marburg sehen die dort 1 Kind im Jahr.

»Wir haben pro Jahr höchstens ein Kind unter 14 Jahren wegen einer Schizophrenie in Behandlung «, bestätigt Katja Becker, Direktorin der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie in Marburg. »Und wir sehen wahrscheinlich mehr Fälle als viele andere Kliniken.« (Quelle mit gutem Grundsatzartikel zum Thema Schizophrenie im Kindesalter)

Allerdings : Wenn man genauer schaut, dann hatten Schizophrenie-Patienten eben auch neuropsychologische Besonderheiten wie Konzentrationsprobleme bzw. Probleme im Bereich höherer Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen) in der Kindheit. Sie sind schon im Kindergarten- und Schulalter auffällig. Nicht alle. Und nicht alle gleich. Aus dem Blickwinkel von ADHS und Autismus sind die Symptome am ehesten mit denen von Mädchen und Jungen mit dem unaufmerksamen Subtyp bzw. sluggish cognitive tempo zu vergleichen. Sie bleiben in der Verarbeitung und dem Verständnis von Informationen irgendwie hinter ihren Klassenkameraden und leiden darunter. Meist mit Rückzugsverhalten und Abschottung.

Als ein besonderes Merkmal gilt dabei, dass bei der Schizophrenie ja (auch) eine Reizfilterstörung vorliegt. Besonders für die emotionale Verarbeitung von Umgebungsinformationen. Die Kinder sind also früh irritierbar und können die emotionalen Erfahrungen nicht richtig einordnen. Werden Sie dann noch zusätlich unter Druck gesetzt ("Du könntest doch, wenn Du nur wolltest") oder setzen sie sich selber unter Druck, dann entstehen eben wiederum Folgeprobleme. Wobei man ziemlich klar davon ausgeht, dass Psychose wenig mit Erziehung und Druck und viel mit einer genetischen Veranlagung zu tun hat. Oder mit anderen Faktoren wie frühe Entzündungen etc.... Aber da schweife ich schon wieder vom Thema ab.

ADHS als Risikofaktor für eine spätere Schizophrenie

Relativ häufig begnetete sich dem Namen Belak, der eine ADD psychosis beschrieb. Es gibt einige Studien, die eine erhöhte Häufigkeit (Prävalenz) von diagnostiertem ADHS / MCD etc bei späteren Schizophrenie-Patienten zeigen.

ADHS und Schizoprenie aus systemische Sicht : Emotionale Monsterwellen

Ehrlich gesagt : Bis heute kannte und kenne ich das Buch "ADHS und Schizophrenie" von der schweizer Therapeutin und auch Psychiaterin Ursula Davatz nicht. Spontan war auch mein Gedanke, dass man es nicht unbedingt kennen muss bzw. empfehlen sollte. Aber nun gut. Nur weil ich sie nicht kenne, heisst das ja nichts. Sie kennt mich ja wahrscheinlich auch nicht. Die Autorin geht von einem systemischen Ansatz aus. Das finde ich ja nicht verkehrt. Verkehrt finde ich, dass sie quasi behauptet :
<Weil die armen Kinder mit ADHS nicht pubertieren dürfen, entwickeln sie eine Schizophrenie.

Richtig finde ich, dass sie von einem Familienansatz ausgeht. Würde ich auch machen und schauen, wer in der Familie alles eine ADHS-Konstitution bzw emotionale Verarbeitungsstörung hat. Dann erst würde ich systemisch arbeiten. Wenn überhaupt.

Den Begriff emotionale Monsterwellen merke ich mir aber. Der gefällt mir wiederum. Auch wenn ADHSler keine emotionalen Monster sind. Auf der Webseiteder Autorin sind zahlreiche Vorträge von ihr zu finden. U.a auch zu ADHS und Psychose. Hier die PDF Version. . Ich müsste mich wirklich etwas genauer damit beschäftigen, bevor ich mir ein endgültiges Urteil erlaube. Zumindest wollte ich diese These aber mit in meine Antwort einfügen.

Gemeinsam ist uns die Überzeugung : ADHS ist für sich erstmal keine Erkrankung, sondern eine Disposition. Die aber kann dann im Zusammenwirken mit anderen Faktoren (wie Sozialisation / Erziehung) zum Auftreten von Folgeerkrankungen führen.

AD(H)S Kinder sind schwieriger, d.h. anspruchsvoller, in ihrer Erziehung als Kinder ohne AD(H)S, deshalb spielt das Umfeld eine so große Rolle in der Entwicklung von Folgekrankheiten.

Das ist richtig und falsch zugleich. Denn natürlich geht es hier nicht um Schuld. Es geht um den richtigen Umgang mit den Besonderheiten. Die Kinder sind nicht anspruchsvoller als andere Kinder. Jedes Kind hat den Anspruch und das Recht, anspruchsvoll sein zu dürfen.

Eltern von Kindern aus dem ADHS und Autismus-Spektrum machen ja nichts falsch. Sie kümmern sich weit anspruchsvoller als viele andere Eltern um ihre Kinder und stellen ihre eigenen Bedürfnisse häufig weit zurück.

Aktuelle Forschung zur Differenzierung von ADHS und Schizophrenie bei Erwachsenen

Ziemlich aktuell wurde im Oktober 2017 eine Studie publiziert, die von der (in Sache ADHS sehr aktiven) Universitätsklinik für Psychiatrie in Basel stammt.

Die Arbeitsgruppe macht den Versuch, über Selbstbeobachtungs-Fragebögen für ADHS (ASRS) bzw. für Schizophrenie Gemeinsamkeiten und Unterschiede heraus zu arbeiten.

Gut, dass sie es überhaupt versuchen.
Schlecht, dass sie daran glauben, dass es so geht. Aber über den Sinn und Unsinn von dieser Art von Auswertung müssen wir jetzt hier nicht streiten. Immerhin haben sie gemerkt, dass das nicht funktionierte.

Although the instruments used were all found reliable and valid in previous studies analyzing their psychometric properties (26–29), they are shown here not to be reliable enough to separate symptoms of ADHD from those of psychosis risk. The purpose of a screening instrument is to filter out patients with suspicious symptoms and to initiate timely and appropriate diagnostic procedures and interventions. Unfortunately, the present results fail to clarify which instruments are better able to identify patients with ADHD or psychosis risk symptoms.

U.a. aufgrund der starken Überschneidung der Symptome war eine vernünftige Bewertung nicht möglich. Aus meiner Sicht kommt hinzu, dass man ADHS nun eher regulationsdynamisch anschauen müsste bzw. eben mit den Screening-Merkmalen des ASRS nicht wirklich weiter kommt.

ADHS und Psychose bei Erwachsenen -

Noch zu Zeiten meiner Zeit in Bad Bevensen habe ich aus der MHH eine Ärztin überwiesen bekommen, die nun ADHS und eine Schizophrenie haben sollte. Sie wurde sowohl mit Methylphenidat wie auch mit Risperidon behandelt. Es ist die erste Patientin, bei der ich diese Konstellation mal offiziell von einer ADHS-Ambulanz bzw. einem absoluten Fachmann für ADHS schriftlich hatte.

Im Grunde genommen, kam sie gut mit der Therapie zurecht. War aber weiterhin als Ärztin überhaupt nicht arbeitsfähig. Und auch bei uns in der Klinik war sie letztlich "psychotisch", d.h. hatte eine Art Beeinflussungserleben und fühlte sich sehr "dünnhäutig" in Hinblick auf die Einschätzung von anderen Menschen. Sie erlebte sich quasi als zu empathisch und zu beeindruckbar durch die Anwesenheit von anderen Menschen. Besonders, wenn es denen schlecht ging.

Und sowohl in der Psychiatrie, aber eben auch in einer Klinik für ADHS und Essstörungen, gibt es jede Menge Menschen, denen es nicht gut geht.

Letztlich habe ich sie dann mit Johannes Drischel und dem Konzept Emoflex bekannt gemacht. Sie haben etliche traumatherapeutische Sitzungen gemacht. Stark vereinfacht kam heraus, dass es eigentlich eine sehr komplexe dissoziative Störung bei ihr war. Damit will ich nicht sagen, dass die Diagnosen ADHS und Schizophrenie falsch sind. Ich gehe ja eh davona aus, dass die Folgestörungen bei ADHS am ehesten als dissoziative Störungen zu verstehen sind. Und vielleicht ist die Schizophrenie ja auch....

Eigene Fehldiagnose ADHS statt Schizophrenie

3 oder 4 mal habe ich Eltern von schizophrenen Patienten mit ihrem Sohn oder Tochter bei mir in einer spontan organisierten Sprechstunde, die die Diagnose Schizophrenie nicht akzeptieren konnten und die sich selber mit dem Thema ADHS auseinander gesetzt haben. Hier ging es aber nicht so sehr um die Frage, ob nun ADHS in der Kindheit vorhanden war. Sondern die Unterscheidung einer Negativ-Symptomatik im Rahmen der Psychose von Symptomen eines unaufmerksamen Subtyps von ADS / ADHS.

Meistens wollten die betroffenen Patienten selber keine Neuroleptika nehmen, hatten überhaupt keine Tagesstruktur und lebten bei den Eltern.

Ehrlich gesagt : Das war / ist für mich zu schwierig gewesen. In den meisten Fällen (das waren aber auch sehr wenige) war ich dafür, dass man erstmal eine normale Behandlung der Psychose versucht. Einschliesslich einer RPK = Rehabilitation für Psychisch Kranke. Und dann erst in Sachen ADHS aktiv wird.

Dahinter steht die Empfehlung (die ich wohl von Frau Dr. Krause habe), dass man auf jeden Fall die für die Teilhabe im Leben schwerwiegendere Diagnose zuerst behandeln sollte. In diesem Fall für mich die Schizophrenie.

Da weder die Eltern noch der Patient das wollten, verlief die Konsultation dann im nichts.

Es bleibt ein weites Feld

So, was will uns der Autor (ich) jetzt damit sagen ?

Sowohl in der Theorie, noch stärker aber in der klinischen Praxis ist es ein weitgehend unklares Gebiet. Dies umso mehr, weil die Frage der Therapie dann doppelt schwierig ist.

Immerhin gelten ja Psychostimulanzien als verdächtig, eine Psychose auszulösen. Was sie natürlich nicht tun. Eher könnten sie aus meiner Sicht protektiv = schützend wirken, da sie die Reizfiltersituation im Gehirn verbessern und für mehr innere Ordnung in der Wahrnehmung sorgen könnten.

Ich hatte danne einige weitere Patienten mit der Überschneidung von ADHS und zurückliegenden psychotischen Episoden. Die also nicht mehr floride Symptome im Sinne von Positiv- oder Negativsymptomen bzw. formale oder inhaltliche Denkstörungen hatten.

Hier hatte ich keine Probleme eine Kombinationsbehandlung der Medikation zu machen. Obwohl es ja pharmakologisch ein wenig paradox erscheint, in Hinblick auf den Dopaminzustand sowohl Gas zu geben, wie auch auf die Bremse zu treten. Aber das wäre nochmal ein Thema für sich.

Mal schauen, ich überarbeite den Artikel vielleicht diese Woche noch weiter.

Mich würde interessiere, wer sich noch mit dem Thema beschäftigt. Ob es Arbeitsgruppen oder niedergelassene Ärzte gibt, die diese Überschneidung auch kennen.