posratum dan diagnosa

Asuhan Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Infeksi Tujuan: setelah dilakukan intervensi infeksi berkurang a. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
b. Kaji sisi pen, edema, drainase, bau
c. Berikan perawatan pen steril
d. Observasi luka dan kulit di sekitar luka
e. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
f. Berikan antibiotik sesuai indikasi 1. Dapat menimbulkan infeksi

1. Dapat mengetahui tingkat infeksi yang terjadi
2. Mencegah kontaminasi silang
3. Tanda perkiraan infeksi
4. Peningkatan leukosit menunjukkan kondisi infeksi, anemia dapat terjadi
5. Antibiotik ditujukan pada mikroorganisme
   2 Nyeri berhubungan dengan luka post op Tujuan: setelah dilakukan intervensi diharapkan nyeri dapat berkurang
   Kriteria hasil:
   a. Pasien mampu memperlihatkan pengendalian nyeri (mampu menunjukkan nyeri dapat dikendalikan)
   b. Pasien menunjukkan tingkat nyeri berkurang (skala nyeri berkurang; ekspresi wajah tenang) 1. Ajarkan pasien penggunaan teknik nonfarmakologis (tarik napas dalam)
6. Atur posisi yang nyaman untuk pasien
7. Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri
8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
9. Beritahu keluarga untuk melaporkan jika tindakan tidak berhasil 1. Tarik napas dalam dapat membuat pikiran tenang dan otot menjadi rileks sehingga nyeri dapat berkurang
10. Posisi yang nyaman dapat membuat pasien melupakan rasa nyerinya
11. Dapat menunjukan dengan tepat pencetus atau faktor pemberat atau mengidentifikasi terjadinya komplikasi.
12. Tim medis (dokter) dapat memberikan terapi yang tepat
13. Keluarga mengetahui kondisi-kondisi yang harus dilaporkan
    3 Ketidakefektifan perfusi jaringan Tujuan: setelah dilakukan intervensi kadar Hb dalam darah meningkat
    Kriteria hasil:
    a. Pasien menunjukkan perfusi adekuat (TTV stabil, membran mukosa tidak pucat, CTR baik) 1. Pantau TTV, CTR, warna membran mukosa
14. tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi
15. observasi pernapasan
16. kaji respon verbal dan kesadaran umum
17. catat keluhan rasa dingin
18. pantau hasil lab
19. lakukan transfusi darah sesuai indikasi 1. memberikan informasi tentang keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan intervensi
20. Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler
21. Dispnea menunjukkan peningkatkan kompensasi curah jantung
22. Dapat mengindikasi gangguan fungsi serebral
23. Vasokontriksi menurunkan sirkulasi perifer
24. Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan
25. Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen
    4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur lumbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam :
26. Badan tidak lemah,
27. klien dapat beraktivitas secara mandiri 1. Terapi aktivitas

1. Manajemen energy

1. Terapi latihan fisik (latihan kekuatan)

2. Panduan perawatan diri 1. Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, social, dan spiritual yang spesifik untuk meningkatkan rentang, frekuensi, atau durasi aktivitas individu

3. Mengatur penggunaan energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi

4. Memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot

5. Membantu individu untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.

5 Gangguan pemenuhan eliminasi: BAB Tujuan: setelah dilakukan intervensi diharapkan masalah hilang/berkurang
Kriteria hasil:
a. Pola eliminasi pasien menjadi normal
b. Pasien melaporkan tidak ada darah dalam feses 1. Auskultasi bising usus

1. Observasi adanya distensi abdomen jika bising usus tidak ada atau berkurang

2. Catat adanya keluhan mual muntah

3. Catat frekuensi, karakteristik dan jumlah feses

4. Anjurkan pasien makan makanan berserat dan pemasukan cairab lebih banyak termasuk sari buah

5. Informasikan kepada pasien terkait konstipasi dengan makanan dan rutinitas sehari-hari

6. Berikan obat sesuai indikasi 1. Hilangnya bising usus menandakan adanya paralitik ileus

7. Hilangnya peristaltik karena gangguan saraf dapat melumpuhkan usus membuat distensi ileus dan usus

8. Mengidentifikasi derajat gangguan dan kemungkinan bantuan yang diberikan

9. Perdarahan gastrointestinal dapat terjadi akibat respon dari trauma atau efek samping terapi (misalnya antikoagulan)

10. Meningkatkan konsistensi feses untuk melewati usus dengan mudah

11. Pasien dapat defekasi secara normal, meningkatkan kemandirian

12. Menstimulasi peristaltik dan pengeluaran feses secara rutin.
    6 resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrient Tujuan: setelah dilakukan intervensi diharapkan nutrisi terpenuhi
    Kriteria hasil:
    a. Pasien memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan adekuat
    b. Pasien memperlihatkan peningkatan BB
    c. Hasil laboratorium normal 1. Timbang berat badan tiap hari.

13. Dorong tirah baring dan atau pembatasan aktifitas.

14. Berikan kebersihan oral.

15. Catat masukan dan perubahan nutrisi

16. Berikan nutrisi parenteral total. Terapi IV sesuai indikasi.

    1. Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi.

17. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.

18. Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan.

19. Memberikan rasa kontrol pada pasien terhadap makanan yang dikonsumsi

20. Program ini mengistirahatkan saluran GI sementara memberikan nutrisi penting.

Catatan Perkembangan Harian Pasien

Dx 1: Infeksi berhubungan dengan luka post op
29 Desember 2015 30 Desember 2015
S: keluarga mengatakan ketika dilakukan ganti perban tadi pagi luka kering

O: K/U sedang

• Pasien post op day 3
• Terpasang drain
• Hasil lab : leukosit 13,3 103/mm3
• Pasien mendapat terapi cefazolin, gentamisin, amoxicilin, pct

A: Infeksi teratasi sebagian

P:
a. Kaji sisi pen, edema, drainase, bau
b. Berikan perawatan pen steril
c. Observasi luka dan kulit di sekitar luka
d. Berikan antibiotik sesuai indikasi

I:
a. Mengkaji area operasi (perban tidak basah)
b. Mengkaji tanda-tanda infeksi (tidak ada pus di luka, tidak ada kemerahan di area operasi, suhu 36,60C)
c. Menginformasikan tanda-tanda infeksi kepada keluarga

E: infeksi tidak berlanjut, intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi S: -

O: K/U sedang

• Pasien post op day 4
• Drain sudah dilepas
• Hasil lab terakhir : leukosit 13,3 103/mm3
• Pasien mendapat terapi cefazolin, gentamisin, amoxicillin

A: Infeksi teratasi sebagian

P:
a. Kaji sisi pen, edema, drainase, bau
b. Berikan perawatan pen steril
c. Observasi luka dan kulit di sekitar luka
d. Berikan antibiotik sesuai indikasi

I:
a. Mengkaji ulang area operasi (perban tidak basah)
b. Mengkaji tanda-tanda infeksi (tidak ada pus di luka, tidak ada kemerahan di area operasi, suhu 36,40C, TD: 120/80 mmHg)
c. Mengkaji ulang pengetahuan tanda-tanda infeksi kepada keluarga

E: infeksi tidak berlanjut, intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi
31 Desember 2015 01 januari 2016
S: pasien mengatakan tidak demam

O: K/U sedang

• Pasien post op day 5
• Drain sudah dilepas
• Hasil lab terakhir : leukosit 13,3 103/mm3
• Perban tidak basah
• Luka bersih
• Pasien mendapat terapi cefazolin, gentamisin, amoxicilin

A: Infeksi teratasi sebagian

P:
a. Berikan perawatan pen steril
b. Observasi luka dan kulit di sekitar luka
c. Berikan antibiotik sesuai indikasi
d. Lakukan pemeriksaan laboratorium

I:
a. Mengkaji ulang area operasi (perban tidak basah)
b. Melakukan ganti balutan
c. Mengkaji tanda-tanda infeksi (tidak ada pus di luka, tidak ada kemerahan di area operasi, luka kering, suhu 36,50C, TD: 120/70 mmHg)
d. Mengkaji ulang pengetahuan tanda-tanda infeksi kepada keluarga

E: infeksi tidak berlanjut, intervensi dilanjutkan S: -

O: K/U sedang

• Pasien post op day 6
• Hasil lab terakhir : leukosit 13,3 103/mm3
• Perban tidak basah
• Luka bersih
• Pasien masih mendapat terapi cefazolin, gentamisin, amoxicilin

A: Infeksi teratasi sebagian

P:
a. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
b. Kaji sisi pen, edema, drainase, bau
c. Berikan perawatan pen steril
d. Observasi luka dan kulit di sekitar luka
e. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
f. Berikan antibiotik sesuai indikasi

I:
a. Mengkaji ulang area operasi (perban tidak basah)
b. Mengkaji tanda-tanda infeksi (tidak ada pus di luka, tidak ada kemerahan di area operasi, luka kering, suhu 36,80C, TD: 120/70 mmHg)
c. Mengkaji ulang pengetahuan tanda-tanda infeksi kepada keluarga
d. Pertahankan lingkungan sekitar pasien bersih (ganti sprei jika kotor, personal higiene)

E: intervensi dipertahankan
02 Januari 2016 03 januari 2016
S: keluarga pasien mengatakan beberapa jam setelah dilakukan transfusi darah badan pasien panas

O: K/U lemah

• Pasien post op day 7
• Suhu 39,6oC
• Hasil lab terakhir : leukosit 13,3 103/mm3
• Perban tidak basah
• Luka bersih
• Pasien masih mendapat terapi cefazolin, gentamisin, amoxicilin, pct

A: Infeksi belum teratasi

P:
a. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
b. Kaji sisi pen, edema, drainase, bau
c. Berikan perawatan pen steril
d. Observasi luka dan kulit di sekitar luka
e. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
f. Berikan antibiotik sesuai indikasi

I:
a. Mengukur suhu pasien setiap 2 jam (sebelum diberikan pct 39,6oC setelah diberikan pct 37,3oC)
b. Memberikan drip pct sesuai indikasi (1 tabung kaca)
c. Menginformasikan kepada keluarga untuk memberikan kompres hangat
d. Mengganti pakaian pasien jika baju basah karena keringat
e. Mengobservasi area operasi (perban tidak basah)
f. Mengkaji tanda-tanda infeksi (tidak ada pus di luka, tidak ada kemerahan di area operasi, luka kering)

E: intervensi dimodifikasi S: keluarga pasien mengatakan badan pasien tidak panas lagi

O: K/U lemah

• Pasien post op day 8
• Suhu 37,6oC
• Hasil lab: leukosit 23 103/mm3
• Perban tidak basah
• Luka bersih
• Pasien masih mendapat terapi cefazolin, gentamisin, amoxicilin, pct

A: Infeksi belum teratasi

P:
a. Kaji suhu pasien
b. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
c. Kaji sisi pen, edema, drainase, bau
d. Berikan perawatan pen steril
e. Observasi luka dan kulit di sekitar luka
f. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
g. Berikan antibiotik sesuai indikasi
I:
a. Mengukur suhu pasien (37,6oC)
b. Memberikan drip pct sesuai indikasi (1 tabung kaca)
c. Menginformasikan kepada keluarga untuk memberikan kompres hangat jika badan pasien mulai terasa panas lagi
d. Mengobservasi area operasi (perban tidak basah)
e. Menginformasikan tanda-tanda infeksi (kemerahan pada luka operasi, keluar nanah, perban basah, demam)

E: intervensi dimodifikasi

Dx 2: Nyeri berhubungan dengan luka post op
29 Desember 2015 30 Desember 2015
S: pasien mengatakan nyeri di punggung namun sudah berkurang dari hari sebelumnya.

O: pasien POD 3; Terpasang drain; Pasien tirah baring; Skala nyeri 4; wajah meringis

A: nyeri belum teratasi

P:
a. Manajemen nyeri
b. Atur posisi pasien
c. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST)
d. Kolaborasi pemberian analgetik

I:
a. Mengajarakan teknik menarik napas dalam dan menganjurkan pasien untuk melakukannya ketika nyeri timbul
b. Mengatur posisi supine untuk meningkatkan kenyamanan pasien sehingga pasien dapat istirahat
c. Melakukan pengkajian nyeri (P: nyeri timbul karena luka operasi; Q: nyeri tumpul; R: nyeri di area operasi; S: skala nyeri 4; T: nyeri tuimbul jika pasien bergerak atau berpindah posisi)
d. Memberikan obat analgetik dan antibiotik sesuai indikasi

E: pasien mengatakan nyeri masih dirasakan sesekali, intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan nyeri di punggung berkurang

O: pasien POD 4; drain sudah di aff; Pasien tirah baring; Skala nyeri 2

A: nyeri teratasi sebagian

P:
a. Manajemen nyeri
b. Atur posisi pasien
c. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST)
d. Kolaborasi pemberian analgetik

I:
a. Mengajarakan teknik menarik napas dalam dan menganjurkan pasien untuk melakukannya ketika nyeri timbul
b. Mengatur posisi supine untuk meningkatkan kenyamanan pasien sehingga pasien dapat istirahat
c. Melakukan pengkajian nyeri (P: nyeri timbul karena luka operasi; Q: nyeri tumpul; R: nyeri di area operasi; S: skala nyeri 2; T: nyeri tuimbul jika pasien bergerak atau berpindah posisi)
d. Menganjurkan pasien untuk tidur
e. Menganjurkan pasien banyak minum air hangat
f. Memberikan obat analgetik dan antibiotik sesuai indikasi

E: pasien mengatakan nyeri masih dirasakan jika posisi diubah, intervensi dilanjutkan
31 Desember 2015 01 Januari 2015
S: pasien mengatakan nyeri jika mencoba untuk miring

O: pasien POD 5; Pasien tirah baring; Skala nyeri 2; heating belum dibuka

A: nyeri teratasi sebagian

P:
a. Ajarkan pasien penggunaan teknik nonfarmakologis (tarik napas dalam)
b. Atur posisi yang nyaman untuk pasien
c. Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
e. Beritahu keluarga untuk melaporkan jika tindakan tidak berhasil

I:
a. Meminta pasien untuk mengulang teknik menarik napas dalam
b. Mengatur posisi supine untuk meningkatkan kenyamanan pasien sehingga pasien dapat istirahat
c. Melakukan pengkajian nyeri (P: nyeri timbul karena luka operasi; Q: nyeri tumpul; R: nyeri di area operasi; S: skala nyeri 2; T: nyeri tuimbul jika pasien bergerak atau berpindah posisi)
d. Memberikan obat analgetik dan antibiotik sesuai indikasi
e. Menginformasikan kepada keluarga jika nyeri sewaktu-waktu bertambah berat segera laporkan kepada perawat

E: pasien mengatakan nyeri masih dirasakan sesekali, intervensi dipertahankan S: pasien mengatakan jika tidak melakukan gerakan yang banyak tidak merasakan nyeri lagi di punggung

O: pasien POD 6; Pasien tirah baring; Skala nyeri 0; heating belum dibuka

A: nyeri teratasi

P:
a. Ajarkan pasien penggunaan teknik nonfarmakologis (tarik napas dalam)
b. Atur posisi yang nyaman untuk pasien
c. Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
e. Beritahu keluarga untuk melaporkan jika tindakan tidak berhasil

I:
a. Meminta pasien untuk mengulang teknik menarik napas dalam jika nyeri terasa kembali
b. Mengatur posisi semi fowler untuk meningkatkan kenyamanan pasien sehingga pasien dapat istirahat
c. Memberikan obat analgetik dan antibiotik sesuai indikasi
d. Menganjurkan pasien untuk meminimalkan aktivitas
e. Menginformasikan kepada keluarga jika nyeri sewaktu-waktu bertambah berat segera laporkan kepada perawat

E: intervensi dihentikan

Dx 3: Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dalam darah
29 Desember 2015 30 Desember 2015
S: -

O: nilai lab (Hb: 7,3 g/dL, Ht: 22%, eritrosit 2,6 103/mm3) ; Terpasang drain; Hasil endoskopi: ulkus duodenum dengan perdarahan aktif; Konjungtiva anemis; Akral pucat

A: ketidakefektifan perfusi jaringan belum teratasi

P:
a. Pantau TTV, CTR, warna membran mukosa
b. observasi pernapasan
c. kaji respon verbal dan kesadaran umum
d. catat keluhan rasa dingin
e. lakukan transfusi darah sesuai indikasi

I:
a. melakukan pemeriksaan TTV (TD 110/70 mmHg; N 82x/i; RR 21x/i; T 36,6oC)
b. melakukan pemeriksaan CTR (<2 detik)
c. melanjutkan transfusi darah kolf ke 2

E: kesadaran pasien compos mentis, intervensi dilanjutkan S: keluarga pasien mengatakan semalam dilakukan transfusi namun karena tidak habis dalam 4 jam transfusi dihentikan

O: nilai lab terakhir (Hb: 7,3 g/dL, Ht: 22%, eritrosit 2,6 103/mm3) ;; Konjungtiva anemis; Akral pucat; membran mukosa kering

A: ketidakefektifan perfusi jaringan belum teratasi

P:
a. Pantau TTV, CTR, warna membran mukosa
b. observasi pernapasan
c. kaji respon verbal dan kesadaran umum
d. catat keluhan rasa dingin
e. lakukan transfusi darah sesuai indikasi

I:
a. melakukan pemeriksaan TTV (TD 120/80 mmHg; N 82x/i; RR 21x/i; T 36,4oC)
b. melakukan pemeriksaan CTR (<2 detik)
c. melanjutkan transfusi kolf ke 3
d. mengubah posisi pasien

E: pasien mengatakan tidak merasa pusing, intervensi dilanjutkan
31 Desember 2015 01 Januari 2015
S: -

O: pemeriksaan lab terakhir setelah transfusi 3 kolf belum dilakukan ; ekstremitas atas hangat; akral kaki kanan pucat; konjungtiva anemis

A: ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian

P:
a. Pantau TTV, CTR, warna membran mukosa
b. observasi pernapasan
c. kaji respon verbal dan kesadaran umum
d. catat keluhan rasa dingin
e. pantau hasil lab

I:
a. melakukan pemeriksaan TTV (TD 120/70 mmHg; N 84x/i; RR 21x/i; T 36,5oC)
b. melakukan pemeriksaan CTR (<2 detik)
c. melakukan perubahan posisi lateral

E: intervensi dilanjutkan, pantau hasil lab S: keluarga pasien mengatakan instruksi dokter untuk memberikan transfusi lanjutan

O: ekstremitas atas hangat; akral kaki kanan pucat; konjungtiva anemis, TD: 120/80 mmHg

A: ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian

P:
a. Pantau TTV, CTR, warna membran mukosa
b. observasi pernapasan
c. kaji respon verbal dan kesadaran umum
d. catat keluhan rasa dingin
e. pantau hasil lab

I:
a. melakukan pemeriksaan TTV (TD 120/80 mmHg; N 80x/i; RR 20x/i; T 36,8oC)
b. melakukan pemeriksaan CTR (<2 detik)
c. meninggikan posisi kaki
d. memberikan posisi semi fowler

E: intervensi dilanjutkan, pantau hasil lab
02 januari 2016 03 januari 2016
S: keluarga pasien mengatakan pasien telah menerima 2 kantong darah. Pasien mengatakan merasa pusing

O: konjungtiva anemis; wajah pucat; mukosa kering, Hb terakhir 8,0 g/dL

A: ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian

P:
a. Pantau TTV, CTR, warna membran mukosa
b. observasi pernapasan
c. kaji respon verbal dan kesadaran umum
d. catat keluhan rasa dingin
e. pantau hasil lab

I:
a. melakukan pemeriksaan TTV (TD 110/70 mmHg; N 80x/i; RR 20x/i; T 39,6oC)
b. melakukan pemeriksaan CTR (<2 detik)
c. melakukan perubahan posisi semi fowler
d. mengubah posisi kaki

E: intervensi dilanjutkan, pantau hasil lab S: -

O: konjungtiva anemis; wajah pucat; mukosa kering, Hb 8,2 g/dL

A: ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian

P:
a. Pantau TTV, CTR, warna membran mukosa
b. observasi pernapasan
c. kaji respon verbal dan kesadaran umum
d. catat keluhan rasa dingin
e. pantau hasil lab

I:
a. melakukan pemeriksaan TTV (TD 120/60 mmHg; N 78x/i; RR 20x/i)
b. melakukan pemeriksaan CTR (<2 detik)
c. melakukan perubahan posisi semi fowler
d. mengubah posisi kaki
e. menginformasikan bahwa kemungkinan hb tidak naik setelah transfusi akibat perdarahan yang terjadi di usus
f. menganjurkan pasien untuk mematuhi jadwal makan, makan makanan lunak, makan sedikit namun sering, hindari makanan yang pedas, asam.
g. Menganjurkan pasien jika terbangun pada tengah malam untuk mengkonsumsi sedikit makanan seperti roti

E: intervensi dilanjutkan

Dx 4: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur lumbal
01 januari 2016 02 Januari 2016
S: pasien mengatakan sudah belajar untuk duduk dan miring kanan kiri

O: Pasien tirah baring

• Tingkat ketergantungan 4

• Kekuatan otot 5555 5555
  2222 5555

A: hambatan mobilitas belum teratasi

P:
a. kaji tingkat perkembangan pasien dan kondisi saat ini
b. catat status kesehatan pasien saat ini
c. kaji status nutrisi dan tingkat energi yang dibutuhkan
d. kaji riwayat jatuh akibat kondisi saat ini

I:
a. mengkaji pasien (pasien saat ini beusia 58 tahun dengan tahap perkembangan dewasa akhir)
b. mencatat status kesehatan pasien (pasien dengan diagnosa medis fraktur lumbal, memiliki riwayat ulkus gaster dan duodenum)
c. mengkaji status nutrisi (pasien mendapatkan terapi diet lunak)
d. mengkaji riwayat jatuh (pasien beresiko jatuh)