Ya empecé a realizar mis rotaciones hospitalarias por el servicio de cirugía lo cual me tiene super emocionado y motivado a seguir esforzándome en estudiar y aprender mas cada día, por eso hoy les vengo compartir un tema sobre otra patología muy frecuente en la consulta quirúrgica, ya les hable en mi post anterior sobre la apendicitis aguda, hoy le toca el turno a la litiasis biliar.
I have already started my hospital rotations in the surgical service which has me super excited and motivated to continue striving to study and learn more every day, so today I come to share a topic on another very common pathology in the surgical consultation, I already spoke in my previous post about acute appendicitis, today it is the turn of biliary lithiasis.
¿Qué es la Litiasis Biliar?
Se denomina litiasis biliar o mas propiamente enfermedad litiásica biliar a la presencia de cálculos en el interior de la vesícula y/o en el árbol biliar, para comprender los mecanismos de formación de los cálculos en vesícula y vías biliares es importante recordar la composición de la bilis.El hígado segrega diariamente entre 500 y 1500 ml de bilis la que es producida por los hepatocitos esta compuesta fundamentalmente por agua en un 97%, la parte sólida la forma los ácidos biliares, fosfolípidos y colesterol. La bilis sirve como medio de excreción de otros compuestos como la bilirrubina, algunas drogas y sus metabolitos además de calcio y otras sales, el colesterol es insoluble en agua sin embargo en la bilis se mantiene en suspensión al formar unas micelas con los ácidos biliares y la lecitina.
La permanencia del colesterol suspendido depende de un balance adecuado de la concentración de este y los ácidos biliares y la lecitina, si estos 2 últimos compuestos disminuyen o aumentan de proporción el colesterol se precipitara y será el inicio de la formación de cálculos de esta sustancia, existen otros factores que pueden facilitar estos mecanismos como son:
- Edad avanzada
- Sexo femenino
- Obesidad
- Algunos grupos étnicos
- Éxtasis en la vesícula biliar
- Alteración de moco biliar
- Y las Infecciones.
What is Biliary Lithiasis?
Biliary lithiasis or more properly called biliary lithiasis disease is the presence of stones inside the gallbladder and / or biliary tree, to understand the mechanisms of stone formation in the gallbladder and biliary tract is important to remember the composition of bile.The liver secretes daily between 500 and 1500 ml. of bile which is produced by the hepatocytes and is composed mainly of 97% water, the solid part is formed by bile acids, phospholipids and cholesterol. Bile serves as a means of excretion of other compounds such as bilirubin, some drugs and their metabolites as well as calcium and other salts. Cholesterol is insoluble in water, however, in bile it remains suspended by forming micelles with bile acids and lecithin.
The permanence of suspended cholesterol depends on an adequate balance of its concentration and bile acids concentration of this and the bile acids and lecithin, if these last 2 compounds decrease or increase in proportion the cholesterol will precipitate and will be the beginning of the formation of calculi of this substance, there are other factors that can facilitate these mechanisms such as:
- Advanced age
- Feminine sex
- Obesity
- Some ethnic groups
- Stasis in the gallbladder
- Alteration of biliary mucus
- And Infections.
Manifestaciones Clínicas
La litiasis biliar puede evolucionar sin ningún síntoma y ser catalogada como silenciosa o asintomática la proporción de enfermos de esta forma es de un 20 a un 30%, cabe señalar que esta forma clínica puede convertirse en sintomática en cualquier momento.Forma Sintomática
Tiene características clínicas que permiten suponer su diagnostico, el principal síntoma de esta entidad es el dolor el cual se presenta en 2 variantes:
1. Intensidad ligera a moderada, localizado en el epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia hacia la espalda en la región escapular y hombro derecho, este dolor no es constante, se puede aliviar espontáneamente o necesitar algunos medicamentos, casi siempre aparece después de la ingestión de comidas copiosas y ricas en grasas.
2. La otra forma del dolor es muy intensa denominada también cólico biliar, vesicular o hepático que tiene las mismas localizaciones e irradiación, no es frecuente casi siempre aparece después de 2 o 3 horas de la ingestión de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados.
Fisiopatologicamente se deben a un espasmo de algún segmento de la vía biliar, contracción enérgica de la vesícula biliar, aumento brusco de la presión dentro de las vías biliares o distensión de la capsula hepática de Glisson. Estos dolores se pueden acompañar de vómitos sobre todo en forma intensa.
Dispepsia Vesicular
Se describe también una serie de síntomas dados que se denomina dispepsia vesicular tales como:
- Eructos
- Distensión abdominal
- Ardores
- Flatulencia
- Intolerancia a alimentos ricos en grasas
- Pirosis, aerofagia, entre otros.
Clinical Manifestations
Biliary lithiasis can evolve without any symptoms and be classified as silent or asymptomatic, the proportion of patients with this form is 20 to 30%, it should be noted that this clinical form can become symptomatic at any time.Symptomatic form
It has clinical characteristics that allow to suppose its diagnosis, the main symptom of this entity is the pain which is presented in 2 variants:
1. Light to moderate intensity, located in the epigastrium or right hypochondrium, which radiates towards the back in the scapular region and right shoulder, this pain is not constant, it can be relieved spontaneously or need some medication, almost always appears after the ingestion of copious meals and rich in fats.
2. The other form of pain is very intense also called biliary, vesicular or hepatic colic that has the same localizations and irradiation, it is not frequent, it almost always appears after 2 or 3 hours of the ingestion of meals rich in fats or not tolerated foods.
Pathophysiologically they are due to a spasm of some segment of the biliary tract, energetic contraction of the gallbladder, sudden increase of the pressure inside the biliary tract or distension of the hepatic capsule of Glisson. These pains may be accompanied by vomiting, especially in an intense form.
Vesicular Dyspepsia
It also describes a series of given symptoms called vesicular dyspepsia, such as:
- Belching
- Abdominal distention
- Burning
- Flatulence
- Intolerance to foods rich in fats
- Pyrosis, aerophagia, among others.
Diagnostico
Dentro de los exámenes complementarios se emplean las técnicas de imaginología entre ellas, el ultrasonido ha venido desplazando a la colesistografía oral como primer examen a indicar en un paciente que se sospecha tenga litiasis biliar, tiene una sensibilidad muy alta de alrededor de un 95% y además no es invasiva. La Tomografia Axial Computarizada y la Resonancia Magnetica Nuclear son investigaciones que raramente se indican a estos pacientes y solo se emplearían en casos de que las técnicas mas frecuentemente indicadas ofrezcan resultados dudosos.Dentro de la radiología hay numerosas técnicas que emplean en el diagnostico de esta enfermedad o sus complicaciones:
La radiografía simple de abdomen sobre todo en el hipocondrio derecho permite
visualizar los cálculos radiopacos pero como en el alto porcentaje son radiotransparentes este examen es de poca utilidad.
La colesistografía oral este examen es bastante sensible sin embargo tiene varios inconvenientes en caso que la vesícula con el cístico obstruido no se visualiza la misma, a un numero relativo de pacientes que tienen alergia al yodo entonces no se puede utilizar la investigación, algunos cálculos pequeños tampoco se ven en dicha investigación. la colesistografía en la que se observan imágenes radiotransparentes en su interior que constituyen cálculos de colesterina.
La colangiografía intravenosa es otro método radiológico de gran utilidad para el diagnostico de estas afecciones, se utilizan sales hidrosolubles del acido yopanoico.
En los pacientes ictéridos se emplean 2 investigaciones que nos pueden dar el diagnostico etiológico y la localización de la posible obstrucción nos referimos a la Colangiografía percutánea trans-hepática y a la Colangiografía laparoscopia que tiene las mismas indicaciones que la percutánea pero que se hace por control visual a través de un laparoscopio por lo que permite evitar algunos riesgos.
La otra investigación es la Colangiopancreatografía retrograda endoscópica que a sido posible desde que se introdujeron los endoscopios flexibles además esta técnica tiene una ventaja que permite ejecutar procedimientos terapéuticos como son la esfinterotomía, extracción de cálculos, implantación de prótesis y extirpación de pólipos.
También se han introducido otros métodos más específicos como la Gammagrafía de las vías biliares.
En los pacientes con litiasis biliar no complicada no existen investigaciones especificas no obstante es recomendable el realizarles un perfil hepático que sirva de base este comprendería estudios de la función hepática y el tiempo de protrombina además se le harían los exámenes de laboratorio que se hacen en cualquier preoperatorio corriente por ultimo en casos que fuera necesario el hacer un estudio de la bilis se puede utilizar el drenaje duodenal que al extraer los distintos tipos de bilis nos permitiría estudiar la misma sus caracteres específicos y la presencia o no de parásitos.
Diagnosis
Within the complementary examinations, imaging techniques are used, among them, ultrasound has been displacing oral cholesistography as the first examination to be indicated in a patient suspected of having biliary lithiasis, it has a very high sensitivity of about 95% and it is also non-invasive. Computed Axial Tomography and Nuclear Magnetic Resonance are investigations that are rarely indicated for these patients and would only be used in cases where the most frequently indicated techniques offer doubtful results.Within radiology there are numerous techniques that are used in the diagnosis of this disease or its complications
- Simple abdominal radiography, especially in the right hypochondrium, allows visualization of radiopaque calculi, but since a high percentage of them are radiolucent, this test is of little use.
- Oral cholesystography this test is quite sensitive however it has several drawbacks in case the gallbladder with cystic obstruction is not visualized, a relative number of patients who have allergy to iodine then the investigation cannot be used, some small stones are also not seen in this investigation. cholesystography in which radiolucent images are observed in its interior that constitute cholesterin stones.
- Intravenous cholangiography is another radiological method of great utility for the diagnosis of these conditions, water-soluble salts of yopanoic acid are used.
In icteric patients, two investigations are used that can give us the etiological diagnosis and the location of the possible obstruction: transhepatic percutaneous cholangiography and laparoscopic cholangiography, which has the same indications as percutaneous cholangiography but is performed by visual control through a laparoscope, thus avoiding some risks.
The other research is endoscopic retrograde cholangiopancreatography, which has been possible since the introduction of flexible endoscopes. In addition, this technique has the advantage of allowing therapeutic procedures such as sphincterotomy, stone extraction, prosthesis implantation and polyp removal.
Other more specific methods such as biliary tract scintigraphy have also been introduced.
In patients with uncomplicated biliary lithiasis there are no specific investigations, however it is advisable to perform a hepatic profile as a basis, which would include studies of liver function and prothrombin time, in addition to the laboratory tests that are done in any current preoperative. Finally, in cases where it is necessary to perform a study of the bile, duodenal drainage can be used to extract the different types of bile, which would allow us to study its specific characteristics and the presence or absence of parasites.
Tratamiento
Es fundamentalmente quirúrgico sin embargo existen un grupo de pacientes a los cuales no se les puede practicar este tratamiento entonces se le aplicaría el medico, el cual se divide en higiénico-dietético y medicamentoso.El higiénico-dietético consiste en:
Dieta fundamental en estos pacientes que hagan una dieta pobre en grasas o de
alimentos que contribuyan a estimular la contracción vesicular y rica en residuos.Comer lentamente y masticar bien.
Realizar su comida en horas regulares si pudiera hacer la comida principal al mediodía.
Hacer ejercicios ligeros y deportes no violentos para evitar el sedentarismo y la obesidad.
Tradicionalmente a los pacientes que son portadores de litiasis biliar que rehúsan la cirugía que por algún motivo la tienen contraindicada se la a administrado una serie de medicamentos que si bien no son curativos contribuyen a aliviarle los síntomas dispépticos y dolorosos.
- Sales biliares en aquellos que tuvieran trastorno digestivos postpandriales tardíos
- Vitaminas la liposolubles ya que pueden haber déficit dada la restricción de alimentos grasos
- Preparados con antiespasmódicos en aquellos que tuvieran un colon irritable
- Laxantes ligeros si son constipados. Estando contraindicados el sorbitol por su acción colagoga
- Si hubiera síntomas de déficit de fermentos pancreáticos se puede añadir pancreatina
treatment
It is fundamentally surgical, however there is a group of patients to whom this treatment cannot be performed, so the medical treatment would be applied, which is divided into hygienic-dietary and medicinal.The hygienic-dietary consists of:
- Fundamental diet in these patients who make a diet low in fat or foods that contribute to stimulate foods that contribute to stimulate vesicular contraction and rich in residues.
- Eat slowly and chew well
- To eat their meals at regular hours if they can have their main meal at noon.
- Do light exercise and non-violent sports to avoid sedentary lifestyle and obesity.
Traditionally, patients who are carriers of biliary lithiasis who refuse surgery and for some reason have it contraindicated have been administered a series of medications that, although they are not curative, contribute to alleviate the dyspeptic and painful symptoms.
- Bile salts in those with late post-pandrial digestive disorders.
- Liposoluble vitamins since there may be deficiency due to fatty food restriction.
- Preparations with antispasmodics in those who have an irritable colon.
- Light laxatives if they are constipated. Sorbitol is contraindicated because of its cholagogue action.
- If there are symptoms of pancreatic ferment deficiency, pancreatin can be added.