En la lejana época en la que aún era estudiante de Medicina (el año pasado) un cirujano de excelentes habilidades y cuestionable base moral me dio un consejo al comentarle sobre mi gusto por la Cirugía General como especialidad: “no jodas con el páncreas”. Tras horas de lectura aprendí la razón; incluso traumatismos menores pueden inducir la liberación de enzimas pancreáticas y generar una pancreatitis que ponga en peligro la vida del paciente, por lo que este órgano es, junto a la amenorrea de la interna de pregrado a quien invitaron a una guardia médica, el mayor temor de un cirujano.


Pero tú, (presumiblemente) joven lector, hoy aprenderás lo suficiente como para no temer a un pequeño órgano con forma de oruga deforme. Permíteme sacarle doble provecho a esas horas de estudio, y enseñarte sobre la pacreatitis aguda.

La Guía Completa para la Pancreatitis Aguda

Comenzando, como siempre cuando se habla de algo quirúrgico, con la anatomía; el páncreas es un órgano retroperitoneal situado en una posición oblicua hacia arriba, desde el asa en C del duodeno hasta el hilio esplénico, con una apariencia que algunas literaturas describen como una pluma pero yo prefiero verlo como una lombriz parasitaria saliendo del intestino y en medio de su trayecto ascendente hacia el diafragma. Está compuesto por tejido glandular suave y de coloración amarillenta, tiene una longitud promedio de 15 a 20cm, un peso de 75 a 100 gramos, y está dividido en 4 regiones: cabeza, cuello, cuerpo y cola. Su ubicación profunda en el abdomen explica la naturaleza difusa y tan difícil de precisar del dolor pancreático y su irradiación a la espalda que se puede confundir con un cólico nefrítico o una lumbalgia. El páncreas cumple una doble función endocrina y exocrina, y es la fuente de la mayoría de las enzimas digestivas que, sorpresa, se encargan de la digestión.


En general, el páncreas tiene dos conductos pancreáticos a través de los cuales ejerce su función secretora: casi todo el páncreas drena a través del conducto de Wirsung o conducto pancreático principal, fusionándose con el conducto biliar y creando un conducto común de longitud variable. Por lo general, existe otro conducto menor llamado conducto de Santorini o accesorio, que drena directo al duodeno, sin embargo, en un 30% de los individuos este conducto es ciego y no desemboca en el duodeno, y en un 10% de las personas los conductos de Wirsung y Santorini no se fusionan, teniendo el inútil poder mutante de drenar la mayor parte de sus secreciones a través del conducto de Santorini mientras que la porción inferior de la cabeza del páncreas drena por el de Wirsung. Esta variante se conoce como Páncreas Dividido y es un factor de riesgo para el desarrollo de una pancreatitis debido a que la papila menor, en donde desemboca el conducto accesorio, no está preparada para manejar un nivel de flujo alto.





El páncreas cumple funciones tanto endocrinas como exocrinas, funcionando a través de un sistema de retroalimentación con los otros sistemas del cuerpo para secretar enzimas digestivas y hormonas. El páncreas exocrino secreta diariamente alrededor de 500 a 800ml de jugo pancreático incoloro, inodoro y alcalino, además, las células acinares liberan amilasa, proteasas y lipasas, las enzimas que se encargar de digerir los 3 tipos de alimentos: carbohidratos, proteínas y ~comida rápida~ grasas. Su parte endocrina está conformada por los islotes de Langerhans, de los cuales hay más de un millón en un adulto normal. Estos islotes tienen cinco tipos de células principales, las Alfa, que secretan glucagón; Beta, que secretan insulina; Delta, que producen somatostatina; Épsilon, que liberan grenina; y PP, que sintetizan polipéptidos pancreáticos.


Ahora que sabemos suficiente sobre el órgano afectado, podemos hablar de la patología que lo afecta: la pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas, siendo una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo, y que de no ser tratada a tiempo puede llevar a complicaciones graves como sepsis o estado de shock. Tiene una incidencia anual de 13 a 45 casos por cada 100.000 habitantes, reportándose 300.000 casos y 4000 muertes anuales solamente en los Estados Unidos. Se desencadena por un proceso de autodigestión debido a la activación inadecuada de las enzimas pancreáticas, demostrándole a la evolución que quizás no es tan buena idea que un órgano sea capaz de ser digerido por las mismas enzimas que secreta, y causando daño e inflamación en el tejido pancreático.


La causa más frecuente en un 80-90% de los casos es debido a cálculos biliares que obstruyen la luz del conducto pancreático o de la ampolla de Váter, el mecanismo exacto aún se discute pero se cree que esto causa un flujo retrógrado de bilis o jugo duodenal al páncreas. La segunda causa más frecuente es al alcoholismo, de nuevo, el mecanismo no está del todo claro, pero las investigaciones sugieren que está relacionado con el hecho de que el alcohol provoca espasmos en el esfínter de Oddi con subsecuente flujo retrógrado hacia el páncreas, otros estudios demuestran que su consumo puede causar una activación inapropiada de la tripsina (vamos, todos nos confundimos estando borrachos), y también disminuye el flujo sanguíneo hacia el páncreas de manera transitoria, pudiendo causar lesiones isquémicas. Otras causas son lesiones post operatorias o durante una CPRE (procedimiento para sacar cálculos de las vías biliares), tumores, traumatismos, infecciones o uso inapropiado de fármacos.

Mejor en el páncreas que en la uretra, sin embargo.

Pasando al cuadro clínico tenemos que la pancreatitis puede presentarse en cualquier edad, sin embargo es raro en niños y adultos jóvenes (los que se mantienen sobrios, al menos), debido a que por su etiología suele darse en pacientes de mediana edad o ancianos. La clínica puede variar notablemente, algunos presentan una forma leve de la enfermedad que remite sola, mientras que otros sufren una forma más grave que puede ser fatal.


El dolor es de inicio rápido, intenso y constante, por lo general en epigastrio o en hemicinturón izquierdo con irradiación a espalda. El paciente suele estar sentado inclinado hacia adelante debido al dolor, fácilmente confundible con una persona que acaba de comer en Wendy’s, pero sin diarrea. Los ruidos intestinales suelen estar ausentes o disminuidos, y los vómitos son frecuentes, tempranos y abundantes. Alrededor del 30% de los pacientes tienen ictericia, suele haber fiebre de hasta 39,5ºC, el paciente puede estar en estado choque, taquicárdico, taquipneico, hipotenso, con sensibilidad generalizada en el abdomen y signos de defensa muscular. Puede haber esteatorrea, o heces aceitosas con alto contenido lipídico, y en casos graves derrame pleural o incluso ascitis debido a la transferencia de líquido transdiafragmático exudativo o la creación de una fístula pancreáticopleural.


Algunos de los signos clínicos que pueden verse en la pancreatitis son el signo de Waring Griffiths, que se describe como palidez terrosa y a la vez cianótica de las mejillas, frialdad en la nariz, y ojos semihundidos. El signo de Grey-Turner, que se caracteriza por la aparición de hematomas en ambos flancos, y el de Cullen, un hematoma periumbilical, que se deben a la extravasación de jugo pancreático sanguinolento en pancreatitis necrosante.


El diagnóstico clínico de pancreatitis es uno de exclusión. Algunos padecimientos que se pueden confundir con esta patología serían una úlcera péptica perforada, obstrucción gangrenosa del intestino delgado y colecistitis aguda. Durante la anamnesis hay que indagar sobre cuándo inició el dolor, generalmente llega después de una comida abundante, otro dato es que el vómito no alivia el dolor. A la exploración física, el paciente suele tener taquicardia, taquipnea, hipotensión e hipertermia, aunque en casos leves por lo general sólo hay fiebre leve, los ruidos intestinales van a estar ausentes o disminuidos, y es posible que el abdomen esté distendido y con líquido ascítico. Además como ya dije, puede existir la presencia del signo de Grey-Turner o Cullen. También existe una variedad de estudios paraclínicos e imagenológicos que nos pueden ayudar.

Ejemplo del signo de Cullen.

Algunos exámenes paraclínicos de utilidad son una hematología completa donde suele haber leucocitosis y anemia en casos graves, electrolitos séricos, ya que el calcio puede estar disminuido por la saponificación de las grasas, un perfil lipídico, perfil hepático, perfil renal, y sobre todo enzimas pancreáticas, de estas la más útil para el diagnóstico es la amilasa, que suele estar muy elevada en concentraciones hasta 5 veces la cantidad normal. La amilasa sérica se eleva en la fase aguda pero su concentración baja en 2 o 3 días, pero la amilasa en orina se eleva por un período más prolongado y puede ser útil en casos con mayor tiempo de evolución. Además de la amilasa, la lipasa también puede ser útil, ya que su elevación sérica permanece alta durante más tiempo que la amilasa, por lo que resulta más específica y sensible.


Pasando a los diagnósticos imagenológicos, las radiografías de tórax y abdomen no suelen ser de mucha utilidad, pero ayuda a descartas otras patologías como úlceras duodenales perforadas u obstrucciones intestinales, en algunos casos se observa el signo del asa centinela, que es una asa individual solitaria dilatada del yeyuno proximal, y algunos tipos de cálculos pueden ser visibles en Rx. La ecografía abdominal es el mejor medio para confirmar la presencia de cálculos biliares cuando se sospecha de pancreatitis biliar, además se puede ver el aumento de tamaño del páncreas y cualquier acumulación de líquido que pueda existir en el área, pero es cierto que en un 20% de los casos el gas intestinal puede cubrir el páncreas y dificultar su exploración ecosonográfica. La TAC se indica en formas leves o de difícil diagnóstico y resulta muy precisa, además de estimar la gravedad del cuadro; en pacientes con sospecha de pancreatitis grave se debe realizar una TAC con contraste IV. La resonancia magnética tiene indicaciones similares a la TAC, se usa cuando hay hipersensibilidad al contraste, y permite evaluar el conducto de Wirsung y la presencia de colecciones. Por último, se puede practicar una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, y no, está lejos de ser el término más largo en Medicina) en casos de coledocolitiasis.


Por último, para el tratamiento es indispensable una buena reanimación con fluidos por vía endovenosa debido al secuestro de líquidos en el espacio intersticial que causa hipovolemia. La administración agresiva de fluidos en las primeras 24 horas disminuye la mortalidad, se suelen usar cristaloides como solución salina al 0.9% o Ringer lactato. Los analgésicos más usados en casos leves son AINEs como diclofenaco o ketoprofeno, y en casos moderados o graves se recomiendan opiáceos como Petidine. La dieta es uno de los puntos claves en el tratamiento de pancreatitis, en los casos leves sin falla orgánica se puede indicar una dieta baja en grasas, en los casos graves o cuando hay intolerancia a la vía oral se indica una nutrición parenteral total durante los primeros 3-5 días hasta que mejoren los síntomas y marcadores inflamatorios, y luego se alimenta al paciente a través de una sonda nasoyeyunal, que es mejor que la nasogástrica porque disminuye la secreción pancreática. Los antibióticos raramente son necesarios ya que la pancreatitis aguda suele ser una inflamación estéril, y es importante notar que en casos graves está demostrado que el uso de heparina disminuye la mortalidad.

Ejemplo del signo de Grey Turner, o de algún miembro del Club de la Pelea. Una de dos.

Y aunque esta enfermedad es de tratamiento mayormente médico, también pueden realizarse intervenciones quirúrgicas para mejorar el cuadro: en pacientes con pancreatitis biliar leve, debe realizarse una colecistectomía temprana (primeras 48 horas del ingreso), ya que esto acorta la estadía hospitalaria en comparación a cuando se realiza después de la resolución del dolor y normalización de las enzimas. En la pancreatitis aguda necrótica se retrasa hasta que la inflamación y las colecciones líquidas se estabilicen o desaparezcan, lo que puede tardar hasta 6 semanas.


Cabe destacar que existe una variedad de escalas y clasificaciones para la pancreatitis, que nos permiten tener una idea del pronóstico de la enfermedad, pero con esta (espero) útil guía resumida en una noche bajo la influencia de masivas cantidades de café y autodesprecio por dejar todo a última hora tienes suficiente para la mayoría de las ocasiones, o al menos para diagnosticar y referir a alguien más capaz. Pero volviendo al primer párrafo de este artículo, me gustaría recordar el consejo dado por mi amigo el cirujano, y ajustarlo más a la realidad para darle más utilidad durante la práctica médica: “Si vas a joder con el páncreas, que sea con medicamentos”.

Referencias:

• S. I. Schwartz, et al. Principios de Cirugía, 9ª Ed., 2.010.
• Harold Ellis, et al. Cirugía General – Diagnóstico y Tratamiento, 12ª Ed., 2011.