El codo está sujeto a frecuentes luxaciones y esto se debe a su estructura anatómica. Las luxaciones de codo suelen ser unas de las más frecuentes de cuerpo, seguidas de la luxación de hombro y dedos.
Este tipo de luxaciones tiene un alto potencial a que se compliquen y llegar a dejar secuelas, por ende, su corrección precoz y correcta es ideal, disminuyendo el riesgo de complicaciones neuro-vasculares y aliviar el dolor que el paciente padece.
El mecanismo de estas lesiones por lo general es una caída sobre el brazo extendido y abducido, clínicamente el paciente presenta el brazo inflamado y muy doloroso el cual es sujetado en flexión en busca de alivio. Las luxaciones de codo requieren una gran cantidad de fuerza para ser llevadas a su lugar, incluso más del 20% están asociadas a fracturas cerradas en su mayoría.
Las luxaciones de aisladas de codo tienen mejor pronóstico y menor riesgo de reintervención quirúrgica. En el presente artículo desarrollaremos técnicas de reducción cerrada de las luxaciones simples de codo.
El codo
Es una articulación la cual para su estudio se le asocia a una especie de bisagra humana, la cual hace referencia a la articulación entre el húmero, radio y cúbito.
El húmero distal que la porción que forma parte del codo, está constituido por los epicóndilos medial y lateral extraarticulares, separados entre sí, por la tróclea y el capitellum intra-articulares.
La tróclea se articula por la porción proximal de cubito, sus superficies articulares se extienden desde la fosa coroidea hasta la fosa olecraniana por detrás. La fosa anterior y posterior le brinda espacio para la coronoides y el olécranon durante el movimiento, mientras que el capitellum con su forma esférica con la cabeza del radio que es cóncava.
Diversas estructuras tantos vasculares como nerviosa discurren por el codo, el nervio cubital se encuentra protegido por el epicóndilo medial, nervio mediano atraviesa la fosa ante cubital junto a la arteria braquial y finalmente el nervio radial discurre junto al epicóndilo lateral.
Existen otras estructuras anatómicas que son de igual importante al momento de lesionarse el codo, y estos son los ligamentos; ligamento colateral radial y cubital, el ligamento anular y la cápsula anterior. El ligamento anular y el ligamento colateral radial mantienen en posición la cabeza del radio.
Mecanismo de producción de luxación
Debemos tener claro y conocer la estrecha relación del radio y cubito respecto al humero para de esta manera determinar y clasificar las luxaciones del codo y estas son; posteriores, anteriores, laterales, mediales y divergentes.
La mayoría de las luxaciones de codo son en dirección posterior, mientras que los otros tipos de luxaciones suelen ser muy raros. El radio y el cúbito se mantienen juntos fuertemente gracias al ligamento anular y la membrana interósea.
Por lo general las luxaciones posteriores de hombro provocan que el radio y el cúbito de desplacen por detrás del húmero. Mientras que el las luxaciones de codo, el cúbito y radio pueden encontrarse ligeramente laterales o medialmente, además de estar desplazados posteriormente.
La presencia de una fractura de cabeza de radio o de la apófisis coronoides originan gran inestabilidad y complicaciones agudas a la articulación del codo, por lo es necesaria una reducción abierta.
Las luxaciones anteriores del codo hacen que el radio y cúbito se desplacen por delante del húmero y estas se originan por tracción de antebrazo con el codo extendido o por una caída sobre la parte posterior del codo flexionado.
Las luxaciones mediales y laterales son infrecuente y de mal pronóstico, mientras que la divergente también suele ser raras y se distinguen de otras luxaciones de codo ya que existe una disociación entre el radio y cubito, para que este tipo de luxación exista debe encontrarse desgarrado el ligamento anular y la membrana interósea.
Manifestaciones clínicas
Las luxaciones de codo tienen la característica de ocasionar pérdida de la relación de los epicóndilos humerales con respecto a la punta del olécranon. Las referencias anatómicas pueden solamente identificarse y se paciente después de la lesión es examinado, de no ser así, la inflamación y hemartrosis que se presenta harán difícil palpar estas referencias.
Las luxaciones posteriores son fáciles de identificar por el acortamiento del antebrazo y al codo mantenido fijo en flexión.
Indicaciones del procedimiento
La reducción precoz de una luxación es de vital importancia si se quiere obtener buenos resultados funcionales. Cuanto más pronto se realice la reducción más probabilidad de éxito se obtendrá.
El compromiso vascular y de vías nerviosas también son factores pronósticos y dictan la necesidad de una reducción urgente, se puede tomar cierto tiempo solo en aquellos casos que se quiere dar analgesia y anestesia siempre y cuando no exista compromiso vascular y nervioso.
Contraindicaciones
No se encuentra indicado la reducción cerrada si existe un fragmento osteocondral interpuesto que impida la reducción o cuando exista una fractura que desplace la cabeza o cuello del radio.
Los codos que han permanecido gran cantidad de tiempo luxados pueden intentar reducirlos de forma cerrada pero el más del 80 % requieren una reducción abierta.
Técnicas
Siempre se debe explicar los riesgos, beneficios y potenciales complicaciones a la hora de ejecutar un procedimiento. Antes de iniciar el procedimiento examine y verifique la integridad del sistema vascular (arteria braquial, radial y cubital) así como la inervación (nervio mediano, radial y cubital) de la extremidad afectada. Coloque un cabestrillo en la extremidad mientras se obtienen las radiografías deseadas de este modo facilita y alivia el dolor del paciente.
Las radiografías de utilidad en estos casos son anteroposterior y lateral para confirmar el diagnóstico de una luxación de codo, mientras que la proyección oblicua es de utilidad cuando queremos definir la integridad entre el húmero, radio y cúbito.
Aquellos casos donde exista un compromiso vascular y nervioso de la extremidad se requieren de reducción inmediata, sin realización de radiografías.
Este tipo de reducción cerrada amerita anestesia y relajación muscular, en la mayoría de casos hasta sedación, sobre todo en niños.
Maniobra de stimson
Lo ideal ante toda técnica e lograr una perfecta reducción sin complicaciones agudas, una de las técnicas preferidas es la de Stimson empleada para las luxaciones del hombro.
Iniciamos colocando al paciente en decúbito prono con el brazo afectado colgando por fuera de la camilla. Coloque un almohadillado anterior por delante del brazo y el hombre de modo que el brazo no quede a lo largo de la camilla.
Tenga precaución de que el paciente no se llegue a caer. Até una sábana circunferencialmente alrededor de la cadera del paciente y camilla.
Proceda a colgar un peso de la muñeca del paciente para aplicar tracción al brazo. El peso estimado de la pesita se recomienda que sea de 2,25 kg con un máximo de 6,75 kg dependiendo de la musculatura y peso del paciente. Permitiendo que el brazo cuelgue sobre el borde de la camilla durante 10 minutos, si no se logra reducir la luxación se recomienda la técnica de tracción y contracción.
Maniobra de tracción y contracción
No suele ser el abordaje óptimo, coloque el brazo del paciente en ligera flexión y agarre la parte central del húmero del paciente con la mano no dominante y la muñeca del paciente con la mano dominante, como alternativa podemos pedir la ayuda de otro personal de salud que nos sujete el hombro mientras el médico con sus dos manos la muñeca del paciente. Estabilice el húmero con una tracción firme y constante.
Técnica de reducción de la luxación medial y lateral de codo
Este tipo de luxación como lo hemos descrito es extremadamente rara, por lo general se acompañan de una luxación posterior de codo, este tipo de reducción debe ser solamente ejecutadas por medios ortopedista especialista, ya que son poco frecuentes y por su alto riesgo de asociación con complicaciones vasculares y nerviosas.
Técnica de reducción de luxación anterior
Infrecuentes y a menudo se asocian con lesiones a la arteria braquial al ser estirada durante la lesión, motivo por el cual debe ser reducida solamente por médico especialista en el área en un quirófano por lo que no se describen es este artículo.
Técnica de reducción de luxación divergente
Extraordinariamente raras, se asocia frecuentemente a daños articulares graves, desgarro de ligamento interóseo, lesiones neurológicas y vasculares.
Esta técnica es compleja ya que se ejecuta en dos tiempos y en quirófano por medico ortopedista.
Comprobación
Una vez que se ejecuta la reducción, procedemos a ejecutar movimientos con delicadeza para confirmar su ubicación adecuada, esto además ponen prueba la estabilidad de la articulación de no ser así, se reluxará. Se debe evaluar nuevamente y documentar el nuevo estado neurovascular de la extremidad afectada.
En todas las luxaciones excepto la de cabeza de radio se deberían realizar radiografías control post reducción para confirmar un buen alineamiento óseo y la ausencia de fracturas. De no lograrse un arco de movilidad pasiva completa y suave, se insiste a un más en radiografías control, en busca de un atrapamiento de epicóndilo medial.
Fuentes:
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Saludos Dra Ana Estrada