Saludos querida comunidad, el día de hoy me gustaría continuar desarrollando tema de ventilación mecánica en COVID – 19, que como ya sabemos esta entidad patología viral se ha convertido en una verdadera pandemia generando una alta tasa de morbi-mortalidad.
Una vez que se tiene claro lo que ocurre fisiopatológicamente cuando el virus del COVID-19 entra en nuestro organismo, y de ocurrir una respuesta inmunológica fallida, acompañada o no de comorbilidades (asma, EPOC, DM, HTA…) los resultados pueden ser devastadores poniendo en riesgo la vida del pacientes y que lo probable es que en algún momento sea necesaria la ventilación mecánica para conservar las vida.
Todos los seres humanos respiramos por presiones negativas, es decir, cuando entra el O2 durante la inspiración, simultáneamente se activa el diafragma, generando un efecto de succión alargando la cavidad torácica y por ende una presión negativa, que es lo que permite el ingreso del aire.
Debemos tener claro varios conceptos para poder desarrollar el tema de ventilación mecánicas, tales como; cómo ocurre la respiración en condiciones normales, cuales son los parámetros ventilatorios empleados, para poder aplicarlos en estos pacientes.
Ventilación mecánica. Imagen de dominio público CC BY-SA 3.0
La respiración
Básicamente para que recordemos de forma sencilla, muy superficial, y que es útil tenerlo claro al momento de intubar a un paciente. La respiración tiene 5 procesos fisiológicos, que se dan de forma continua a manera didáctica y así poder entenderla.
Ventilación, no es más que la entrada y salida del aire.
Difusión, hace referencia al intercambio gaseoso por lo tanto una vez que ingresa el aire a través de la vía aérea superior luego a la vía aérea inferior, para finalmente llegar al componente alveolo-capilar, y es aquí donde se da el intercambio gaseoso también conocido como difusión.
Una vez que se lleva a cabo el proceso de difusión, la sangre que ya contiene O2 (sangre oxigenada por así decirlo) por medio de los capilares se dirige a torrente sanguíneo, dando paso al tercer proceso. Transporte, el O2 se transporta por medio de la hemoglobina y el plasma. Existen determinantes del transporte:
Por lo tanto si estos 3 factores funcionan de forma correcta, el transporte se ejecutará satisfactoriamente, pero ¿a dónde se transporta este oxigeno? Sencillo a la célula, es decir a cualquier célula de nuestro organismo para que esta pueda llevar a cabo su metabolismo aeróbico. Esto es lo que se conoce como Utilización, este cuarto proceso de la respiración se da nivel celular, el oxígeno se utiliza como fuente para a producción de ATP, energía para que todos los demás sistemas de nuestro organismo trabajen de forma correcta.
Por último el 5to proceso la Regulación hace referencia a control de los centros nerviosos en el SNC, es un tema más complejo.
Ventilación mecánica (VM)
A través de la ventilación mecánica (VM) podemos actuar directamente en los dos primeros procesos de la respiración, la ventilación y difusión, esto quiere que con la VM se podrá programar y modificar la entrada y salida del aire, así como el intercambio gaseoso. Por lo tanto no se tiene control de resto de los procesos, ya que no depende del ventilador el estado estructural y funcional del sistema cardiaco, los valores de hemoglobina y la volemia, ya que son los factores que determinan el transporte del O2, así como no podemos obligar a la célula a que utilice el O2 y tampoco podemos controlar los centros respiratorios ya que estos dependen del SNC, totalmente autónomo.
Recordemos que fisiológicamente respiramos bajo presiones negativas (es lo normal), pero cuando el paciente se encuentra bajo VM, se le administra presión POSITIVA, nos lleva a pensar que someteremos al paciente ventilado a un estado anti-fisiológico, induciendo a su caja torácica se mueva y trabaje por mecanismo de presión positiva por esta razón es muy importante conocer las estrategia de ventilación mecánica en cada paciente y conocer la patología que lo llevó a necesitar la ventilación.
Importante tener presente que no es igual ventilar a un paciente por un traumatismo cráneo-encefálico a uno infectado por COVID-19, el objetivo en cada situación es proporcionar el tipo de ventilación ideal (asistida o controlada) para que el diafragma trabaje un poco y no origine efectos secundarios por desacoplamiento y por atrofia del diafragma, la clave es la administración de presión positiva adecuada en la caja torácica.
El proceso de VM es un soporte transitorio durante que el tiempo que el paciente lo requiera, ni más ni menos, hasta que él, por sí solo pueda asumir su propia respiración.
Propiedades de la ventilación mecánica
Se obtienen a partir de la ecuación del movimiento, y estas son:
Compliance: sinónimo de distensibilidad, hace referencia a la relación que hay entre el volumen y la presión, lo que es igual a Delta de volumen/Delta de presión. Estamos hablando de la capacidad del pulmón de ser complaciente, a que se distiende y facilite la entrada del aire. Por lo tanto si el pulmón está enfermo no es complaciente, es rígido y pequeño, aumentaran las presiones y el paso del aire estará restringido.
La Compliance en un paciente sano tiene un valor de 170ml por cm de H2O, ciertas literaturas establecen entre 170 a 200ml por cm de H2O. En el momento que se entuba a un individuo su Compliance se modifica, en el hombre tiene un rango de valor de 40 a 100ml por cm de H2O mientras que en la mujer es de 35 a 100 ml por cm de H2O con una diferencia de más o menos 5.
La Compliance se clasifica en:
Compliance dinámica, directamente proporcional a la presión pico o presión inspiratoria máxima con valor normal de 50 a 80 ml por cm H2O.
Compliance estática, se ve reflejada en la presión plato o presión meseta o presión de pausa inspiratoria, cuando está comprometida, quiere decir que existe un daño directo en el parénquima pulmonar, por lo tanto en estos momentos se deben implementar medidas de protección pulmonar para mantener la estabilidad alveolar.
Anatomía pulmonar. Imagen de Dominio Público. Fuente Pixabay
Elastancia: será lo opuesto a la Compliance es decir al ingresar el aire, va a existir siempre una fuerza que se opone en el pulmón. Siempre existirá un retroceso elástico que tiende a llevar al pulmón a su posición neutra. Su valor normal es 0.
Resistencia: otorgada por la vía área, por lo tanto a mayor longitud mayor resistencia. Factores que pueden alterar la resistencia; Viscosidad del gas (a mayor viscosidad mayor resistencia), densidad del gas, longitud (sobre todo en los casos donde el paciente se encuentra entubado, el propio tubo alarga la vía aérea y aumenta la resistencia), el diámetro es un caso inversamente proporcional ya que a mayor diámetro menor será la resistencia y por último el flujo de gas o la velocidad con la que viene el gas, y a mayor velocidad más fácil será vencer la resistencia.
Presiones: también dadas por la vía aérea, en la ventilación mecánica se encuentra representadas por:
Presión pico o presión inspiratoria máxima, la cual se encuentra relacionada a la Compliance dinámica por lo tanto asociada a la resistencia de la vía área. El valor normal es de 28 a 30 cmH2O.
Presión meseta o pausa inspiratoria, la cual nos dará un reflejo de la estabilidad del parénquima pulmonar, del estado del alveolo de su presión y distensibilidad. Valor normal entre 25 a 28 con un máximo de 30 cmH2O.
Presión media efecto estable entre las dos presiones.
Trabajo: cuando se hace referencia a este término en ventilación mecánica no es más que el esfuerzo que tiene q hacer el paciente para poner respirar, por ende un aumento en la demanda y consumo de O2. El principal signo de trabajo respiratorio en ventilación mecánica de un paciente que no entubado en proceso de falla respiratoria, se caracteriza por la inspiración forzada y prolongada y va en contra de la ventilación normal.
Flujo: es igual a velocidad, debemos conocer cuál es la velocidad con la que ingresa ese volumen para poder vencer la resistencia y generar una relación inspiración-espiración adecuada. Se cuenta con 3 tipos de flujos;
Flujo laminar, constante en una sola dirección y lento que permite la distribución homogénea del volumen en el pulmón.
Flujo turbulento, va en diferentes direcciones y genera ondas de turbulencia de flujo rápido, su usa es ideal para vencer altas resistencia de la vía aérea.
Flujo transicional, parte desde el punto carinal y brinda una distribución homogénea hacia los dos pulmones.
Parámetros ventilatorios universales
Monitor del Ventilador Mecánico. Imagen de Dominio Público CC BY-SA 4.0
VT: volumen tidal o volumen corriente, es la cantidad de aire que entrara y debe ser igual a la cantidad que debe salir durante el ciclo respiratorio. Para programar el VT se debe tomar en cuenta la talla del paciente y calcular su peso ideal mas no el peso real.
FR: frecuencia respiratoria, es decir cuántas respiraciones debo programar en un minuto. Se estima de 12 a 16 respiraciones por minuto.
Flujo inspiratorio: velocidad en la que va a entrar el VT ya programado, y que puede ser laminar, turbulento o transicional en base a las necesidades individuales en cada paciente. Onda de flujo: solo dos tipos de onda son útiles en la ventilación mecánica y estas son; onda cuadrada y la onda desacelerada.
FiO2: fracción inspirada de oxígeno lo ideal es >50. En fase inicial una vez que se intuba al paciente se recomienda colocar FiO2 al 100% luego en las próximas 24 horas ir disminuyendo en base a la saturación de O2 hasta obtener una FiO2 en 50, ya que valores elevados prolongados puede inducir colapso alveolar y atelectasia.
PEEP: presión positiva al final de la expiración, en situaciones normales cuando la persona inspira el alveolo se abre, pero cuando se espira el alveolo tiende al colapso sin embargo este no colapsa del todo ya que tenemos un volumen residual de surfactante pulmonar y nitrógeno que evita que este colapse.
Sensibilidad: los ventiladores mecánicos tienen dos válvulas una inspiratoria y otra espiratoria, donde será la máquina quien se encargue de censar el mínimo esfuerzo por parte de paciente para generar la apertura de la válvula inspiratoria. La sensibilidad es un parámetro que se programa para que el ventilador cense el esfuerzo del paciente y se abra la válvula inspiratoria, pero cuando el paciente no hace ningún esfuerzo para aperturar la válvula entonces será el ventilador quien ejecute el trabajo programándose por tiempo. La sensibilidad puede ser por flujo o presión.
Estrategias de ventilación mecánica para pacientes con COVID-19
Teniendo claro lo que ocurre fisiopatológicamente cuando el virus del COVID 19 ingresa a nuestro organismo y es capaz de generar múltiples complicaciones.
Fase inicial
Actualmente el personal de salud que se encuentra ejerciendo se recomienda que emplee medidas de bioseguridad en todo momento. Al ingresar un paciente con síntomas respiratorios, complicaciones respiratorias o con signos de insuficiencia respiratoria, se crea una situación compleja, pues conocemos que estamos en medio con alto riesgo de contaminación, sin embargo se insiste que tomar todas las medidas de bioseguridad sobre todo al momento de valorar un paciente con síntomas respiratorios.
Se debe proceder a valorar al paciente una vez que contemos con las medidas de protección, se procede a la toma de signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura corporal, y saturación de oxígeno) la cual nos orientaran la condición en la que ingresa el paciente, qué tan avanzada se encuentra la infección y qué medidas se deben tomar.
Valoración médica en pacientes con COVID. Imagen de Dominio Público. Fuente: Flickr
Estrategias de Oxigenoterapia
Ingresado y diagnosticado el paciente como caso sospechoso posterior a la toma de muestra y exámenes correspondientes (prueba rápida y/o virocultivo). Si observamos que el paciente cursa con trabajo respiratorio, que no tolera el decúbito, en inclusos se observa cianosis distal.
Se inicia a la colocación de oxigeno por cánula nasal de 2 a 4 litros por minuto o según aumenta en necesidad del paciente de no mejorar o no ser el método convencional ideal se procede a la administración de oxígeno con mascarilla de reservorio.
Se continúa monitoreando los signos vitales por hora de ser posible solicitar exámenes como ph y gases arteriales, hematología, química sanguínea útil en casos de COVID.
Se valora nuevamente el paciente, si se estabiliza con oxigenoterapia no invasiva se mantiene aislado con controles clínicos y paraclínicos, de no evidenciar mejoría, persiste con dificultad para respirar a pesar de recibir oxígeno, con porcentaje bajo de saturación, cianosis distal. Debemos comenzar a pensar que este paciente va a terminar en soporte ventilatorio invasivo, por lo tanto nos tenemos que prepararnos tenemos que preparar para la secuencia de intubación orotraqueal rápida, en estos casos se recomienda el médico de mayor experiencia ya que el riesgo de infección es alto.
Paciente recibiendo oxigeno. Imagen de Dominio Público. Fuente Pxfuel
Manejo invasivo
Contar con medidas de bioseguridad reforzada para todo el personal de salud, se procede a una secuencia de intubación rápida, con sedación y relajación así evitaremos que el paciente tosa durante el acto médico, disminuyendo el riesgo de infección.
1. Elija el modo ventilatorio a utilizar, sabemos que existen dos opciones por presión y por volumen, y que en estos pacientes debemos emplear medidas de protección pulmonar, por lo tanto se recomienda el modo control por presión.
2. Programación del VT (volumen tidal o volumen corriente) se debe calcular en base al peso ideal y no el real, con volúmenes bajos empleando medidas de protección pulmonar, se recomienda de 4 a 6 ml*kg de peso.
3. La FR (frecuencia respiratoria) en estos casos se sugieren frecuencias bajas de 12 a 14 respiraciones por minuto.
4. FiO2 inicial debe ser de 100%, pero se debe comenzar hacer destete rápido y progresivo con el fin de obtener una FiO2 ideal < o igual a 50%.
5. Se recomienda PEEP altas ya que estos pacientes cursa con alteraciones en la difusión de gases, se calcula en 10 a 16 cmH2O.
6. Determinación de la relación I:E ( inspiración /espiración) según sea por tiempo inspirado o flujo inspirado, es decir que si se emplean modos volumétricos se programa I:E por flujo mientras que el modo por presión se calculará por tiempo. En estos casos de infección por COVID donde lo ideal son modos por presión, se sugiere aumentar el tiempo inspirado favoreciendo así el intercambio gaseoso.
7. Pronación temprana, está demostrado en varios consensos y con la práctica diaria que acostar boca abajo al paciente le favorece, por aproximadamente 16 a 18 horas, con el fin de reclutar y poner en función unidades alveolo-capilar funcionales.
Consideraciones finales:
Espero el presente artículo les haya sido de agrado, como siempre recordar tomar nuestra medidas de segura, no solo al personal de salud que labora día a día, sino a toda la población general , evitar la contaminación y expansión de la enfermedad es el objetivo. Tal vez para la mayoría esto es solo un cuadro viral simple ya que tienen a favor un buen sistema inmunológico, pero para otros no lo es, y les ha arrebatado su vida, por eso cuídate y cuida a los demás.
Fuentes:
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Saludos Dra Ana Estrada