Generalidades
En las unidades de cuidados intensivos un alto porcentaje de pacientes demanda soporte ventilatorio artificial como medida terapéutica en patologías como insuficiencia respiratoria, dificultad respiratoria del adulto, entre otras que comprometen gravemente la ventilación espontánea, por lo que se requiere el uso de sedantes y relajantes para la acoplamiento de este dispositivo con la respuesta ventilatoria realizada por el enfermo crítico.
Por otro lado, los pacientes críticos presentan episodios de agitación durante su estancia en Cuidados Intensivos, desarrollados por el uso prolongado de fármacos y la intubación orotraqueal, en su mayoría causados por dolor, ansiedad ante lo desconocido, alucinaciones inducidas por fármacos o patologías traumáticas a nivel craneal.
Estos episodios de agitación llevan a que el paciente retire el tubo endotraqueal, sondas o catéteres, aumentando el riesgo de morbilidad del paciente.
Como medida de brindar una atención lo más humanizada posible a los pacientes críticos, se requiere el uso de agentes sedantes, relajantes musculares y analgésicos, que se encuentran entre los fármacos más utilizados en las unidades de cuidados intensivos.
El médico intensivista realiza los cálculos pertinentes de estos medicamentos a utilizar en el paciente crítico y la enfermera especialista en el área procede a prepararlo, y administrarlo teniendo en cuenta los Cinco Derecho (Medicamento, dosis, hora, fecha y vía de administración). administración correcta) para evitar complicaciones, con un adecuado control y seguimiento cardiovascular, detectando cualquier eventualidad y esto con el objetivo principal de lograr una mejoría en el dolor, la ansiedad y el sueño del paciente, así como proteger al paciente de autoagresiones, o agresiones. al equipo de salud, retiro involuntario de tubos, drenajes, catéteres y conexiones al ventilador mecánico.
Al iniciar la infusión de sedante al paciente crítico a través de la bomba de infusión continua o en bolos, permite a la enfermera especialista llevar un registro del efecto farmacológico, permitiendo que el paciente mejore su mecánica ventilatoria (tolerancia del ventilador), disminuye la actividad muscular inadecuada de el paciente, permitir la tolerancia a la hipercapnia permisiva si es necesario, así como reducir la presión intracraneal elevada mediante la reducción de la agitación y la estimulación simpática.
El paciente crítico que recibe fármacos sedantes y relajantes debe mantenerse bajo vigilancia cardiopulmonar, así como asegurar la vía aérea ya que el uso de estos puede ocasionar hipotensión, bradicardia, hipoxia, desaturación de oxígeno, entre otros.
Beneficios y efectos no deseados en el uso de sedantes, analgésicos y relajantes en el paciente crítico
La administración de sedantes y relajantes en el paciente crítico genera beneficios es por ello que se utiliza con frecuencia en estas unidades entre los principales efectos deseados que facilitan el manejo terapéutico tenemos reducir la hipertensión arterial, la inestabilidad circulatoria, disminuye el consumo de oxígeno y por ende los requerimientos cardíacos en los pacientes con síndrome de bajo costo.
Los agentes sedantes y relajantes utilizados en las unidades de cuidados intensivos, además de presentar una serie de efectos beneficiosos, pueden ser manifestados por muchos de forma indeseable entre los más temidos se encuentra la depresión circulatoria, ya sea vasodilatación o depresión miocárdica, también puede presentarse depresión respiratorio, atrofia muscular, miopatía necrosante, íleo paralítico, inmovilidad en la cama que favorece la aparición de escaras, retención de secreciones, trombosis venosa, dependencia o abstinencia del fármaco.
Medicamentos más utilizados en terapia intensiva como sedantes, relajantes y analgésicos
Son muchos los fármacos utilizados para la sedación y analgesia en el paciente crítico permitiendo facilitar el cuidado humanizado en estas unidades por parte del médico y la enfermera entre los sedantes más utilizados tenemos midazolam, propofol, diazepam, ketamina en algunos casos y analgésicos que favorecen a La sedación son los opioides y sus derivados como el fentanilo, la morfina y el tramadol, se pueden utilizar otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos pero estos no producen hipnosis, estos fármacos se pueden administrar tanto en bolos como en infusiones continuas y es aquí donde la Dinámica de dosificación administrada de acuerdo a la respuesta del paciente, con uso de escalas y monitoreo cardiopulmonar continuo.
Cuando el paciente que está bajo ventilación mecánica y su modo mandatorio está completamente desarrollado por el aparato y su tubo orotraqueal está libre de secreciones y presenta resistencia a la ventilación se requiere en muchos casos además del uso de fármacos sedantes y analgésicos con efectos sedantes el uso de músculo relajantes y bloqueadores como vencuronio, pancuronio, rocuronio para acoplamiento total al ventilador mecánico.
La sedación, relajación y analgesia es un punto primordial en el tratamiento integral del paciente crítico especialmente cuando se encuentran bajo ventilación mecánica, la administración de estos fármacos tiene como finalidad el control de la respuesta hormonal al estrés (taquicardia, hipertensión, hiperglucemia, aumento de catabolismo proteico) que es perjudicial para el paciente. Asimismo, la sedoanalgesia permite un adecuado acoplamiento del paciente al ventilador.
Podemos decir que el manejo de sedantes, relajantes y analgésicos en el paciente crítico está encaminado a controlar el dolor, la disminución de la actividad motora, la amnesia, la depresión respiratoria, lo que puede facilitar la ventilación mecánica y en definitiva facilitar el sueño.
Relajantes musculares
El uso de relajantes es fundamental en el manejo del paciente conectado a ventilación mecánica en modo asistido controlado, en volumen controlado y en presión controlada para el correcto acoplamiento entre el paciente y el respirador.
Conseguir la relajación del paciente a nivel central, en la médula espinal (relajantes musculares centrales) y en la placa motora (relajantes musculares periféricos o bloqueantes neuromusculares: cicatrización), dependerá de la clasificación de estos fármacos en su lugar de acción. .
A.- Fármacos relajantes musculares periféricos:
I.- No despolarizantes:
D-Tubocurarina (Tucurina)
Galamina
Pancuronio (Pavulón)
Atracurio (Tracrium)
Vecuronio (Norcuron)
II.- Despolarizadores:
Succinilcolina o Suxametonio (Scoline)
B.- Fármacos relajantes musculares centrales:
Metocarbamol (Robaxin, Robramol)
Carisoprodol (Soma, equilene)
Orfenadrina (Norflex)
Baclofeno (Lioresal)
Dantroleno (Dantrium)
Clorzoxazona (Paraflex)
Estiramato (Sinaxar)
Benzodiazepinas, diazepam (Valium)
Mecanismo de acción de los relajantes musculares periféricos
La D-Tubocurarina y similares (Paquicurares) actúan compitiendo con la acetilcolina por el receptor nicotínico de la placa neuromuscular, impidiendo la acción despolarizante de la acetilcolina, por lo que también se denominan relajantes musculares antidespolarizantes.
El grupo de las succinilcolina (Leptocurars) actúan de manera similar a las altas dosis de acetilcolina, se unen al receptor pero provocan despolarización, que es persistente y se impide la repolarización, se bloquea la secuencia normal de despolarización-repolarización y no se propagan nuevos impulsos, es decir, no es la perdida de la excitabilidad eléctrica y después de las contracciones iniciales (fasciculaciones) el musculo se relaja.
Acciones farmacológicas.
1.- Relajación muscular
La d-tubocurarina (vía intravenosa) después de 2 minutos de inyección produce una parálisis flácida, que es máxima en 5 minutos, y dura en promedio, unos 10 minutos. La succinilcolina produce fasciculaciones, antes del inicio de la parálisis.
Los primeros músculos en paralizarse son los oculares, produciendo ptosis palpebral y diplopía, luego los músculos faciales, extremidades, lengua y faringe (dificultad para masticar y tragar). abdominal, intercostal, laringe y finalmente el diafragma. La recuperación se realiza a la inversa.
La parálisis muscular prolongada se puede observar en fármacos que son metabolizados por la colinesterasa (por ejemplo, la succinilcolina) por variantes genéticas, 1 de cada 2000 personas tienen déficit genético de colinesterasa.
2.- Sistema circulatorio
Puede ocurrir hipotensión arterial, que se explica por la liberación de histamina y el bloqueo de los ganglios linfáticos.
3.- Sistema respiratorio
Cuando ocurre la parálisis del diafragma, puede haber un paro respiratorio.
La liberación de histamina provoca broncoconstricción.
4.- Liberación de histamina
Produce broncoespasmo, urticaria e hipotensión.
5.- Otros efectos
-Todos producen aumento de la secreción salival y bronquial.
-Balance iónico de potasio positivo.
-Aumento de la presión intraocular.
Farmacocinética
Absorción:
La absorción oral es casi nula. Es por eso que se administran por vía IV.
Distribución:
Los paquichemures se distribuyen de forma limitada por su alto peso molecular y por ser derivados de amonio cuaternario, no atraviesan la barrera hematoencefálica, ni penetran la membrana celular.
Metabolismo:
Es variable; La d-tubocurarina se metaboliza en un 70%, en el hígado por oxidación, otros como el vecuronio se metaboliza casi por completo en el hígado, la succinilcolina se hidroliza rápidamente por la colinesterasa plasmática, en dos pasos se transforma en ácido succínico y colina, el atracurio se hidroliza espontáneamente en el plasma, debido al pH sanguíneo, algunos se eliminan casi por completo en la orina sin sufrir transformaciones, como la galamina y el decametonio.
Efectos adversos
La intoxicación se produce por la administración de dosis altas o por dosis normales en individuos hipersensibles, llevándolos en muchos casos a sufrir:
1-Paro respiratorio
2-Bradicardia con succinilcolina y decametonio
3-Taquicardia intensa con galamina
4-Otros efectos son la hipotensión arterial, los efectos de la histamina y la hiperpotasemia, con los despolarizantes se observan mialgias en el postoperatorio, se ha descrito el cuadro de hipertermia maligna, sobre todo con fármacos tipo succinilcolina, que produce espasmo muscular intenso y aumento brusco de la temperatura corporal.
Usos Clínicos
Se utilizan como relajantes musculares durante la anestesia quirúrgica o exploración bajo anestesia, (Especialmente cirugía abdominal, cirugía dental y traumatológica).
Manipulaciones ortopédicas o traumáticas, reducción de fracturas y dislocaciones, para intubación endotraqueal, endoscopia, terapia electroconvulsiva, diagnóstico de miastenia gravis, terapia adyuvante contra el tétanos, encefalitis, poliomielitis y trastornos convulsivos.
Cuidado de enfermería
1.- Vigilar cuidadosamente, sobre todo el control de la respiración, el pulso y la tensión arterial.
2.-Monitor de efectos adversos, apnea e hipertermia.
3.- Disponer junto al paciente de oxígeno, neostigmina, atropina, adrenalina y respirador.
4.- Aspirar las secreciones bronquiales si se produce disnea si existe obstrucción de las vías respiratorias por las mismas.
Sedantes e hipnóticos
Este grupo de fármacos se puede definir como sustancias que producen depresión reversible del sistema nervioso central de forma general e irregular, provocando efectos de diversa consideración, como la sedación simple (disminución de la actividad psicomotora con disminución de la respuesta al estrés), hipnosis o sueño, anestesia , coma, depresión respiratoria y muerte.
Clasificación
Barbitúricos y no barbitúricos
Los barbitúricos se dividen en cuatro grupos según la velocidad y duración de sus efectos:
Acción ultracorta
tiopental
metohexital
Acción corta
hexobarbital
pentobarbital
secobarbital
Acción Intermedia
amobarbital
Aprobarbital
butabarbital
Acción larga
barbital
fenobarbital
Primidona
Acciones farmacológicas
1- Sistema nervioso central:
Acción anticonvulsiva Los barbitúricos pueden aumentar el dolor, acción hiperalgésica, hipotalámica: disminución de la temperatura y la presión arterial.
Altas dosis pueden causar depresión del centro respiratorio.
2.- Sistema cardiovascular
Su uso a dosis terapéuticas provoca una ligera disminución de la presión arterial, a dosis altas se produce vasodilatación por efectos centrales y periféricos con marcada hipotensión, se deprimen los reflejos vasomotores y la contractilidad cardiaca.
3.-Tracto gastrointestinal:
Reducción del tono del músculo liso, con disminución de la motilidad y secreciones, sobre el hígado barbitúricos, principalmente fenobarbital, aumento de la actividad metabólica de los microsomas hepáticos, aumento de la conjugación de bilirrubina con ácido glucurónico. (Inducción enzimática) que afecta a enzimas microsomales y no microsomales.
4.- Tracto genitourinario:
1- El uso de dosis anestésicas disminuye la fuerza y frecuencia de las contracciones uterinas y deprime la contracción del uréter y la vejiga.
2- En el riñón producen disminución del flujo de orina, en casos de intoxicación se presenta oliguria severa o anuria.
Farmacocinética
Absorción:
Los barbitúricos son ácidos débiles con alta solubilidad en grasas.
Distribución:
Es amplio, se unen a la albúmina en mayor o menor grado (Tiopental 65%, Secobarbital: 44% y fenobarbital y barbital: 2%). Atraviesan la barrera hematoencefálica y la barrera placentaria.
Eliminación:
Se realiza por metabolización hepática y excreción urinaria en proporciones variables, la eliminación urinaria se ve afectada por el pH de la orina.
Efectos adversos
Centrales:
Se han descrito somnolencia, depresión residual o resaca, excitación paradójica y aumento del dolor,
también puedes ver vértigo,
Gastrointestinal:
Náuseas, vómitos o diarrea
Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, angioedema, asma y raramente dermatitis exfoliativa.
Sobredosis:
Se caracteriza por diversos grados de depresión del sistema nervioso, con depresión respiratoria y cardiovascular, hiporreflexia, oliguria, miosis que progresa a midriasis a medida que se profundiza el coma, puede haber shock, apnea y muerte.
Indicaciones y contraindicaciones
a) Como sedantes:
Se utilizan muy ocasionalmente, porque han sido desplazados por tranquilizantes menores.
b) Como hipnóticos:
Tratamiento del insomnio, por un tiempo corto, por ejemplo hipnótico preoperatorio (Preanestesia)
c) Como anestésicos:
El tiopental se utiliza como inductor de la anestesia o para intervenciones a corto plazo.
d) Anticonvulsivo:
El fenobarbital se utiliza principalmente como antiepiléptico, y en otras convulsiones provocadas por eclampsia, tétanos, meningitis e intoxicaciones (estricnina, anestésicos locales anfetamínicos.
e) Neuroprotectores
En pacientes postoperados de neurocirugía.
Fármacos Hipnóticos no barbitúricos
1.-Benzodiazepinas:
Benzodiazepinas hipnóticas:
Flurazepán (Fluralema)
Quazepan (Doral)
Temazepam (Restoril)
Triazolam (Halcinom)
Midazolam (Dórico)
2.- Agonistas no benzodiazepínicos:
Zolpidem (Stilnox)
Acciones farmacológicas
1-. Sistema nervioso central:
a) Acción ansiolítica
b) Acción hipnótica o hipnoinductora
c) Acción anticonvulsiva: diazepam, nitrazepam y clonazepam, el diazepam intravenoso es uno de los anticonvulsivos más útiles en la actualidad.
d) Acción antidepresiva: alprazolam
2.- Acción sobre el músculo esquelético, efecto relajante muscular:
diazepam
3.- Sistema cardiovascular:
Discreta acción hipotensora y disminución del trabajo ventricular, especialmente por vía endovenosa.
4.- Sistema respiratorio.
El uso de estos medicamentos por vía parenteral (IV) puede causar una disminución de la frecuencia respiratoria, la inyección rápida o en dosis altas puede causar apnea.
Mecanismo de acción
Las benzodiazepinas actúan amplificando las acciones inhibitorias mediadas por el neurotransmisor ácido gamma aminobutírico (GABA) ubicado en la membrana neuronal formando un complejo macromolecular con el ionóforo del cloro (Canal del Cloro). Cuando se activa el receptor, se abre el canal de cloro con este ion entrando en la neurona y produciendo hiperpolarización/inhibición.
La acción ansiolítica se produce porque la facilitación gabaérgica se traduce en una disminución de los mecanismos serotoninérgicos en el Sistema Nervioso Central, el núcleo de Rafe y el sistema septo-hipocampal.
Los fármacos agonistas no benzodiazepínicos son sustancias con estructuras químicas diferentes a las benzodiazepinas, pero su efecto se debe a que estimulan el receptor de benzodiazepinas, uniéndose al receptor GABA, su farmacología es similar a la de las benzodiazepinas, produce poco rebote y se considera de baja habituación.
Cuidado de enfermería
1.-Los hipnosedantes son una de las formas de calmar al paciente, no hay que olvidar unos buenos cuidados de enfermería y una buena comunicación enfermera-paciente
2.-Control del ambiente en caso de administración de hipnóticos: reducir el ruido, escuchar al paciente y reducir sus dudas y angustias, tratar de mantenerlo despierto durante el día con algunas actividades.
3.-Si la causa del insomnio es el dolor, trate de calmarlo y no use hipnóticos para el dolor.
4.- Debido al efecto deprimente, aumenta la posibilidad de caídas y otros accidentes, por lo que el paciente debe estar bien vigilado.
5.- Vigilar la presencia de confusión mental o reacciones idiosincrásicas.
6.- Al administrar el hipnótico, vigilar la aparición del efecto. Asegúrese de la ingestión, no deje el medicamento con el paciente por el peligro de automatismos e intentos de suicidio.
Analgésicos opioides
Estos fármacos, además de la acción analgésica, tienen acción sedante, por lo que también se denominaron
Hipnoanalgésicos
Mecanismo de acción
Su acción se debe a la interacción con receptores específicos (Mu μ, delta δ, Kappa κ, Sigma σ, Epsilon ε) en el sistema nervioso central (Cerebro, médula espinal) y sistema nervioso periférico.
Según esta interacción pueden ser estimulantes (Agonistas), bloqueadores de receptores (Antagonistas) y con acción mixta, agonista-antagonista (estimulación y bloqueo).
Acciones farmacológicas
Sistema nervioso central:
1.Analgesia Sedación, euforia.
2.Estimulación del núcleo oculomotor (miosis)
3.Depresión del centro tumoral
4.Depresión del centro respiratorio (dependiente de la dosis)
5.Activador de estimulación Zona quimiorreceptora (Efecto emético)
6.Depresión del vómito central (efecto antiemético)
Morfina
Es el opioide con mayor vida media y duración de los efectos y estos pueden acumularse si hay insuficiencia renal.
Meperidina
Se considera indicado en cólico biliar y renal, dolor de infarto agudo de miocardio con bradicardia y en el dolor de pancreatitis aguda.
Fentanilo
Es un opioide sintético potente, con una vida media más corta y una duración de los efectos.
Tramadol
De los opioides se considera el más débil, se utiliza en dolores moderados, no produce espasmo del esfínter de Oddy y es menos frecuente la depresión respiratoria.
Indicaciones
1.Dolor coronario agudo.
2.Edema pulmonar agudo
3.Pancreatitis aguda.
4.Peritonitis aguda.
5.Cólico biliar y renal
6.Quemaduras
7.Dolor postraumático agudo (Dolor agudo de moderado a severo).
8.Dolor vascular de origen isquémico
9.Estado migrañoso (ocasionalmente)
10.Dolor agudo por cáncer
Efectos adversos
Depresion respiratoria
- Sedación.
Náuseas y vómitos.
Disminución del tránsito gastrointestinal, espasmo del esfínter de Oddy.
Retención urinaria.
Contraindicaciones
Función respiratoria comprometida. - Hipertensión endocraneal
- Trauma craneal.
Asma bronquial. - Estado de shock o hipotensión
Cuidado de enfermería
1.- Seguimiento de efectos secundarios (Depresión Respiratoria)
2.- Monitorizar la respuesta a la dosis administrada
3.- Comentar con el paciente: tipo de dolor, ansiedad miedo a la adicción (Uso del dolor)
4.- Vigilar la aparición o desarrollo de la dependencia
5.- Dolor abdominal postoperatorio, sólo si está indicado.
6.- No dar opioides como sustituto de los cuidados de enfermería utilizados para el dolor.
Referencias consultadas
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