CT colonogarphy를 들어보신적 있으신가요?
CT colonography의 예. 작은 용종이 보인다.
아마 대개는 없으시리라 생각합니다. 이 이미지 기법은 CT를 찍고, 그 이미지를 재구성 하여 마치 대장내시경을 하듯이 대장의 병변을 찾는 방법입니다.
방법은 항문을 통해 직장관을 넣고 공기를 주입하여, 대장을 부풀려서 CT를 찍고, CT 이미지를 재구성 하여 대장의 용종과 대장암 같은 병변을 찾는 기법입니다. 이미지를 재구성하여 판독하는 방법에는 2D, 3D 방법이 있는데, 두 가지를 적절히 이용하여 판독을 합니다. 직접 내시경을 대장에 넣지 않아도, 영상의학과 의사가 실제 대장내시경 하듯이 영상을 옮겨가며 평가할 수 있습니다. 그래서 '가상대장내시경virtual colonoscopy' 이라고도 부릅니다. 환자는 그냥 전처치 하고 CT만 짧은 시간 찍으면 됩니다.
위 CT 화면에서 검은색 화살표가 조영제로 fecal tagging된 부분.
이런 부분을 자동으로 제외하고 3D 재구성한다.
특히 이미지 해석에서 중요한 점 중 하나는 시행 전 장청소입니다. 장 내에 남아있는 잔변은 용종과 비슷하게 보여 위양성으로 진단될 수 있고, 장 내의 물은 이미지 재구성 과정에서 제외되어 위음성의 결과를 보일 수 있습니다. 장 청소의 방법은 대장내시경과 같습니다. 대개 약 4L의 폴리에틸렌글라이콜을 전날에 섭취하여 장을 청소하는 것입니다. 최근에는 잔변이나 장내의 물을 구분하기 위해 소량의 조영제를 섭취하고 찍습니다. 만약 용종이 아닌 잔변이나 물일 경우 조영제로 인해 하얗게 보이기 때문에 구분이 가능합니다. 이를 Fecal tagging(잔변착색)이라고 합니다.
다음 중요한 것은 대장을 잘 팽창시키는 것입니다. 역시 대장내시경과 방법은 같은데요, 보통 이산화탄소나 일반적 공기를 사용합니다. 이는 대개 자동 공기 주입기를 통해 시행합니다. 판독은 숙련도와 경험이 정확성에 영향을 주기 때문에 충분한 교육을 받은 영상의학과 의사에 의해 판독이 필요합니다.
CT colonography와 대장내시경을 비교하면, 불편감은 대장내시경과 비슷하나 다만 내시경을 삽입 하지 않는 장점이 있습니다. 또한 걸리는 시간이 적고(CT만 짧게 찍으면 됩니다), 언제든지 이미지를 다시 재현할 수 있습니다. 또한 CT에 포함된 다른 복부의 장기에 대한 평가를 할 수 있습니다. 만약 대장내시경을 시행 할 수 없거나 대장 폐색이 있다면 대장내시경을 대체 할 수 있습니다. 단점은 병변 발견 시 대장내시경은 생검이나 절제술을 할 수 있지만 CT colonography는 불가능 한 것이 단점입니다.
위의 이미지에서 간 만곡부 대장암이 보인다.
아래는 3D 재구성된 화면. 암으로 인해 해당 부위 대장이 좁아져있다.
그렇다면, 대장내시경과 비교해서 진단적 가치는 어떨까요? 한 Meta-analysis 에 따르면 10mm이상의 용종은 민감도 83.3% vs. 87.9%, 특이도 98.7% vs. 97.6%로 비등한 결과를 보입니다. 그러나 6mm이상으로 작은 용종까지 포함 시키면 민감도 68.1% vs. 78.6%, 특이도 75.9%vs. 82.9%로 CT colonography가 약간 낮은 수치를 보입니다.
CT colonography로 비장 만곡부 암을 발견한 사례
유럽 내시경 학회와 유럽 위장관 및 복부 영상의학회에서는 CT colonography를 대장/직장 종양에 있어 정식 영상의학적인 검사로 인정 하고 있습니다. 특히 대장내시경이 불충분 하였다면 당일이나 다음날 CT colonography를 권고합니다. 그리고 내시경적 절제술 이후 평가 및 폐쇄성 대장/직장 암에서 수술 전 평가로 고려 할 수 있다고 합니다. 만약 대장내시경이 불가능한 경우라면 대장/직장암 진단에 있어 적극적으로 CT colonography를 권고합니다. 만약 6mm이상의 용종이 CT에서 발견되면 대장내시경을 권하며, 만약 용종 제거술을 하지 않았다면 CT colonography로 추적 검사가 필요합니다. 마지막으로, 단순한 선별 검사나 가족력이 있는 분들에서는 진단적 목적의 CT colonography는 권하지 않으며, 만약 시행해야 한다면 환자에게 충분한 장단점을 설명하여야 한다고 합니다.
대장내시경의 진단 및 치료적 가치가 여전히 더 높기는 하지만, CT colonography도 충분히 가치가 있습니다. 앞서 언급 드렸다시피 특히 대장내시경이 불가능한 환자에서는 대체 가능하며 시간 및 불편감에서도 장점이 있습니다. 서구권에서는 오히려 대장내시경이 더 비싼 경우도 있어서 CT colonography의 시행이 용이하다는 점도 있습니다. 앞으로 이미지 재구성 방법과 이미지 질이 발전 된다면 굳이 대장내시경이 필수가 되지 않는 시대가 올 것으로 생각합니다.
Reference
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