공을 던질때마다 짜릿한 통증
슬랩과 이두장건염
회전근개파열과 함께 최근 증가하고 있는 어깨질환 중 하나가 바로 관절와순파열입니다.
스포츠를 즐기는 인구가 증가하면서 야구, 배드민턴, 테니스와 같은 오버헤드동작 overhead, throwing movement 시
통증을 느끼는 환자들이 많아졌는데 스포츠를 즐기는 젊은층에서 급증하는 어깨질환중 하나가 바로
슬랩 SLAP (Superior Labral Anterior to Posterior Lesion)입니다.
정상적인 관절와순은 상부에 이두장건 Biceps Long Tendon과 연결되어 있습니다.
크로스핏과 같은 고중량 고강도 운동, 역도나 올림픽 웨이트 리프팅, 보디빌딩식 고중량 헬스등의 운동을 하는 경우
이두장건부위에 염증이나 이두장건과 관절와순 부위에 손상이 생기는 경우가 많습니다.
관절와순이 찢어진 위치에 따라서 독특한 증상과 파열원인이 비교적 명확하다는 것이 회전근개파열과 다른점입니다.
위의 증상에서 5가지 이상 해당되면 슬랩 병변이나 이두장건염을 의심해보는 것이 좋습니다.
슬랩병변은 그 증상이 다른 어깨질환과 비슷하게 겹치는 것이 많고 파열이 상당히 진행되기 전까지는 MRI상에서도
명확히 나오지 않는 경우가 많아 그만큼 풍부한 경험의 어깨전문의가 꼼꼼히 이학적검사를 시행하고
기능검사를 해보는 것이 좋습니다.
☞ 관절와순 손상의 원인 : 부상 vs 퇴행성변화
관절와순은 예기치 않게 팔이 강한 외력으로 당겨지는 상태 또는 암벽등반시 떨어지면서 한손으로 체중을 지지하는
경우처럼 바깥으로 젖혀진 상태에서 외력이 작용하였을 경우 손상됩니다.
논문에 따르면 미국 프로 럭비선수 어깨가 내전된 상태에서 상대편 선수의 태클등으로 직접적인 컨택이 생긴경우
83%의 선수들에게서 SLAP부상이 발생하는 것으로 집계되었을 정도입니다.
대부분 인대는 강력한 외력 없어도 끊어질 수 있다고 생각하는 반면 백색 연골조직인 관절와순은 연골이라는 이름 때문인지 엄청난 외력이 작용해야 파열될 것이라 생각하는 경우가 많습니다.
하지만 실제로 완전 파열된 경우가 아닌 대부분의 부분파열의 경우 넘어지면서 손으로 바닥을 짚어 체중을 지지했을 때
급작스럽게 팔이 뒤로 확 당겨지는 경우등 생각보다 심하지 않은 외력으로 인해 부분적인 파열이 발생할 수 있습니다.
관절와순 손상이 있는 경우 과거 부상력이 있으시냐 물어봐도 대부분 다친적 없다고 대답하시지만 실제 MRI/MRA상
과거 관절와순이 살짝 손상/파열되었지만 경미하여 저절로 나은 흔적이 보이는 경우가 많습니다.
관절 와순은 부상등의 급성 외상성 파열 이외에도 만성적인 퇴행성변화에 의해서도 파열될 수 있습니다.
예를 들어 도배처럼 반복적으로 머리위로 팔을 들어 올리는 동작을 취하는 직업을 가진경우나, 투수동작처럼 overhead throw 동작을 반복하는 야구선수등처럼 관절와순이 물리적으로 스트레스를 받을수 있는 동작과 움직임이 반복적이고 지속적으로 가해지면서 발생되는 파열이 그 예입니다.
MRI vs MRA: 이학적검사와 어깨전문의의 판단이 가장 중요
초음파 검사로도 파열의 정도와 진단이 가능한 회전근개질환과는 달리 관절와순병변은 초음파가 닿지 않는 부위에 병변이 위치하고 있기 때문에 이학적 검사외에도 추가적인 영상검사를 진행합니다.
보통의 경우 MRI로 어깨질환의 대부분이 진단가능하지만 관절와순의 특성과 민감도를 고려하였을 때 가장 병변을 정확하게 보여주는 검사는 조영제를 이용한 MRA 검사입니다.
다만 MRA의 검사의 경우 관절강내에 직접적으로 조용제를 주사하고 난 다음 영상촬영을 하기 때문에
통증, 출혈, 주변조직으로 조영제 침투등의 위험성이 존재하며 감염의 위험성도 존재합니다.
문제는 정확도가 높다는 MRA검사 만으로도 10종류가 넘는 관절와순파열의 종류를 구분해낼 수 없다는 점입니다.
따라서 MRI 또는 MRA검사 결과 판독지내용만 고려하여 수술적 치료 또는 비수술적 치료를 결정하는 것이 아니라
추가적으로 숙련된 어깨 전문의의 여러가지 이학적검사와 환자의 연령, 과거력, 현재 직업등을 모두 고려하여 치료방향을
결정해야 합니다.
☞ 이학적 검사
SLAP의 경우 Relocation Test, Yergason's Test, Compression-Rotation Test 를 전통적으로 시행하게 되고,
Bankart의 경우 Apprehension Test, Relocation Test를 주로 이학적검사로 시행하게 됩니다.
각각의 이학적검사는 그 특성과 목적이 달라 어느 하나의 검사로만 진단하기보다 증상을 고려해 여러검사를 시행하는데
예를들어 Relocation Test의 경우 민감도가 가장 뛰어난 이학적 검사로 알려져있고 Yeargason's Test는 특이도가 높은 검사, 그리고 Compression-Rotation Test는 positive predictive value가 높은 검사입니다.
특히 관절와순병변의 경우 회전근개파열과 비교하여 운동재활과 같은 비수술적 치료의 치료결과가 우수하기 때문에 단순히 MRI 또는 MRA 검사 결과만을 두고 수술적 치료를 결정하는 일은 되도록 지양되어야 할 태도 중 하나입니다.
☞ 관절와순파열의 수술적 치료 : 봉합술
관절와순이 전통적인 운동 재활치료등의 보전적 치료로 증상호전되지 않는 경우 수술적 치료를 고려하게 되는데 이때
고려하게 되는 수술로는 슬랩수술 (관절와순봉합술)과 이두장건절제/ 건이전술 입니다.
보통 슬랩수술이라고 불리는 수술은 사실 찢어진 관절와순을 원래의 해부학적 위치대로 재건/ 봉합하는 수술로서
방카르트수술과 마찬가지로 파열된 관절와순을 봉합해주는 수술입니다.
문제는 상부관절와순파열, 즉 관절와순이 찢어진 부위가 이두장건과 연결되어 있는 부위인 경우 (슬랩병변인 경우)
봉합술 이후에 경과가 좋지 않다는 의견들이 많다는데서 시작됩니다.
보통 회전근개 파열을 봉합하는 수술이후 어깨의 기능과 파워가 정상으로 회복되는 비율이 높은 반면, 슬랩병변의 경우
파열된 관절와순을 봉합해주는 (흔히 슬랩수술이라 불리는) 수술 이후 결과가 들쭉날쭉 했던 것이죠.
여러 논문에 따르면 이러한 슬랩수술 후 결과가 불규칙했던 원인으로는 관절와순을 봉합할때 사용했던 Suture anchor의
문제 (metal vs bioabsorbable), 앵커가 삽입되는 각도, 연골손상 또는 연골용해chondrolysis, suture시 만들어지는 매듭knot으로 인한 문제, 그리고 수술 집도의가 전적으로 관장하여 봉합하는 강도의 tightness의 적절성등이 거론되고 있습니다.
그리고 이를 정리해보면 결국 수술집도의의 테크닉과 봉합시 사용하는 앵커(나사)의 문제로 좁혀지게 됩니다.
이러한 문제를 해결하기 위해 이미 해외에서는 anchorless suture material (Y-know, Jag Knot)등의 새로운 앵커가 개발되어 말 그대로 매듭을 만들지 않고도 파열된 관절와순을 단단히 제 위치에 봉합할수 있는 수술기구가 사용되고 있습니다.
관절와순의 봉합수술은 어떤 집도의 에게 수술을 받느냐 그리고 수술시 어떤 앵커를 사용하느냐 그리고 간과해서는 안되는 수술후 재활을 얼마나 제대로 단계별로 시행하였느냐에 따라 수술결과가 달라지게 됩니다.
같은 슬랩수술을 했더라도 어떤 선수는 수술전보다 더 좋은 기량을 발휘하며 활약하고,어떤 선수는 수술후에 결국 복귀하지 못해 은퇴수순을 밟게됩니다. 당연히 실력있는 의사에게 수술받고 재활치료를 받은 환자의 경우가 더 좋은 그리고 한결같은 결과를 보장하게 됩니다.