ABORDAJE DEL PIE DIABETICO

Pie diabeticoLa diabetes puede dar lugar a la aparición de lesiones cutáneas y ulceras en el 25% de los pacientes. Esto se debe a la afectación de la enfermedad diabética sobre vasos, nervios y tejido epitelial. Por otra parte, son pacientes que por su propia patología de base tienen un elevado riesgo de infección, provocando complicaciones importantes generales o locales.

En el pronostico, favorable o no, de la viabilidad de un pie diabético es básico determinar la situación arterial del miembro, es decir si el paciente de forma concomitante ha desarrollado un angiopatia y por lo tanto no tiene "pulso pedio", se puede decir que las posibilidades de curación serán menores, que si estamos ante una neuropatía y el pulso pedio es palpable en el pie afecto, en cuyo caso las curas locales serán mas agradecidas.

Existen además unos factores condicionantes como son:

Las alteraciones de la macrocirculacion es decir de los vasos de calibre grande, mediano y pequeño, asi como alteraciones de la microcirculacion que afectan a los capilares.
Las infecciones de los pies, generalmente por hongos, debidas a falta de higiene, humedad constante en los pies, contagio etc.
La maceración de los espacios interdigitales entre el cuarto y el quinto dedo.
Las alteraciones óseas de los pies, debido a malformaciones óseas y/o condicionada por la neuropatia motriz.
Disminución de la flexibilidad cutánea y el consecuente incremento del riesgo de deterioro de la misma.
Disminución de la sensibilidad y con ello la disminución de la percepción dolorosa.

Por ello, será fundamental trabajar sobre la prevención en la aparición de estas lesiones educando al paciente a reconocer no solo los riesgos sino lo que es mas importante las medidas preventivas que el mismo puede poner en practica para evitar asi la aparicion de estas lesiones que son dificiles de curar y que con frecuencia tienen una gran facilidad para desarrollar complicaciones.

(1) El tratamiento de la ulceración en el pie de los pacientes diabeticos debe orientarse inicialmente contra su causa, concretamente contra la presion. El alivio de la presion plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie.

Ademas del alivio de la presion, la ulcera debe desbridarse con regularidad, con la eliminacion de todo el callo y del tejido no viable formado alrededor de la ulcera. Esto facilita la formacion de una herida con tejido de granulacion sano que cura a partir de la base y no meramente a partir de los bordes

En caso de evidencia de insuficiencia vascular el paciente debe enviarse a un cirujano vascular para que proceda a su evaluacion. Esto es particularmente importante en ausencia de signos de curacion al cabo de 6 semanas. Deben realizarse radiografias para evaluar el pie precozmente en el curso de la ulcera y repetirse si estuviera clínicamente indicado, por ausencia de curacion o presencia de una infeccion profunda, para detectar una alteracion osteomielitica.

La actitud habitual consiste en instaurar el tratamiento antibiotico ante la mas minima sospecha clinica de infeccion Es probable que la ulcera esté colonizada por multiples microorganismos, algunos de los cuales son probablemente la causa real de una infeccion invasiva, por lo que los frotis de la herida suelen proporcionar un beneficio escaso Se requieren antibioticos de amplio espectro con cobertura aerobica y anaerobia, incluyendo estreptococos y estafilococos, como amoxicilina-acidoclavulanico, clindamicina o ciprofloxacino (aunque este ultimo posee una cobertura antiestafilococica deficiente y antiestreptococica limitada, penetra en los tejidos perfectamente)

La hospitalizacion esta indicada cuando no sea posible conseguir el reposo del pie en condiciones ambulatorias con el subsiguiente fracaso de curacion, y/o en caso de infeccion grave sin controlar. En los pacientes hospitalizados no es absolutamente necesario administrar antibioticos por via intravenosa, aunque en infecciones graves, en ausencia de resultados de cultivos basados en muestras obtenidas en la profundidad de las heridas (como las que se obtienen en el desbridamiento quirurgico) o de hemocultivos, debe considerarse la administracion de ampicilina y metronidazol en combinacion.

La cuestion de la elección de apositos para las ulceras en pies diabéticos es incluso mas polémica que la cuestion de la eleccion de antibioticos. Los apositos secos constituyen todavia la piedra angular del tratamiento de la ulceracion en el pie diabetico en numerosos servicios. No obstante, se cree que los apositos activos v los medios humedos para las heridas poseen ventajas claras sobre los apositos secos. El aposito apropiado puede tambien modificarse durante el curso de la ulcera o debido a la presencia de infeccion.

(1) Dr. Matthew John Young Reino Unido.1993 Foro Wound Care.

»Como medidas locales de forma resumida ante el pie diabetico:

Lavar el pie con agua y jabón, secar muy piel la piel sana y entre los dedos.
Introducir un hisopo para comprobar la profundidad y tejidos afectados.
Fundamental el desbridaje inicial y continuado de la lesión, eliminando hiperqueratosis, tejido necrótico y si lo hay, el foco infeccioso "flemón diabético" dejándolo abierto para drenaje.
Tomar cultivo del exudado mediante aspiración o biopsia, para el adecuado y necesario tratamiento antibiótico sistémico.
Curas frecuentes, continuando el desbridaje de tejidos no viables y haciendo en los primeros dias lavados a fondo con antisepticos (polihexanida-betaina PHMB) de los tejidos abiertos con elevada carga bacteriana, explorando y drenando posibles nuevos focos infecciosos.Existe evidencia de la efectividad de los apositos con plata y de la PHMB en la reducción de la carga bacteriana en heridas con colonización crítica, infección oculta o retraso en la cicatrización.
No usar apósitos hidrocoloides ante signos o sospecha de infeccion local.
El uso de pomadas enzimaticas, los hidrogeles y el gel de polihexanida, facilitan el desbridamiento químico.
En lesiones infectadas muy exudativas. pueden usarse productos no oclusivos como los alginatos, la hidrofibra de hidrocoloide con plata, el cadexómero yodado, soluciones super oxidadas o los apósitos de plata nanocristalina o las mallas de carbon activado y plata. Productos con alta capacidad de absorción y propiedades antimicrobianas.
Una vez tengamos abundante tejido sano, ser menos agresivo y usar productos que mantengan un medio humedo que favorezca la cicatrizacion total.
Hacer radiografia del pie para descartar de osteomielitis.
Evitar el apoyo de la zona del pie afectada.
Tratar el dolor si lo hay.
Evitar el edema del miembro.
Hidratar frecuentemente la piel sana.

ALGORITMO TERAPÉUTICO PARA EL MANEJO DE LAS ÚLCERAS EN "PIE DIABÉTICO"

Trad. y adaptación Dionisio Martos

Para realizar un abordaje óptimo de la curación de las heridas en pie diabético son necesarios a tener en cuenta aspectos relacionados con la bioquímica y actividad molecular de los pacientes y del lugar donde se asienta la lesión según pone de manifiesto un artículo publicado por la prestigiosa revista "The Lancet" el pasado mes de Noviembre de 2005 cuyo autor es el Dr. Vincent Falanga, Profesor de las Secciones de Dermatología y Bioquímica en la Universidad de Boston en Massachusetts.

En su artículo repasa las fases de curación y sanado de las heridas, considerando aspectos sobre el estado de la coagulación, inflamación, posterior migration/proliferation y por último el remodelando y contracción de la cicatriz. Pero quizás lo mas importante del artículo puede ser el algoritmo que el Dr. Falanga presenta para la gestión clínica de las heridas en el pie diabético, comenzando con la enfatización sobre la importancia de la cordinación del equipo multidiciplinario para poder atender precozmente aspectos básicos como el estado general del paciente, el estado nutritivo y el control de glucosa [The Lancet 2005;366:1736-43].

Las consideraciones inmediatas de la valoración de la herida incluyen:

Perfusion y oxigenación del área de la herida.
Presencia de infección o absceso.
Valoración de la necesidad de realizar un desbridamiento cortante o un tratamiento quirúrgico más agresivo.

El diagnóstico preliminar siguiente, incluiría unas pruebas mas específicas y extensas para establecer un cuadro más claro de estado de la herida, estas pueden ser:

Biopsia para cultivo.
Estudio vascular, doppler, radiografía, medición de la presión de O2 transcutáneo
Pruebas analíticas de sangre.

Y como manejo local de la herida la propuesta para una buena práctica clínica incluiría:

El desbridamiento apropiado de la herida.
La gestión óptima del grado de humedad del lecho de la herida, controlando el exudado y edema
Disminución de la carga bacteriana y control y tratamiento de la infección.
Descarga de la herida.
Clasificación de la herida usando la escala de Wagner para determinar la magnitud de la herida e identificando a esos pacientes que necesitan la intervención quirúrgica inmediata.

Con bastante frecuencia es necesaria la existencia de un equipo multidiciplinario es para proporcionar de forma concomitantemente las condiciones optimas de perfusión, tratamiento de la infección y realización de elementos ortóticos de descarga adecuados. Incluso en casos en los que exista un enlentecimiento y estacionamiento de la cicatrización de la herida pueden ser necesarias reevaluaciones y adopción de medidas teratéuticas mas avanzadas. En este sentido el Dr. Falanga manifestó tambien que "recientes adelantos tecnológicos han llevado a descubrimientos muy prometedores en el tratamiento del pie diabético herido y otros tipos de heridas crónicas," entre ellos incluyó:

La aplicación tópica de factor de crecimiento plaquetario (PDGF)-BB, que en cuatro ensayos placebo-control disminuyó el tiempo de cicatrización en un 15% con una media de tiempo de 20 semanas.
 
La aplicación de proteínas de matriz de extracelular, colágeno y ácido hialurónico.
 
E injertos autologos de células cultivadas de médula ósea aplicadas en el lecho de la herida aceleraban el proceso de cicatrización en heridas crónicas recalcitrantes a otros tratamientos.

Para finalizar su artículo el Dr. Falanga hizo especial hincapié en que "una vez sanada le herida es vital el hecho de prevenir la reulceración, por lo que aconseja una vigilancia constante, un exaustivo control de las cifras de glucosa, y el uso de elementos de descarga que se deberán de utilizar diariamente".

CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABÉTICO

El abordaje terapéutico de las ulceraciones diabéticas requiere paciencia, experiencia y seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar la lesión y evitar la amputación.

Un problema prioritario y central en el tratamiento de las ulceraciones diabéticas es el riesgo de infección muy alto que conllevan estas heridas. Sólo algunas lesiones angiopáticas no presentan ningún signo de infección en sus inmediaciones. Sin embargo, las formas mixtas neuro-angiopática del pie así como también la úlcera netamente neuropática pueden ser consideradas en la práctica como lesiones infectadas. Además las posibilidades de propagación de una infección a todo el pie están especialmente favorecidas por las alteraciones circulatorias y metabólicas, es por ello que en el fondo una terapia sistémica con antibióticos siempre da buenos resultados.

Las medidas generales del tratamiento del pie diabético, incluyen:

Un adecuado control de la diabetes.
El estudio y tratamiento del flujo arterial.
El desbridamiento y curetaje adecuado de la lesión.
Descarga adecuada de la zona.
Descartar y tratar la infección.
Por su importancia, detallaremos estas medidas sobre la infección. Pueden estar ausentes los signos de afectación sistémica: fiebre, escalofríos, leucocitosis, etc., pero cuando están presentes indican una infección de mayor severidad.
El diagnóstico de infección se basa en los signos locales de infección: Celulitis, linfangitis, crepitación, afectación ósea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fístulas, gangrena...
La presencia de dolor o disconfort en una úlcera neuropática previamente indolora es muy sugestiva del establecimiento de una infección.
La visualización del hueso o su palpación con sonda a través de la úlcera es altamente sugestiva de osteomielitis.

Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciación entre colonización e infección de la herida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida, tomar una muestra del tejido, y hacer un recuento del número de colonias por gramo de tejido. Un nivel superior a 100.000 organismos por gramo de tejido indica infección de la herida.

La microbiología suele ser polimicrobiana en las infecciones severas incluyendo gérmenes anaerobios.

Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro hasta que se reciban los resultados del cultivo. En las infecciones leves por vía oral y en las moderadas y graves por vía oral y parenteral, basado en el antibiograma, el germen más frecuente y la respuesta clínica.

Se realizarán pruebas radiológicas ante la sospecha de osteomielitis.

En principio, un correcto drenaje de los focos infecciosos y un desbridaje de la lesión son las mejores medidas contra la infección en el pie diabético junto con la correcta antibioterapia sistémica.

Siguiendo la clasificación de Wagner (ver tabla 2) para establecer conductas: Grados 1 y 2 pueden ser tratado ambulatoriamente, Grados 3, 4 y 5 hay que ingresar al paciente en un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar flujo, infección, apoyo y tratamiento local (8).

Abordaje local según la severidad de la lesión:

Grado O:

Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea después de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al día. También es útil el uso de vaselina salicílica al 10%. La utilización de piedra pómez es muy recomendable para eliminar durezas. En las fisuras están indicados los antisépticos suaves y a ser posible que no tiñan la piel. La escisión de callosidades ha de hacerla el podólogo.

Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas y preferiblemente cirugía ortopédica.

Uña incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uñas sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirúrgico.

Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos tópicos y evitando la humedad del pie.

Grado 1:

Úlcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisiológico (a cierta presión) y mantener medio húmedo. Valorar la lesión cada 2-3 días. Se han propuesto varias sustancias, entre ellas las soluciones antisépticas, los factores de crecimiento derivados de las plaquetas o los productos con colágeno.

Grado 2:

Úlcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia de infección que se evidenciará principalmente por los signos locales, Celulitis, linfangitis, crepitación, afectación ósea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fístulas, gangrena...

Se realizará un desbridamiento quirúrgico minucioso, eliminando los tejidos necróticos, así como la hiperqueratosis que cubre la herida; para los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bisturí podemos ayudarnos de productos como las enzimas proteolíticas o los hidrogeles (Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990)..

Tópicamente ante signos de infección estaría indicado el uso sulfadiacina argéntica o determinados apósitos con plata y en lesiones muy exudativas el uso de productos absorbentes (9), tales como los apósitos de hidrofibra de hidrocoloide (10) y los alginatos (11).

Se instaurará siempre tratamiento antibiótico sistémico tras la toma de una muestra de la úlcera para cultivo y antibiograma.

Localmente ante una úlcera que no sigue una evolución satisfactoria, se sospecha osteomielitis (hacer siempre radiografías de la zona).

Grado 3:

Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos vía parenteral.

Grado 4:

Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación)

Grado 5:

Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputación.

Terapia local de la úlcera diabética según su etiopatogenia:

· Neuropática

Para realizar la terapia local de la úlcera neuropática pueden formularse los siguientes principios terapéuticos:

Descarga absoluta de la lesión.
Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete hiperqueratósico y tratamiento húmedo de la herida hasta la total cicatrización con un epitelio resistente.
Realizar un tratamiento con un adecuado calzado ortopédico.
Cuidados especiales, formación del paciente y profilaxis recidivante.

A pesar de todas las dificultades, una lesión neuropática siempre lleva implícita una probabilidad de cicatrización de la herida, de tal manera que se indica la aplicación primaria de un procedimiento conservador en atención a los principios quirúrgicos para realizar el saneamiento local de la zona de la herida. De ninguna manera forman parte de esta selección las grandes medidas quirúrgicas y las amputaciones.

· Angiopática

Como ya se ha descrito, en las enfermedades de oclusión arterial se requiere un tratamiento diferencial, que depende principalmente del estado vascular y del resultado de la revascularización. En contraposición con la lesión neuropática del pie, raras veces se puede llegar a evitar la amputación.

Para la limpieza del lecho de la herida será necesaria la extirpación quirúrgica de la necrosis, una amputación en la zona colindante con una amplia cicatrización secundaria de la herida, así como también amputaciones siguiendo las pautas clásicas de amputación con una cicatrización primaria de la herida. Para establecer las correspondientes medidas del tratamiento se requiere poseer experiencia clínica. La decisión debería llevarse a cabo tras una madura reflexión y no de forma precipitada (como por ejemplo en el servicio de urgencias). El objetivo último del tratamiento de las úlceras diabéticas es la conservación de las extremidades (12).

· Pie de Charcot

La prevención de la destrucción y de las deformidades adicionales del pie en la fase aguda es la meta fundamental del tratamiento. Es por lo tanto esencial prevenir. El apoyo principal del tratamiento actual está en el uso de un molde para evitar la presión.

Si se trata tempranamente, el pie no alcanza grandes deformidades y evitar la ulceración.

Si no se trata el pie afectado por la artropatía de Charcot se vuelve muy se deforme y es propenso a la ulceración. El tratamiento es paliativo, terapia pediátrica regular y la limitación de actividades. La Amputación se requiere a veces debido a la ulceración es insuperable. Por lo tanto diagnosticar en la etapa aguda " de un pie hinchado " es esencial.

No hay tratamiento farmacológico específico probado, ha habido un informe de que un grupo de drogas conocidas como los bifosfonatos pueden ser útiles. Se están experimentando actualmente ensayos clínicos (13).

Enfoque resumido del tratamiento del pie diabético (14): (ver tabla 1)

Diagnóstico

De la causa desencadenante (según los síntomas de la neuropatía y la angiopatía, úlcera mixta)
Del factor desencadenante de la lesión (contusión, infección, etc.)
Del estado metabólico de la diabetes.
De los signos de infección.

Tratamiento

Terapia causal

óptima regulación del nivel de glucemia

Terapia ulcerosa local

Lucha contra la infección (terapia sistémica con antibióticos)
Absoluta eliminación de presiones en la úlcera hasta alcanzar su curación (apoyos para caminar, silla de ruedas, reposo en cama)
Desbridamiento quirúrgico adecuado.
Tratamiento húmedo de la herida para potenciar la limpieza y desbridaje autolítico, favorecer la aparición de tejido de granulación y la reepitelización.

Control posterior de recidivas:

-Evitar las recidivas con una correcta educación preventiva que debe incluir las siguientes medidas mínimas: (ver recomendaciones de prevención)

Formar a los pacientes, reforzar su sentido de responsabilidad propia.
Inspección diaria de los pies para detectar modificaciones (callosidades, infecciones fúngicas, de las uñas, etc.)
En el cuidado de los pies no utilizar instrumental cortante, bañar los pies sólo a temperatura corporal, no caminar con los pies descalzos.
Control periódico por el podólogo que recomendará zapatos ortopédicos adecuados que tengan una adecuada distribución de la presión.

Tabla 1 -

CONCLUSIONES

Los tres componentes patológicos, neuropatía, enfermedad vascular periférica e infección, sobre los que gira la etiopatogenia de las lesiones que se desencadenan en el pie del diabético pueden traer consecuencias graves a estos pacientes. Una exploración detallada puede dar claves para diagnosticar la enfermedad o para confirmar el avanzado estado de esta. El control de la diabetes y el tratamiento adecuado de las úlceras, infecciones, deformidades músculo esqueléticas, proporcionará al paciente una mejor calidad de vida.

El papel del profesional de enfermería es fundamental dentro del equipo multidisciplinar que debe abordar este grave problema de salud; la educación sanitaria diabetológica, las recomendaciones de prevención, la identificación de riesgos, el establecimiento de un plan de cuidados individualizado y el curetaje local de las úlceras constituyen los pilares sobre los que se asienta este rol.

Las úlceras de origen diabético deben ser correctamente etiquetadas dependiendo de su origen, para realizar el correcto tratamiento local.

Las medidas terapéuticas locales en las úlceras diabéticas constituyen una etapa más del proceso global de diagnóstico etiológico y de tratamiento integral del paciente con pie diabético; siempre debe considerarse individualmente cada caso ya que cada enfermo nos ofrecerá perspectivas distintas de abordaje.

La introducción de nuevos productos terapéuticos (hidrogeles, alginatos, hidrofibras, apósitos con plata, factores de crecimiento, colágenos, etc.), para la cura local de este tipo de heridas, de evolución tórpida y de carácter recidivante, desde hace relativamente poco tiempo, ha supuesto tanto para el paciente, como para el profesional de enfermería, un cambio radical en su enfoque práctico.

Sin embargo es necesario seguir investigando y haciendo las pertinentes evaluaciones clínicas de las nuevas terapias, para conseguir cada vez productos más eficaces que aceleren los procesos de cicatrización en las úlceras del pie diabético.

El reto para el enfermero, es enfrentarse a estas lesiones con la suficiente preparación y conocimientos profesionales, y usar los productos a su alcance de la manera más adecuada, para dar los mejores cuidados posibles, que restauren la salud del diabético y restablezcan en el menor tiempo posible la integridad de la piel, evitando así el mayor número posible de amputaciones, siguiendo la Declaración de St. Vincent (15).

BIBLIOGRAFÍA

· (1) Roche E , Callejas JM. El pie diabético. 1997
· (2) Carpenito, L. Manual de diagnóstico de enfermería. 5º edición. 1997
· (3) J.Marinel-lo, J.I. Blanes, J.R. Escudero, V. Ibañez, J. Rodríguez; Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobre Pie Diabético (Angiología.1997;XLIX,5:193-230)
· (4) Hartmann, P.; Las heridas y su tratamiento. 1999
· (5) Wagner F. The dysvascular foot, a system for diagnostic and treatmet.1981
· (6) J.Marinel-lo, J.I. Blanes, J.R. Escudero, V. Ibañez, J. Rodríguez; Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobre Pie Diabético (Angiología.1997;XLIX,5:193-230)
· (7) Fuente: Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de diabetes. 2000
· (8) International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. The Netherlands, 1999.
· (9) Lawrence, J.C. Dressing and wound infections.1994
· (10) Watret,L. Management of complicated wounds with use of a hidrofibre dressing. 1997.
· (11) Platek, S.; Alginatos de calcio para el tratamiento húmedo de úlceras de origen diabético. Wound Forum 1997.
· (12)American Diabetes Association. Foot Care in Patients with Diabetes Mellitus.Diabetes Care 1997; 20 (suppl 1): s31-s32.
· (13) Sorensen, L.; Wu, T. et al. Novo Nordisk. Diabetic Foot Disease. Guía Interactiva.1999
· (14) Hartmann, P.; Las heridas y su tratamiento. 1999
· (15) Levin ML. Preventing Amputation in the Patient With Diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 1383-1394.

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