Meningitis
Para aquellos que no me conocen, y quizás no han visto mi presentación, mi nombre es Andrés Felipe Torres, medico residente de medicina interna, en este espacio estaré publicando aproximaciones diagnosticas y revisando temas, mejor aun si son recomendados por seguidores.
En el presente post planteo una sinopsis de la aproximación diagnostica en un paciente con clínica de meningitis. Personalmente creo que la aproximación es difícil y mas aun su tratamiento, sin dejar de lado también la aproximación diagnostica y análisis del LCR. En términos generales meningitis no es un tema fácil, pero aquí vamos !
Me baso en la siguiente revisión de la fuente de JAMA
http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/774331
JAMA, July 14, 1999—Vol 281, No. 2
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Does This Adult Patient Have Acute meningitis?
- Las pruebas sensibles descartan, las pruebas específicas confirman.
- Los hallazgos clínicos con una alta especificidad guiaran al clínico a continuar con la realización de PL. De forma contraria los hallazgos clínicos con alta sensibilidad ayudaran al clínico a descartar realizar la PL, particularmente en pacientes con baja probabilidad. De forma practica podemos decir que si el paciente no presenta alguno de los hallazgos mas sensibles, podemos descartar el cuadro de meningitis de forma inmediata.
- Meningitis: Usualmente en la escuela de medicina nos quedamos con la idea de; triada clásica de rigidez nucal, síndrome febril, alteración del estado de conciencia. Sin embargo la triada solo está presente en el 30% de los pacientes con meningitis – menos de 2/3 de los pacientes presentan dicha sintomatología.
- En casos de irritación meníngea severa el paciente puede asumir la posición de trípode / signo de amoss – con las rodillas y la cadera flexionada, con la espalda arqueada lordotica, el cuello extendido y los brazos extendidos hacia atrás para soportar el peso del tórax.
- Signo de Kernig (inicialmente descrito en pediatricos): Se dispone al paciente en decúbito dorsal, se indica flexión del muslo – cadera a 90° - y además se realiza extensión de la rodilla. Se considera positivo cuando presenta resistencia al movimiento, o cuando el movimiento resulta en dolor en la parte baja de la espalda.
- Signo de Brudzinski: Se considera positivo cuando al realizar flexión del cuello pasiva, resulta de forma refleja en la flexión de las rodillas y la cadera.
Revisión sistemática de literatura
- Los componentes individuales de la HC tienen una baja sensibilidad para el diagnóstico de meningitis.
- Dolor cervical – sensibilidad de 28% - A partir de los datos analizados de estudios prospectivos – la HC carece de datos con especificidad. La HC por sí sola no es útil para establecer el diagnostico de meningitis. La poca asertividad de la HC se puede correlacionar con la presentación de alteración del estado de conciencia muy común en pacientes. Sensibilidad para alteración del estado de conciencia 67%.
- Triada clásica: síndrome febril, alteración del estado de conciencia, rigidez nucal – Sensibilidad Hasta 60% . Sin embargo la presentación de 2 síntomas tiene 95% sensibilidad, 1 síntoma- 100% sensibilidad. Quiere decir que el diagnostico de meningitis puede ser francamente eliminado o descartado si no presenta ninguno de los síntomas.
- Síndrome febril - Sensibilidad de 85%. Especificidad 45% - La presencia de temperatura normal disminuye la probabilidad de que el paciente tenga meningitis, sin embargo que esté presente no lo confirma.
- Rigidez nucal – Sensibilidad 70% (estudio prospectivo de uchihara – Sensibilidad 15% - especificidad 100%) - Signo de kernig – Sensibilidad del 57% - especificidad 100% - Signo de brudzinski – sensibilidad del 97%
- Se debe tener en cuenta que la descripción original de brudzinski incluía pacientes con meningitis tuberculosa. - Ojo: en pacientes geriátricos o en pacientes con enfermedad aguda se pueden presentar signos de Kenig o rigidez nucal en ausencia de meningitis.
- Alteración del estado de conciencia tiene sensibilidad de 67%
- Presentarse sin alteración del estado de conciencia muy probablemente descarta la presencia de meningitis.
- El cambio del estado de conciencia puede ser más esperado y es más probable que sea por una infección bacteriana que una aséptica (44% vs 3%). La presencia de RASH puede indicar la presencia de meningitis – específicamente por meningocco - hasta en el 73% de los casos de infecciones por meningococo se presenta rash petequial.
Conclusiones
- La ausencia de todos los signos característicos de la triada – excluyen el diagnostico de meningitis
- La fiebre es el signo más sensible. La rigidez nucal es el segundo signo más sensible.
- La presencia de estado de conciencia normal – excluye meningitis en pacientes de bajo riesgo.
- Signos de Kenig y brudzinski son bajos sensibles pero altamente específicos, es decir que si están presentes, es muy probable que si se trate de meningitis.
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Bueno espero esta revisión sea de ayuda, espero tener comentarios y retroalimentación. Posteriormente estaré publicando mas revisiones acerca de este arte llamado medicina.
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