Nowotwory zabijają w Polsce około 100 tys. osób rocznie. Z tego 50% zgonów mieści się w wąskiej grupie nowotworów – rak płuca, jelita grubego, piersi lub gruczołu krokowego. Istnieją możliwości solidnej redukcji smutnej statystyki poprzez ich wczesne wykrycie. Za pomocą programów badań przesiewowych można wyszukać zmiany neoplastyczne na wczesnym etapie i uzyskać wyleczenie. Jest to optymistyczna perspektywa, bo to tylko grupa 4 nowotworów, a można ocalić około 50 tys. osób rocznie (Didkowska J., et al., 2017)1.
Ryc. 1
Rak płuca
Rys historyczny wzrostu zachorowalności na raka płuca sięga korzeniami do zmian społecznych, które odbyły się na przełomie XIX i XX wieku. Nowy układ został ukształtowany przez zmianę sposobu produkcji papierosów z ręcznego wytwarzania na masową produkcję w fabrykach. Pociągnęło to za sobą spadek cen wyrobów tytoniowych. W wyniku tego produkt do tej pory dostępny dla elit finansowych zaczął być masowo konsumowany przez niższe warstwy społeczeństwa, które chciały zaznać pozór luksusu. Kolejnymi ważnymi wydarzeniami, które pozwoliły upowszechnić papierosy to wojny światowe. Efektem tych wszystkich wydarzeń była konsumpcja papierosów w męskiej populacji USA na poziomie 60%.
Podobny trend pojawiał się w kolejnych częściach świata w tym również w Wielkiej Brytanii. Jednak rząd królewskiej mości zaniepokoił się faktem, że musi wydawać pieniądze na choroby, które na stole sekcyjnym manifestowały się guzami w płucach. W związku z takim obrazem morfologicznym zlecono kilku epidemiologom badania, które miały na celu ustalić prawdopodobne źródło problemu. Wyniki tych dociekań były tak kontrowersje, że brytyjscy naukowcy wstrzymali się przed publikacją pracy naukowej. Poprosili swoich amerykańskich przyjaciół o zreplikowane badania i dopiero, gdy wyniki w obu krajach wyszły podobne to postanowiono opublikować szokujące dane. Wniosek z badań był jasny palenie papierów powoduje powstawania raka płuca.
Ryc. 2
NDTK klatki piersiowej
Minęło sporo czasu od tych wydarzeń. Konsumpcja papierosów wciąż ma się dobrze, a kolejne pokolenie dołącza do grona hodowców raka. Widząc, że niemożliwym jest pozbawienie ludzi chęci do sięgania po papierosy należy skonstruować program, który pozwoli na wczesne wykrycie raka. Narzędziem, za pomocą którego można to osiągnąć jest Niskodawkowa Tomografia (NDTK) klatki piersiowej.
Ryc. 3 – TK klatki piersiowej, gdzie uwidoczniono masę patologiczna w płucu lewym.
Skuteczność tej metody mieści się w granicach 85-93% (Rzyman W., et al., 2018)2. Koszt wykonania badania w ośrodku komercyjnym to około 200 zł. Badanie NDTK przeprowadzane jest bez użycia kontrastu i trwa kilkanaście sekund. Pochłonięte promieniowanie przez ciało pacjenta stanowi 10-30% dawki standardowego TK, co w przybliżeniu odpowiada jednemu zdjęciu RTG KP w projekcji przedniej i bocznej (Rzyman W., 2008)3. Obraz osoby, która powinna zainteresować się w szczególny sposób NDTK płuc to wiek powyżej 55 roku życia z liczbą 20-30 paczkolat.
Koszt w ośrodku komercyjnym około 115 - 200 zł.
Rak jelita grubego
Ryc 4 - endoskop zwinięty w kłębek.
Kolonografia TK (VC)
Nie każdy na spokojnie potrafi podejść do badania kolonoskopowego. Niestety działa to na niekorzyść ich zdrowia, gdyż polipy jelita grubego w ciągu około 5 lat ulegają transformacji do raka jelita grubego (Kumar V., et al., 2014). Dla przypomnienia rak jelita grubego jest drugim najczęstszym nowotworowym zabójcą mężczyzn i trzecim kobiet. Jeżeli boimy się kolonoskopii i nie chcemy robić jej w sytuacji, gdy nie jesteśmy przekonany, co do obecności polipów to istnieje możliwość poddania się mniej inwazyjnemu badaniu.
Kolonografia TK jest to metoda oparta o badanie z użyciem promieniowania jonizującego. Dawka jest o około 20% mniejsza niż w klasycznym TK jamy brzusznej. Dodatkowo w badaniu przesiewowym nie jest stosowany kontrast. Obrazujemy jelito grube, a następnie można dokonać rekonstrukcji graficznej narządu i przejść przez jego światło w poszukiwaniu polipów. Jelito grube przed badaniem musi zostać przygotowane podobnie jak do kolonoskopii. Zapewnia to możliwość lepszego uchwycenia zmian patologicznych. Dodatkowo dla poprawy jakości obrazu należy odsunąć od siebie ściany okrężnicy. Dokonuje się tego za pomocą powietrza, które wpompowywane jest przez odbyt przy użyciu krótkiego i cienkiego wężyka (Lebda-Wyborny T., et al., 2012)4.
Badanie jest przeznaczone dla osób, które osiągnęły 50 rok życia i pragną poddać się badaniu przesiewowemu. Dalej kandydatem jest krewny osoby, która zachorowała na raka okrężnicy. W takich przypadkach badaniu należy poddać się 10 lat wcześniej niż wiek, w którym wykryto raka u krewnego. Potężnym wskazaniem jest również lęk przed klasyczną kolonoskopią, który skutecznie odstrasza rzeszę ludzi.
W przypadku, gdy kolonografia nie wykażę obecności polipów następne badanie należy wykonać za 10 lat. Jeżeli zaś obecny jest polip to trzeba udać się na kolonoskopię, dzięki której można usnąć patologiczną tkankę. W przypadku, gdy polipy były nieliczne o średnicy mniejszej niż 1 cm to kolejne badanie trzeba wykonać za 5 lat. W kolejnym wariancie, gdy polipy są liczne lub duże (większe niż 2 cm) to należy kontrolować się co 1 – 3 lat.
Koszt w ośrodku komercyjnym około 500 zł.
Ryc. 5 A i B to skany poprzeczne przez jamę brzuszną, gdzie widać masę patologiczną w ścianie jelita. C – rekonstrukcja 3D jelita grubego pacjenta uwidacznia polip i jego bezpośrednią okolicę. D – kolonoskopia, gdzie widać masę, którą należy usunąć i wysłać do badania histopatologicznego celem oceny natury zmiany.
Kolonoskopia
Kolonoskopia nad Kolonografią TK ma jedną zasadniczą przewagę. Podczas badania endoskopowego jest możliwość usunięcia znalezisk oraz wysłania wycinków na hist-pat, czego oczywiście nie da się zrobić podczas kolonografii TK. Kolejną wyższością kolonoskopii jest możliwość obejrzenia rzeczywistych barw śluzówki okrężnicy w poszukiwaniu dyskretnych zmian, które mogłoby potwierdzić obecność przewlekłych zapaleń takich jak choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Wrzucając kamyczek do ogródka wirtualnej kolonoskopii należy powiedzieć, że VC umożliwia ocenę stopnia naciekania nowotworu na ścianę jelita, obecność przerzutów odległych czy zmian chorobowych, które do tej pory pozostawały utajone.
Cena kolonoskopii w ośrodku komercyjnym waha się od 400 do 1200 zł. Jednakże jest możliwość jej wykonania za darmo w ramach programów profilaktycznych.
Rak piersi
Programy profilaktyczne raka piersi obejmują całą mapę Polski. Jednak mało kobiet (30%) decyduje się na uczestnictwo w darmowym badaniu. Sytuacje za taki stan rzeczy możemy obarczyć źródło informacji, którą jest administracja państwowa. Brak usystematyzowanych działań, które by dyskutowały z poglądami opartymi na logice w stylu „Grażynka też poszła na mammografię a po 3 miesiąc już nie żyła”. Kolejnym słabym ogniwem są lekarze, którzy ponoszą odpowiedzialność za brak informowania pacjentów o możliwościach wykonania badania (Marcinkowska M., et al., 2006)5.
Ryc. 6 – badanie mammograficzne, które ukazało obecność wewnątrzsutkowych węzłów chłonnych oraz zwapnienia wewnątrznaczyniowe.
Mammografia jest badaniem, które dobrze dostrzega zmiany patologiczne w piersi, która ma dużą zawartość tkanki tłuszczowej. Dzieje się tak, gdyż tkanka łączna dominująca w piersi osoby czynnej hormonalnie, stanowi większą barierę dla promieniowania niż tłuszcz. W związku z tym u młodszych kobiet mammografia nie jest metodą preferowaną, bo za cieniem odpowiadającym fizjologicznej tkance gruczołu może kryć się patologia, która nie zostanie wykryta. Dla kobiet przed menopauzą wskazane jest wykonywanie USG piersi.
Koszty mammografii w grupie docelowej dla badań przesiewowych są pokrywane przez państwo. Współobywatele muszą wydać na wykrycie jednego raka piersi 35 tys. zł. Natomiast leczenie jednej osoby to koszt 200 - 300 tys. zł.
Rak prostaty
Ryc. 7 A – badanie per rectum; B – biopsja gruczołu krokowego, gdzie z dojścia przezodbytniczego pobiera się około 12 wycinków do oceny histopatologicznej.
W ramach profilaktyki raka gruczołu krokowego zaleca się badanie poziomu PSA, poddaniu się badaniu per rectum czy USG przezodbytnicze. Metody te pozostawiają wiele do życzenia.
PSA – swoisty antygen sterczowy jak sama nazwa mówi nie ma nic wspólnego z gruczolakorakiem gruczołu krokowego. Utożsamianie jego poziomu wyłącznie z rakiem jest nieporozumieniem. Zwłaszcza, że w około 15% przypadków gruczolakoraków prostaty poziom PSA jest w normie. PSA może być wysokie w szeregu aktywności, które do patologii nie należą np. stosunek płciowy czy masturbacja. Badanie per rectum może wykryć zmiany zlokalizowane w obwodowej części gruczołu krokowego, które są dostatecznie duże dla rozdzielczości palca lekarza. USG przezodbytnicze wiąże się jeszcze większym dyskomfortem dla pacjenta niż badanie per rectum.
Problematykę badania prostaty można poprawić wprowadzając do wachlarza metod również 3 teslowy rezonans magnetyczny. Przy tym sprzęcie już nie jest wymagane umieszczanie cewki w odbytnicy, tylko cały proces odbywa się nieinwazyjnie. RM może zobrazować cały narząd nawet strefę okołocewkową, która nie jest dostępna dla igieł biopsyjnych.
Ryc.8 - przekrój strzałkowy przez miednicę, gdzie widać pod pęcherzem moczowym gruczoł krokowy. Rozdzielczość MRI pozwala nawet na określenie rozrostu podścieliska, a kolejne opcje w aplikacji umożliwiają zdefiniowanie czy nie ma rozpadów komórek, co sugerowałoby obecność ogniska nowotworowego.
Koszt w ośrodku komercyjnym to około 1000 zł.
Podsumowując:
Nie można w pełni zredukować ryzyka wystąpienia raka. Jest dużo modyfikowalnych czynników ryzyka nowotworów. Nikt nie będzie panicznie uciekał przed daną aktywnością życiową, bo może dać raka. Nie można żyć w ciągłym strachu. Dlatego od danego wieku można chodzić na badania przesiewowe. Przedstawiłem wam sposoby za pomocą, których można wykryć cztery najpowszechniejsze raki w naszej populacji. Prawidłowe wyniki tych badań pozwolą zredukować o 50% szansę na zgon z przyczyny nowotworowej.
| Rak | Wiek | Badanie | Koszt [PLN] |
|---|---|---|---|
| Płuco | palacz 55 lat | NDTK KP | 115 -200 |
| Jelito grube | 50 | kolonografia kolonoskopia | 500 (VC) bezpłatnie |
| Pierś | 50 | mammografia | bezpłatnie raz na 2 lata |
| Prostata | 50 | MRI | 1000 |