23 listopada 2017 roku, zwyczajne święto dziękczynienia w Tennessee. Okazja do wyciszenia i poświęcania chwilki czasu dla rodziny. Kolacja w restauracji nie odbiegała od normy. Typowe sztuczne rozmowy i obfitość jedzenia. Z każdym kęsem pojawiała się konieczność poluzowania paska o jedną dziurkę więcej. Dzięki takiemu zabiegowi można jeść dalej, nie czując nadmiernego dyskomfortu. Po pewnym czasie obżarstwa każdy poczułby się troszkę gorzej. Więc w sumie, zwymiotowanie treści pokarmowej w prywatnej sali restauracji nie wzbudziło powszechnej paniki wśród innych gości. Do czasu.
Ryc. A – cząsteczki Norowirusa widziane trochę pod mikroskopem elektronowym, a trochę oczami artysty. Norowirus jest odpowiedzialny na świecie za zdecydowaną większość biegunek o etiologii wirusowej. Uwielbia transmisje drogą fekalno-oralną, przez bezpośredni kontakt pomiędzy ludźmi lub jedzenie. Po 12-48 godzinach prezentuje swój potencjał biegunkotwórczy. Rozejście procesu następuje do 72 godzin. Zdecydowanie zakażenie norowirusem jest irytujące, ale na ogół nie zagraża życiu. W przeciwieństwie do Clostridium dificile, Shigella, Escherichia coli O157.
Świąteczny klimat przerwany
Kilka dni po incydencie kierownictwo restauracji zaczęło odbierać telefony od zaniepokojonych klientów. Wszyscy informowali o tym samym – „po waszym jedzeniu leje się ze mnie górą i dołem”. O dziwo restaurator nie chciał zamieść sprawy pod dywan tylko poinformował o zdarzeniu odpowiednie władze.
Służby dotarły do 137 gości, którzy w tym dniu oddali się radosnej konsumpcji indyka. Z tej grupy ludzi 34 osoby rozwinęły objawy ostrej biegunki infekcyjnej. Pacjenci głównie zgłaszali biegunkę (94%), ogólne zmęczenie (83%), wymioty (69%). Gorączkowało tylko 17% osób. Zdecydowana większość gości nie wymagała pomocy specjalistycznej, a objawy ustąpiły średnio po 3 dniach (Brennan J., et al., 2018)1. Można powiedzieć, że wszystko skończyło się dobrze. Tylko pozostaje seria pytań. Dlaczego tylu ludzi zachorowało? W jaki sposób się zarazili? Czy personel zawinił?
Jak to się rozniosło?
Czym można się struć w restauracji? Intuicyjna odpowiedź brzmi – jedzeniem. Knajpa serwuje każdego dnia dużo dań. Wśród chorych wyszczególniono tylko jeden posiłek wspólny dla 14 osób. Była to tarta orzechowa. Jeżeli ciasto było źródłem toksyn/drobnoustroju to czemu objawy ma jeszcze 20 osób? Zagadka. Podobne rzecz się ma odnośnie miejsca siedzenia w restauracji. Zgodnie ze zdrowym rozsądkiem osoby siedzące w bezpośrednim pobliżu wymiocin powinny zachorować. Jednak zakażeniu uległy osoby siedzące w innych salach. Finalnie ustalono, że jedynym istotnym czynnikiem wpływającym na zachorowanie był czas spędzony w restauracji. Jeżeli czas jest decydujący, to dlaczego pracownicy nie zachorowali? Jedna odpowiedź rodzi następne pytania.
Ryc. B Do zarażenia należy spełnić dwa podstawowe warunki. Być blisko źródła zakażenia - dla norovirusa przy osobie wymiotującej jest to około 10 metrów. Drugim warunkiem jest otrzymanie 18 wirionów, gdyż to jest minimalna ilość cząsteczek wirusa wymagana do rozwinięcia choroby.
Wtórnie dzięki znajomości czasu inkubacji choroby, który wynosił 31 godzin można wnioskować, że pokarm nie był pierwotną przyczyną epidemii. Źródłem mógł być klient, który zwymiotował. Wraz z treścią wymiocin doszło do rozpylenia aerozolu chorobotwórczego, który był aspirowany przez pozostałych gości przebywających w salach.
Również cząsteczki zjadliwego drobnoustroju osiadały na przedmiotach, które mogły stanowić przyczynę zachorowania. Dobrym argumentem przemawiąjącym za tym scenariuszem jest wyizolowanie materiału genetycznego Norowirusa z nogi stołu (Brennan J., et al., 2018)1. Łatwo sobie wyobrazić, że cząsteczki wirusa znalazły się na widelcach czy bezpośrednio w jedzeniu.
Wina pracowników?
Postawa pracowników wydaje się słuszna. Zaraz po incydencie przyszli posprzątać bałagan. Na koniec dodatkowo wszystko zdezynfekowali za pomocą środka, który według producenta jest aktywny wobec Norowirusa. Czy zatem można było zrobić coś więcej?
Mogli. Pamiętacie wspólny dla 14 osób posiłek? Sugeruje się, że tarta orzechowa została skażona w wyniku krojenia przez pracownika restauracji. Musiał on nieadekwatnie umyć ręce po tym jak miał kontakt z wymiotami.
Ryc. C Z powyższej grafiki wynika, że w restauracji największą szansę mamy zarazić się poprzez skażone jedzenie. Podczas wspominanego święta dziękczynienia też tak się stało, ale tylko w pewnym stopniu. Prawdopodobnym punktem wyjścia rozsiewu drobnoustroju był gość restauracji. Na naszym rodzimym polu na początku roku 2018 mieliśmy przypadek, gdzie pracownik cukierni był źródłem WZW A i zaraził biesiadników rodzinnej imprezy.
To tylko biegunka, czy stało się coś złego?
Można bagatelizować sprawę mówiąc, że przecież każdy kiedyś miał rozwolnienie. Jednakże nie jest to postawa zbyt światła. Zmieniając delikatnie scenariusz zdarzeń i umieszczając w restauracji osobę z noworodka, starszego człowieka i osobę po przeszczepie lub z nierozpoznanym HIV możemy być pewni, że incydent mógłby zakończyć się gorzej.
Dobrą ilustracją wagi problemu może być przypadek epidemii z 1993 roku w Milwaukee, gdzie zachorowało na kryptosporydiozę 400 tysięcy osób, a zmarło około 70 (Addis D., et al., 1995)2. Dodatkowo problem epidemiologiczny kosztował państwo 96,2 milionów dolarów (Hoxie N., J., et al., 2011)3. W Polsce również zdarzają się masowe zatrucia, choć nie na tak dużą skalę. W czerwcu tego roku 31 osób musiało odchorować swoją wizytkę w kawiarni 4.
Jak leczyć biegunkę?
Leczenie "zatruć pokarmowych" polega na kontroli objawów tak by nie doszło do odwodnienia. Opanować chorobę na ogół daje się w warunkach domowych. Potwierdzają to dane z powyższego przypadku, gdzie tylko jedna osoba w ogóle udała się do lekarza. W przypadku infekcji warto sięgnąć po smecte, co powinno związać toksyny bakteryjne, które odpowiedzialne są za wystąpienie objawów. Później wystarczy podawać doustnie płyny, tak aby wyrównać zaburzenia wodno-elektrolitowe. Często dzieje się tak, że gdy wyrównamy płyny to ustępują wymioty. Dalsze postępowanie to czekanie na poprawę ogólnego stanu zdrowia. Na ogół ostra biegunka infekcyjna jest procesem samoograniczającym się.
Ryc. D
Kiedy biegunka staje się problemem?
Objawy alarmowe to przede wszystkim dostrzeganie krew w stolcu, bolesne parcie na stolec, uporczywe wymioty zwłaszcza z domieszką krwi.
Bolesne parcie na stolec jest rzadkim objawem, który może wskazywać na czerwonkę. Objaw powstaje na skutek masywnego obrzęku błony śluzowej odbytu. Obrzęk rozciąga ściany odbytnicy co wywołuje odruch defekacji. Pacjent chce zrobić kupę, ale nie ma właściwie co wydalić. Ewentualnie pozbędzie się odrobiny krwi. Jednak nie przynosi to ulgi.
Uporczywe wymioty z jednej strony uniemożliwiają przyjmowanie leków i płynów doustnie. Z drugiej wraz z treścią wymiotów dochodzi do ucieczki chlorków i protonów. Im ich mniej to większa szansa na rozwinięcie zasadowicy. Takie zaburzenia trudno wyrównać samodzielnie w domu, dlatego bezpiecznym rozwiązaniem jest udanie się do placówki ochrony zdrowia, gdzie pracownicy mogą uzupełnić objętość łożyska naczyniowego poprzez płyny dożylne. Jak również skontrolować pH krwi poprzez gazometrię.
Sytuacja komplikuje się w momencie jak zaklasyfikujemy coś jako zatrucie pokarmowe, a w rzeczywistości mamy do czynienia z inną patologią
Konsekwencje
Jednym z następstw infekcyjnej biegunki zwłaszcza o etiologii bakteryjnej jest Poinfekcyjny Zespół Jelita Drażliwego (Post-infectious irritable bowel syndrome, PI-IBS ). Nie do końca wyjaśniono w jaki sposób dochodzi do powstania tej patologii. Wśród głównych przyczyn zalicza się zmiany w obrębie mikrobiomu jelitowego oraz przewlekły stan zapalny. Ważnym ustaleniem było, że w PI-IBS może odgrywać rolę nadmiar serotoniny. Zatem dostępne na rynku blokery receptorów dla serotoniny powinny przełożyć się na poprawę stanu pacjentów. Niestety jeszcze nie wykonano badań, które by jednoznacznie świadczyły o korzyści z takiego podejścia (Thabane M., Marshall J., 2009)5.
Toksyny patogenów potrafią uszkodzić mikrokosmki jelita cienkiego, na których znajdują się enzymy rąbka szczoteczkowego. Jest tu obecna m.in. laktaza, która odpowiada za rozkład laktozy. W momencie, gdy enzym jest uszkodzony laktoza staje się źródłem energii dla bakterii. Konsekwencja fermentacji są objawy nietolerancji pokarmowej takie jak bóle brzucha, wzdęcia, gazy. Czasami też spożywana laktoza osmotycznie ściąga wodę do jelita, co powoduje biegunkę. Jednakże taki pogląd może okazać się w praktyce mitem, gdy zebrane zostaną dodatkowe dane (Kelly L., et al., 2018)6
Ryc. D
Norowirus lubi zwracać na siebie uwagę. Dlatego na ogół jak ma się pojawić to z przytupem. Epidemia z Tennessee jest jedną z licznych. Na okręcie Royal Caribbean - Explorer of the Seas zachorowało 700 osób. Natomiast na statku wycieczkowym Royal Norwegian zaraziło się 142 pasażerów 8. Pokazuje to jak łatwo, w niektórych warunkach rozprzestrzeniać choroby zakaźne.
Ryc. E
Wnioski z incydentu z Tennessee to przede wszystkim wdrożenie postępowania ukierunkowanego na przerwanie łańcucha epidemiologicznego. Służby sanitarne utworzyły protokoły postępowania dla pracowników w przypadku ekspozycji na wymioty. Zatem dochodzenie epidemiologiczne nie było robione dla sztuki. Pozostawiło po sobie coś, co może przyczynić się do poprawy bezpieczeństwa gości restauracji. Ograniczając tym samym na przyszłość masowe zakażenia.
Źródła:
1 Brennan J., et al., 2018
2 Addis D., et al., 1995
3 Hoxie N., J., et al., 2011
4 TVN Warszawa
5 Thabane M., Marshall J., 2009
6 Kelly L., et al., 2018
7 NBC