Mężczyzna lat 55 znaleziony o godzinie 7:40 w swoim łóżku przez troskliwą kochankę. Młodą damę zaniepokoił fakt, że jej partner utracił zdolność werbalizacji pragnień. O ile to zdarzenie można wytłumaczyć wdziękiem kochanki, to fakt wiotkiej ręki, nogi oraz opadającego kącika ust z którego wypływa strużka śliny, wymykał się z tego toku myślenia. Mężczyzna w swoim życiu lubił tłusto zjeść, zapalić, a czasami wstrzyknąć odrobinę insuliny, aby ustabilizować cukier. Co się stało z rozpoczynającym nowe życie 55-latkiem? Pewnie już w myślach wpadliście na to co mu dolega.
Kolejne wskazówki
Problem, który dotknął opisanego mężczyznę stanowi trzecią przyczynę zgonów na świecie. Drugą przyczynę otępień. Pierwszą przyczynę niepełnosprawności osób dorosłych. Jest to proces nieodwracalny i postępujący z pełną destrukcją tkanki. Ten kto go doświadczy ma 33% szans na zgon w ciągu roku, 33% na samodzielność i 33% na trwałą niepełnosprawność (Majewska – Majkutewicz Z., et al., 2005)1. Po takiej ilości informacji i tak typowym opisie klinicznym nietrudno zgadnąć, że chodzi o udar.
Ryc. A - preparat histopatologiczny prezentujący nieodwracalne zmiany ischemiczne w obszarze kory mózgu, gdzie ciała pojedynczych komórek są obkurczone, wybarwione wyraźnie eozyną (czerwone) oraz jądra z cechami jednej z faz martwicy (Kumar V., et al., 2014). Ryc. B - naciek granulocytów obojętnochłonnych z punktem wyjścia w naczynie, które nie zostało dotknięte patologią (Kumar V., et al., 2014).
Rys patomorfologiczny
Udar - klasyczne pojęcie opisujące zaburzenia krążenia w obrębie mózgu. Może być spowodowany procesem miażdżycowym, waskulitem czy przerwaniem ciągłości ściany naczynia. Konsekwencją każdego z tych zdarzeń jest niedotlenienie tkanki nerwowej (Mass M.B., Safdieh J., 2009)2. W każdym innym rejonie ciała, gdy dojdzie do takiego incydentu mówi się o zawale. Potocznie utożsamia się zawał z "atakiem serca". Jednakże to nie jest jedyna lokalizacja, której może dotyczyć. Zagrożona jest każda tkanka, gdyż zawał to obszar martwicy niedokrwiennej. Zawał, który dotyczy mózgu jest szczególny. Pierwsza kwestia to wyjątkowość tkanki nerwowej i jej znacznie dla funkcjonowania człowieka, a druga to sposób dokonywania się martwicy.
W poprzednim artykule pisałem o adaptacji jako procesie mającym przeciwdziałać uszkodzeniom. Głównym wnioskiem stanowiło zdanie: adaptacja jest możliwa przy małych uszkodzeniach. Natomiast, gdy siła destrukcji jest zbyt duża to do akcji wkracza martwica, która stanowi odpowiedź na nieodwracalne uszkodzenie. Jest to jedna z konsekwencji śmierci komórki obok apoptozy. Martwica charakteryzuje się utratą integralności błon komórkowych i wypływem zawartości komórki na zewnątrz z następczym zapaleniem. Wyróżniamy kilka głównych typów martwic. Wśród nich jest martwica skrzepowa i martwica rozpływna. Tkanki dotknięte martwicą skrzepową zachowują zarys swojej struktury przez kilka dni po swojej śmierci. Dzieje się tak na skutek wewnątrzkomórkowego rozpadu zarówno białek cytoszkieletu jak i enzymów proteolitycznych. Sprawia to, że jedynymi cechami odróżniającymi martwą komórkę od żywej to wysoka kwasochłonność i brak jądra komórkowego. Tkanki dotknięte martwicą rozpływną na ogół uprzednio były infiltrowane przez czynnik zakaźny jak bakterie czy grzyby. Obecność tego typu mikroorganizmów jest silnym bodźcem dla komórek układu immunologicznego do trawienia martwiczej tkanki (Kumar V., et al., 2014).
Ryc. C - obraz makroskopowy starego zawału mózgu (Kumar V., et al., 2014).
Popatrzcie na obrazek z ogniskiem udaru niedokrwiennego – Ryc. C. Osoby, które wnikliwie przeczytały poprzedni akapit mogą chcieć zobaczyć na zdjęciu obszar martwicy skrzepowej. Wynika to wprost ze zdania, że martwica skrzepowa dotyczy obszaru niedokrwienia. Nic bardziej mylnego. Na zdjęciu prezentuje się jama poudarowa, która przyżyciowo wypełniona jest płynem mózgowo-rdzeniowym. W jednym z akapitów napisałem, że tkanka nerwowa jest wyjątkowa pod względem funkcji jak i sposobu dokonywana się martwicy. Pierwszym etapem po niedokrwieniu są wydarzenia na poziomie molekularnym. Obejmują one spadek fosforylacji oksydacyjnej i zaburzenia jonowe neuronów, co prowadzi do obrzęku cytotoksycznego (Frizzell J. P., et al., 2005)3. Na poziomie mikroskopowym dochodzi do pojawienia się wykładników martwicy skrzepowej! Jednak otaczające ognisko astrocyty i mikroglej bardzo szybko zostają zmobilizowane do uprzątania martwiczych komórek. Dokonują tego na zasadzie trawienia. Lizat komórkowy ma konsystencje płynną stąd określenie martwica rozpływna. Całkowite posprzątanie ogniska udarowego przez mikroglej pozostawia różnej wielkości, ziejącą jamę – pustą przestrzeń, w której kiedyś mogły być zlokalizowane czyjeś wspomnienia, umiejętności czy podstawowe funkcje życiowe.
Ryc. D - obszerna jama poudarowa prawej półkuli mózgu obejmująca swoim zasięgiem płat czołowy, skronoiowy i ciemieniowy. Taki obraz może powstać przy obturacji tętnicy środkowej mózgu.
Leczenie
Wiemy już jakie są konsekwencje niedokrwienia tkanki nerwowej i mamy świadomość, że proces ten jest nieodwracalny. Powstaje pytanie czy w ogóle jest co leczyć? Przecież magicznie ta jama wielkości mandarynki nie zarośnie tkanką nerwową.
Załóżmy, że mężczyzna ze wstępu miał udar niedokrwienny wynikający z przewlekłego procesu miażdżycowego dużych pni tętniczych. Znaleziony został w łóżku o godzinie 7:40 z pełnoobjawowym procesem patologicznym. Trzeźwo myśląca kochanka, która uprzednio dokonywała kąpieli zadzwoniła po ratowników medycznych, którzy w sprzyjających warunkach w ciągu 45 minut przekazali pacjenta do szpitala. Wykonano Tomografię Komputerową w trybie pilnym, która potwierdziła ognisko niedokrwienia, a pacjent został oddany oddziałowi udarowemu. W międzyczasie stan neurologiczny uległ pogorszeniu. Towarzysząca mężczyźnie kobieta kolejny raz usłyszała od lekarki pytanie - „Ile godzin temu pojawiły się pierwsze objawy?”, a była już godzina 9, a leczenia na horyzoncie brak.
Zauważyliście z jaką namiętnością podkreślam, o której godzinie kobieta znalazła swojego kochanka? Istotne też jest podkreślenie, że znalazła go po wyjściu z łazienki, czyli można przypuszczać, że przed czynnościami higienicznymi partner był zdrowy. Pytanie o czas jest niezwykle istotne z punktu widzenia dalszego postępowania. Dokładne określenie godziny incydentu pozwala na wdrożenie leczenia przyczynowego: trombolizy lub trombektomii. Warunkiem zastosowania tych metod jest zmieszczenie się w oknie terapeutycznym. W tym przypadku minęło około 2 godzin od pierwszych objawów, daje to możliwość dokonania trombolizy o ile nie ma przeciwwskazań w postaci upośledzenia krzepnięcia, hiperglikemii czy ciśnienia skurczowego większego niż 180 mmHg. Szybkie udrożnienie naczynia pozwala na redukcje strat w neuronach, co przekłada się na jakość życia pacjenta po wyjściu ze szpitala (Wiszniewska M., et al., 2012)4. Wynika to z faktu, że w udarze walka nie toczy się o tkankę, która już jest martwa, ale o to co znajduje się wokół niej. Obszar wokół udaru to penumbra, która przejawia zaburzenia funkcji, spowodowane zmniejszonym przepływem krwi, ale o potencjalnej odwracalności zmian.
55-letni mężczyzna został zakwalifikowany do trombolizy. Po wykonaniu zabiegu stan neurologiczny uległ poprawie. Jednakże w drugiej dobie od udaru niedokrwiennego pojawiły się komplikacje. Doszło do wtórnego ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego, co skutkowało gwałtownym załamaniem stanu chorego. Narastający obrzęk mózgu doprowadził do przemieszczeń wewnątrzczaszkowych wklinowując migdałki móżdżku w otwór potyliczny wielki. Konsekwencją procesu było napięcie naczyń pnia mózgu, co skutkowało licznymi mikrowynaczynieniami krwi. To był ostatni moment w jakim pacjent wykazywał podstawowe funkcje życiowe.
Ryc. B - obraz makroskopowy, który ukazuje migdałki móżdżku posiadające "odciski" po wgłobieniu w otwór wielki. Ryc. C - krwotok Dureta, który wynika z napięcia naczyń przebiegajacych przez pień mózgu (Kumar V., et al., 2014). Pień mózgu to obszar, w którym zlokalizowane są ośrodki odpowiedzialne za oddychanie, regulacje pracy serca, ciśnienie krwi, odruchy jak i czuwanie.
Nie chce kończyć artykułu w tak pesymistyczny sposób, dlatego dodam, że obrzęk mózgu jest procesem odwracalnym. Podanie mannitolu z furosemidem redukuje tę patologię. Dalsze postępowanie w postaci ułatwienia odpływu krwi żylnej z głowy, utrzymywanie ciśnienia nie większego niż 220/120 mmHg pozwalają na redukcję liczby zgonów z powodu obrzęku mózgu. Tak więc przykładowy 55-letni mężczyzna, gdy spogląda na niego oko czujnego lekarza ma szanse na życie, ale jego jakość zależna jest od obszaru mózgu, który uległ niedokrwieniu.