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Entiéndase por fracturas patológicas, todas aquellas lesiones óseas (pérdida de la continuidad ósea) originadas de forma espontánea, producto de un movimiento simple, excluyendo toda causa traumática.
Las causas pueden ser diversas desde enfermedades congénitas (osteogénesis imperfecta), hasta neoplasias primarias o metástasis, enfermedad ósea adquirida (como la osteoporosis) y por infecciones (osteomielitis). En el adulto esta entidad patológica se asocia en más del 90 % de los casos a patologías neoplásicas, como el tumor óseo, y lesiones metástasis.
El sistema esquelético, es el tercero en frecuentas en presentar metástasis por una lesión primaria, teniendo en primer y segundo lugar al pulmón y el hígado.
Las estructuras afectadas con mayor frecuencia son la pelvis, cráneo, arcos costales, cuerpos vertebrales, y el fémur. Las fracturas se pueden presentar como: Oblicua, Conminuta, Espiral, Compuesta o abierta, cerradas, Impactación y avulsión.
Esqueleto Humano. Fuente Pixabay. Autor: PublicDomainPictures. Imagen de Dominio Público
Nuestro cuerpo está compuesto en el adulto por 206 piezas óseas, unida mediantes sistemas articulares formados por ligamentos, tendones discos articulares, y líquido sinovial, que le permiten al cuerpo humano mantener su arquitectura, brindando función de protección, sostén y ejecutar movimientos complejos y simples como la marcha.
El presente caso médico que se trae a discusión, ya que en la mayoría de las veces así como ocurre en este caso la presencia de fracturas patológicas, suele asociarse a expresiones paraneoplásicas, entiéndase por ésta, como aquella manifestación clínica producto de una lesión neoplásica primaria no diagnosticada previamente.
Paciente masculino de 41 años de edad, sin antecedentes patológicos conocidos, quien inicia enfermedad actual hace aproximadamente 2 años, caracterizado por presentar contractura muscular y cervicalgia de moderada a intensa que calma con AINES convencionales y relajantes musculares, reaparece la clínica hace 2 meses posterior a levantar gran peso, asociándose parestesias en extremidades, disestesia, disminución de la fuerza muscular a predominio de miembros inferiores intermitente, con movimientos no bien coordinados, y aumento de volumen en región cervical de aproximadamente 5x5 cm no dolorosa, indurada sin signo de flogosis, además de pérdida de peso 18 kg aproximadamente, hace 2 semanas se asocia disfagia a sólidos que progresa a líquidos y disfonía, motivo por el cual es valorado y se decide su ingreso.
Antecedentes personales y Familiares
Ninguno de importancia.
Hábitos
Positivos para enfermedad actual.
• Alcohol: Cerveza todos los fines de semana durante 20 años, sin llegar a la embriaguez
• Tabaco: Cigarrillos 1 caja diaria durante 25 años IPA: 25
Signos Vitales: PA: 120/70 mmHg FC: 72 Lpm FR: 17Rpm Sat 02: 97% aire ambiente.
Paciente en estables condiciones generales, afebril al tacto, hidratado, eupneico, tolera oxígeno ambiente y vía oral solo con líquidos. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz. ORL sin alteraciones . A nivel de cuello, se evidencia leve aumento de volumen en región occipital de aproximadamente 0,5 x 0,5mm blanda, no dolorosa sin signos de flogosis. No se palpan adenopatías cervicales, rigidez en cuello e imposibilidad para la lateralización (uso de inmovilizador cervical). Tórax simétrico, normoexpansible, ápex en 5to espacio intercostal línea media clavicular., RsCsRs sin soplo, MVS audibles sin agregados. Abdomen: plano, RsHsAs (+), blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan visceromegalias. Genitales masculinos, de aspecto y configuración normal. Extremidades: hipotróficas, sin edema. Neurológico: vigil, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente y fluido con disfonía leve, sin afectación de pares craneales, fuerza muscular de miembros superiores e inferiores IV/V, ROT en miembros inferiores hiperreflexia y en superiores normoreflexico, sensibilidad superficial y propioceptiva (+) y estereognósica (-), marcha atáxica, sin signos de irritación meníngea.
Se trae discusión lo positivo para examen físico y enfermedad actual.
- Hematología completa Leucocitos 9600
Neutrófilos 82%
Linfocitos 16 %
Hemoglobina 9,9
Plaqueta 229.000
- Química Sanguínea Urea 20
Creatinina 0,8
Proteínas Totales 6,9 ( Albúmina 3,7 / Globulinas 3,2)
TGO 23
TGP 28
Calcio 9,6
Fosfatasa alcalina 168
LDH 393
Ácido úrico 4,9
HIV por Elisa Negativo
VSG 15
PCR 1,4
PSA Total y Libre: dentro de parámetros normales para la edad.
Frotis de Sangre Periférica:
- Serie Roja: anisocitosis leve, con predominio de microcitosis, hipocromía moderada, poiquilocitos leves.
- Serie blanca: Neutrofilia, linfopenia, presencia de linfocitos reactivos, e hipo granulaciones en neutrófilos.
- Plaquetas: en cantidad normal, presencia de macroplaquetas.
Bk de Esputo
22/10/18 No se observan BAAR KOH: Positivo para levaduras simples
23/10/18 No se observan BAAR KOH: Negativo
Bk de orina 22/10/18: No se observan BAAR KOH: Negativo
Radiografía de Tórax PA:
Conclusiones Silueta cardiaca de forma y tamaño normal, campos pulmonares sin lesiones. se observa desplazamiento de los 3 primeros cuerpos vertebrales.
Radiografía Lateral de Columna cervical.
Conclusiones Se evidencia a nivel de cuerpo vertebral C2 o Axis desplazamiento hacia afuera y aplastamiento del mismo con pérdida de la arquitectura del resto de la columna cervical.
Ecografías
Ecografía de Cuello:
No se observan colecciones ni masas.Ecografía Testicular:
No se observan imágenes de lesiones.Ecografía Abdominal y Pélvica:
Hígado: de tamaño y forma normal. LHD: 15,3 cm. Vías biliares: no dilatadas. Vesícula biliar: poco plenificada por falta de ayuno. Bazo: longitud 11cm. Páncreas: sin lesiones. Riñones: simétricos, tamaño y forma normal. Aorta y cava: sin lesiones. Vejiga: poco plenificada, paredes regulares. No se observan colecciones ni adenopatías.
Conclusiones: Estudio sin imágenes patológicas específicas.Ecografía de Piel y partes blandas en cuello posterior:
Se visualizan planos musculo aponeuróticos indemnes. Conclusiones no se observan masas ni colecciones.
Resonancia de Columna Cervical
Hallazgos positivos:
• Alteración difusa de la médula ósea de columna cervical, hueso occipital visible, ¿sugestivo de lesiones secundarias?, sin descartar primaria Hemato-Oncológica.
• Fractura patológica de C2, con desplazamiento anterior de las apófisis odontoides y retrolistesis de C3 sobre C2, con compresión bulbo medular y área de mielitis focal.
• Protrusión focal de C3-C4 y C4-C5 con reducción del espacio aracnoideo anterior, sin contacto medular.
Imágenes de Resonancia a continuación
Sin Contraste
Con contraste
Durante su evolución intrahospitalaria el paciente recibe esteroides teniendo mejoría parcial de la disfagia y disfonía, fue evaluado por servicio de Neurocirugía evidenciando protrusión de C4-C5 y estrechez del canal medular en C1, indican descartar neoplasia. Por parte de Neurología se evidencia cuadriparesia IV/IV, con hiperreflexia y algunas alteraciones sensitivas, en neuroimagen evidencia compresión medular en C1-C2 importante anterior y posterior, y los cuerpos vertebrales con lesiones líticas por lo que sugiere evaluación por Hemato-oncología, disminuir esteroides de manera progresiva. Por hematología deciden realizar aspirado de médula ósea (pendiente el resultado).
La columna vertebral es una estructura ósea compleja y sofisticada, que nos permite mantener en equilibrio y estabilidad de todo el esqueleto humano, y además d ello, permite que a través de ellas discurren una serie de nervios, y estructuras neuronales, que nos permitirán cumplir múltiples funciones como el movimiento, sensibilidad, tacto entre otros.
Esta compleja columna se divide en varias porciones; columna cervical, torácica y lumbar, sacro y coxis.
En relación con el caso presentado, la porción afectada es la Columna cervical, constituida por 7 cuerpos vertebrales, una encima de las otras unidas por sistemas articulares complejos, siendo las dos primeras denominadas; vértebra atlas (cervical 1) y axis (cervical 2), las cuales permiten los movimientos del cuello.
En nuestro paciente se observa claramente afectada la vértebra cervical 2 o también llamada Axis, donde lo llamativo fue el aumento de volumen en región posterior de cuello no asociado a procesos infeccioso, en conjunto con una serie de síntomas como disfagia, pérdida de peso, de la fuerza muscular. Cabe destacar que toda este cuadro clínico no fue producto o posterior a evento traumático cuya cinemática del trauma pudiera explicar la clínica del paciente.
Ahora bien, tenemos un paciente con una fractura patológica, originada de forma espontánea, sin antecedentes patológicos conocidos, razón por la cual se solicitaron múltiples estudios complementarios entre ellos:
Marcadores tumorales indirectos (exámenes de laboratorio), con una LDH y fosfatasa alcalina ligeramente elevada, resto de la paraclínica dentro de los límites normales.
Se cuenta con ecografía sin hallazgo ni lesiones tumorales en busca de una lesión primaria que explique la afectación ósea, ya que tanto por radiografías como en la tomografía de columna cervical se evidencia lesiones líticas, las cuales son lesiones metastásica, que afecta al hueso, lo debilita, y predispone a fracturas patológicas en cualquier momento.
No existe una lesión neoplásica primaria que explique estas lesiones, incluso la próstata siendo esta uno de los órganos más frecuentes afectados y que infiltran a hueso, se encuentra indemne. En búsqueda de una lesión primaria que explique nuestro cuadro clínico es valorado por hemato-oncología, donde se toma muestra de médula ósea, e inmunohistoquímica, en busca de una neoplasia hematológica que haya pasado desapercibida.
Debemos tener claro, que nuestro paciente se encuentra en grupo etario y sexo para enfermedades hematológicas de tipo Mieloma Múltiple a pesar de que las líneas hematológicas no se encuentran afectadas y no se evidencia nada en frotis de sangre periférica , razón por la cual se decide toma de medula osea.
Actualmente nuestro paciente se encuentra estable, con espera de resulta para iniciar tratamiento oncológico.
Fuentes
Funciones de los huesos de marionauni. EL BLOG DE TRABAJO COLABORATIVO DE LA ASIGNATURA
¿Qué son las fracturas patológicas o de insuficiencia?
Anatomia enfermedades de los Huesos
Qué es una fractura ósea y cómo se clasifican
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Saludos Dra Ana Estrada