LACTANTE VOMITADOR: ¿CONOCES CUÁLES SON SUS CAUSAS?

Éstas suelen ser algunas de las principales preocupaciones de las madres que acuden al médico con su hijo, como motivo de consulta: "vómitos posteriores a la alimentación". Y son preocupaciones que se podrían evitar fácilmente, al hacer un adecuado eco informativo sobre las características de las causas más frecuentes de esta sintomatología, ya que éstas son en su mayoría benignas y autolimitadas.

Y exactamente ese va a ser el tema central de este artículo: conocer sobre las causas más frecuentes de vómitos/regurgitación en lactantes menores, para de esta forma saber reconocer cuando estamos en presencia de una patología grave, o de vómitos 'anormales'; aunque en la gran mayoría de los casos afortunadamente, se trata de causas fisiológicas que resuelven de manera espontánea con el tiempo.

Comenzaremos entonces, haciendo un pequeño repaso de términos básicos importantes para el estudio de este tema en particular, sobre todo para entender sus diferencias:

• Vómitos: expulsión forzada del contenido gástrico por la boca.
• Regurgitación: desplazamiento sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago y cavidad oral.
• Rumiación: se trata de un trastorno psicoafectivo, en el cual el niño siente placer al degustar y deglutir de forma voluntaria, los alimentos procedentes del estómago.
  Los vómitos forman parte de la clínica de muchas enfermedades de la infancia, pudiendo constituir el síntoma principal; o por el contrario, formar parte de un gran contexto de sintomatología variada y múltiple causas.

Es por esta razón que tanto el médico general como el pediatra, deben alertarse ante su presencia; con el objetivo de determinar las causas del mismo de manera rápida y oportuna.

Vemos que los vómitos son más frecuentes en pacientes recién nacidos y lactantes menores, debido a la inmadurez de su organismo (centros nerviosos, peristaltismo, menor capacidad gástrica, e inmadurez de barrera antirreflujo), así como la presencia de errores dietéticos, alimentación líquida y postura horizontal.

Como en todas las patologías infantiles, es muy importante tomar en cuenta la edad del paciente, para determinar las causas más frecuentes dependiendo del grupo etario, ya que esto constituye una pista fundamental para establecer los posibles diagnósticos diferenciales.

A la hora de realizar un adecuado abordaje diagnóstico, los principales puntos a tomar en cuenta son los siguientes:

Es el movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia la luz del esófago. Para entender la naturaleza benigna y, generalmente limitada de esta patología en lactantes, es importante hacer un pequeño repaso sobre su patogenia:

Como se explica en la imagen, existen factores anatómicos y fisiológicos predisponentes tanto en recién nacidos (RN) como en lactantes, para el desarrollo de RGE; como lo son la disminuida eficacia de la barrera antirrelujo, que en la vida adulta se encarga de evitar el paso retrógrado de contenido gástrico hasta el esófago, y que viene determinado por un complicado sistema conformado por, la barrera anatómica, la peristalsis esofágica, la competencia del esfínter esofágico inferior, y la anatomía del esófago intraabdominal, y todos éstos tienen una maduración post-natal progresiva. Por otro lado, la motricidad esofágica en estos pacientes es menos eficaz, con contracciones simultáneas no propulsivas y más débiles, que justificarían una inadecuada aclaración esofágica. La sumatoria de estos factores predisponentes contribuye a la alta incidencia en el desarrollo de esta patología en lactantes menores. Sin embargo, como se ha mencionado con anterioridad, se trata de un proceso autolimitado, debido al crecimiento y desarrollo de estos pacientes, que conlleva a la desaparición de los factores anatómicos y fisiológicos que determinaron su existencia en primer lugar.

Es una situación muy frecuente, constituyendo la primera causa de vómitos en lactantes, pudiendo desarrollarse hasta en un 75% de los lactantes entre 1-4 meses de edad, y en un 15% hasta los 7 meses. Se resuelve de manera espontánea entre los 12-18 meses de vida.

La clínica puede ser variable, pudiendo ir desde evidente hasta silente, de presentación típica o atípica; sin embargo, la presencia de vómitos/regurgitación suelen ser la principal característica, y puede verse acompañado por rechazo al alimento transitorio, pesadez post-pandrial, pérdida de peso no muy significativa, irritabilidad/llanto, atragantamiento, odinofagia/disfagia, dolor retroesternal, en tórax o abdomen.

Tanto por su sintomatología como por la edad de presentación, hacen necesario la realización de un adecuado diagnóstico diferencial con patologías como: hernia hiatal, estenosis pilórica, malformaciones anatómicas, enfermedades metabólicas, alergias alimentarias, infecciones del tracto urinario, o tumores del sistema nervioso.

Dentro de los métodos diagnósticos, se encuentran principalmente herramientas clínicas como una buena historia médica, con adecuada recolección de antecedentes y exhaustivo examen físico; ya que el diagnóstico es básicamente clínico. Sin embargo, se puede apoyar el mismo con pruebas complementarias como un Rayos X en Contraste de Abdomen, en donde además de observar un engrosamiento de pliegues y estenosis esofágica propias de su edad, encontraremos un niño completamente sano.

Además de esto, es importante tener un seguimiento y vigilancia del pH esofágico, por la constante exposición de la mucosa del esófago al pH ácido del estómago, y que podría desarrollar un verdadero estado mórbido. En casos de sospecha de esofagitis, está indicada la realización de endoscopia y biopsia.

Sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes estas medidas no suelen ser necesarias. Y vemos como una adecuada charla informativa a los padres acerca de la benignidad de la situación, el llamado al estado de alerta ante la aparición de cualquier signo de alarma, y sobre todo la paciencia que requiere el esperar una solución espontánea de los vómitos, son suficientes como tratamiento del niño lactante.

Ahora, que hemos visto el lado más frecuente del espectro fisiológico de esta entidad, es importante hablar también acerca de la patología obstructiva que con mayor frecuencia produce el cuadro de vómitos en lactantes: en donde el lugar de la más frecuente se encuentra ocupado por la EHP..

La estenosis hipertrófica pilórica (EHP) representa la causa más frecuente de vómitos por etiología obstructiva en lactantes, y constituye una hipertrofia difusa e hiperplasia de las fibras musculares lisas del antro gástrico y del píloro; lo cual provoca un crecimiento anormal de éste con compresión de la mucosa y obstrucción de la luz.

Aunque se considera de etiología desconocida y multifactorial, se han relacionado ciertos factores de riesgo a su aparición o desarrollo: primogénitos varones (en donde se ha observado mayor incidencia), estrés materno (sobre todo en el tercer trimestre del embarazo), variaciones estacionales, consumo materno de drogas, antecedentes familiares (si la madre padeció la enfermedad, existe 4 veces mayor riesgo para el niño), así como los grupos sanguíneos B y O.
De igual forma, se ha relacionado con ciertas anomalías congénitas, como: hernias inguinales, testículos no descendidos, atresia esofágica, desórdenes cromosómicos, malrotación intestinal, divertículo de Meckel, e incluso coexistiendo con reflujo gastroesofágico.

La clínica se caracteriza por tener un inicio siempre posterior a las 2 semanas de vida, constituida por vómitos de contenido alimentario (sin bilis), post-pandriales (de 30-60 minutos posteriores a comer), por lo que el niño se mantiene con hambre, además de esto son progresivos (cada vez más frecuentes) y se pueden presentar en proyectil, es decir, con tal fuerza que puede haber incluso salida por las fosas nasales. Estas características tan típicas y diferentes del vómito que se manifiesta en el niño con RGE serán la principal base de diferencias entre ambas entidades.

La clínica además se puede ver acompañada de estreñimiento, pérdida de peso; y menos frecuentemente ictericia y hematemesis.
Otra manera de fácilmente diferenciar entre ambas entidades causantes de vómitos, es la existencia de un examen físico positivo para el caso de EHP, ya que al tratarse de una patología con base anatómica, y no de un proceso fisiológico transitorio como lo es el RGE, presentará ciertos elementos que el examinador deberá de tener en cuenta al momento de llevar a cabo el examen físico:

El diagnóstico clínico a pesar de ser sencillo en la mayoría de los pacientes, es en su mayoría reemplazo por el diagnóstico de imágenes, en donde destaca por su sencillez e inocuidad el Ultrasonido, en donde los criterios diagnósticos de fundamentan en la existencia de una imagen ecográfica localizada medial a la vesícula y lateral a la cabeza del páncreas: el músculo pilórico hipertrófico produce un anillo hipoecoico cuyo corte transversal de ha descrito como el “Signo de la Diana” o “Signo de Ojo de Buey” o “Tiro al blanco” por su analogía a estos objetos. El tratamiento definitivo será quirúrgico en esta patología, con un adecuado manejo pre-operatorio; el cual incluye: control hidroelectrolítico y del pH, control de la anemia, y alteraciones de la coagulación (Vitamina K), así como el control de infecciones cuando están presentes.

La manera de diferenciar entre ambas entidades no es difícil, ya que como se ha discutido, ambas presentan características muy propias de cada una de ellas. Algunas de sus principales diferencias se encuentran resumidas en la siguiente imagen:

Ahora bien, a pesar de que las patologías discutidas constituyen 2 de las principales y más frecuentes causas de vómitos en lactantes menores, es importante recordar que la misma es una situación muy frecuente, y que puede deberse a una gran variedad de situaciones o patologías; por lo tanto, en nuestras manos está el deber de conocer todas aquellas circunstancias que podrían cursar con vómitos, saber diferenciarlas unas de otras, y sobre todo saber cómo actuar ante cada una de ellas.

Es muy frecuente en nuestro medio el escuchar, conocer, o atender en consulta a un lactante quien presenta la constante regurgitación del alimento, poco después de haber sido alimentado. Esta entidad conocida por muchos como ‘Lactante Vomitador’ hace referencia no a una sola patología en sí, sino más bien a una serie de situaciones y/o enfermedades que pueden originar los vómitos en el niño. Siendo la causa más frecuente de todas, el reflujo gastroesofágico (RGE), una situación fisiológica y transitoria por la cual la mayoría de los lactantes suele atravesar. Sin embargo, a pesar de ser la causa más frecuente, está muy lejos de ser la única, por lo tanto es de vital importancia conocer sobre todas aquellas patologías que pueden cursar con vómitos en lactantes, diferenciarlas entre ellas, y no asumir que todo niño pequeño que presenta vómitos o regurgitación, padece simplemente de RGE; ya que podríamos estar ignorando la presencia de una situación o patología de mayor gravedad.

Una de las cosas más importantes a entender en relación a este tema es, la advertencia y vigilancia ante cualquier ‘signo de alarma’, es decir, ante la presencia de cambios en el patrón de vómitos (cuando se ha llegado a la conclusión previa de que se trata de RGE), y la aparición o acentuación de otra sintomatología diferente. La presencia de fiebre siempre se considerará un signo de alarma en niños pequeños, por lo que se deberán descartar infecciones focales o sistémicas.

Afortunadamente, la gran mayoría de las consultas en el Servicio de Pediatría a causa de este problema, conocido como ‘Lactante Vomitador’, son de origen benigno como consecuencia de la inmadurez del sistema antirreflujo del organismo en tan tempranas instancias de la vida; y por lo tanto resuelven de manera espontánea al poco tiempo de haber asistido a la consulta, sin mayor esfuerzo por parte del médico que el de explicar la situación a los padres, alertarlos sobre cualquier cambio o situación extraña en el niño, y alentar a tener mucha paciencia ante la espera de la resolución del cuadro de vómitos.