Artículo original: Levy Hara, G; Amábile Cuevas, CF; Gould, I; et al. “Ten commandments” for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Front Microbiol 2011; 2: 230.
La resistencia de las bacterias a los antibióticos es ya un grave problema mundial de salud pública. En lo que va de la década, la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos de Norteamérica, la Organización Europea de Medicamentos (EMA) y el Ministerio de Salud de Gran Bretaña, han generado sendos reportes sobre la magnitud, el impacto y las perspectivas de la resistencia bacteriana. El último de estos reportes estima que estarán muriendo 10 millones de personas al año por infecciones causadas por bacterias resistentes para el 2050 (en estos tiempos son “sólo” 700 mil), convirtiéndose en la primera causa de muerte prematura a nivel mundial. Aunque la mayor parte de la alarma es causada por las bacterias multirresistentes hospitalarias, los patógenos adquiridos en la comunidad también han ganado creciente resistencia a los antibióticos.
Dado que una de las causas más importantes del problema es el abuso que hacen los médicos de los antibióticos, se ha acuñado el concepto de antibiotic stewardship, que es de difícil traducción exacta al español, pero que pretende ir más allá del simple “uso racional” que se impulsó en el siglo pasado. Es así que un grupo de trabajo de la International Society for Chemotherapy publicó recientemente una lista de 10 recomendaciones (bajo el título controversial de “10 mandamientos”, con el simple propósito de llamar la atención) para el manejo adecuado de antibióticos en el paciente ambulatorio. El documento tiene el mérito de ser el producto de un intenso ir y venir de opiniones entre un grupo multinacional de expertos en infectología, microbiología, epidemiología y farmacología; desde luego, quedaron muchas otras recomendaciones pendientes, pero se eligieron estas 10, por ser un número redondo, y por considerarse las más importantes. Dicho de otro modo, si al menos estas 10 recomendaciones fueran seguidas por el médico que atiende al paciente externo, estaríamos en muy buen camino.
¿Cuáles son estos “10 mandamientos”? Revisémoslos uno a uno, con algunas anotaciones adicionales para la realidad mexicana:
I. Use antibióticos sólo cuando sea necesario; enseñe a su paciente a manejar los síntomas de las infecciones no bacterianas
La primera parte de este “mandamiento” pareciera obvio pero, desafortunadamente, no lo es. Los antibióticos siguen siendo prescritos contra enfermedades no infecciosas (sólo porque el paciente tiene fiebre, especialmente en pediatría), infecciones no bacterianas (respiratorias o digestivas, principalmente, a veces con el impresentable pretexto de la “prevención”), o infecciones bacterianas auto-limitadas (sobre todo, diarreas sin sangre). Algunos estudios de hace 20 años en México identificaban como el primer factor de riesgo para recibir un antibiótico sin necesitarlo, el ir a consultar a un médico; esa es una de las razones por las que el haber prohibido la venta de antibióticos sin receta, no ha tenido el impacto esperado en el abuso de estos fármacos. Uno de los factores que propician este abuso es el poco tiempo que el médico destina a atender a cada paciente, y a comunicarse con él. Prescribir un antibiótico, un poco bajo la premisa de que “si no hace bien, no hace daño”, le ahorra al médico el tiempo que necesitaría para explicarle que lo que necesita es otro tipo de cuidados, y que el antibiótico mal empleado lo daña a él y a toda la comunidad.
II. Seleccione el antibiótico adecuado; una terapia específica es mejor que un “escopetazo”
El “amplio espectro”, que durante años fue impulsado como una gran ventaja por la industria farmacéutica, en realidad sólo es bueno para los negocios: un antibiótico de amplio espectro tendrá muchas más indicaciones (y más ventas) que uno de espectro estrecho. Pero dirigir la terapia específicamente a los gérmenes causales, afectando lo menos posible a la microbiota (antes llamada “flora bacteriana”), es la mejor manera de manejar una infección. El amplio espectro tiene su lugar en el paciente crítico, donde no hay tiempo para esperar el resultado de un cultivo; o en infecciones polimicrobianas. Pero una cefalosporina de tercera generación, por ejemplo, no tiene casi ningún lugar en el paciente ambulatorio, que puede beneficiarse de opciones mucho más moderadas, como la amoxicilina-clavulanato o la azitromicina; y sí, en cambio, ha propiciado el surgimiento de bacterias resistentes, como el estafilococo resistente a meticilina (MRSA) comunitario. Las infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad, incluyendo a la otitis media (que si bien no afecta a una vía respiratoria, es casi invariablemente causada por los mismos patógenos) están entre las primeras causas de consulta médica y uso de antibióticos, y siguen siendo en México muy mayoritariamente sensibles a amoxicilina-clavulanato.
III. Considere la farmacocinética y la farmacodinamia al seleccionar un antibiótico; use tratamientos cortos cuando haya evidencia que los sustente
La Información para Prescribir (IPP) aprobada para todo medicamento, incluye las indicaciones y los esquemas de dosificación, de modo que basta con memorizar esta información o, al menos, tenerla a la mano al momento de escribir la receta. Sin embargo, ayuda recordar algunos aspectos más básicos sobre la farmacología de los antibióticos. Por ejemplo: los beta-lactámicos son fármacos de vidas medias usualmente cortas, y son también antibióticos cuya acción se considera “dependiente del tiempo”, esto es, que el mejor predictor de eficacia clínica es el tiempo que la concentración plasmática o tisular permanece por arriba de la concentración mínima inhibitoria. Este par de factores implica que la mejor forma de usar beta-lactámicos es administrándolos repetidas veces a lo largo del día; es el caso de la amoxicilina-clavulanato, que debe administrarse cada 8 h. También son fármacos con volúmenes de distribución pequeños (no más de 20 L para un adulto de 70 kg), lo que presupone una pobre presencia intracelular, de modo que no son útiles contra infecciones intracelulares, como las neumonías atípicas. En cambio, la azitromicina es el antibiótico con el mayor volumen de distribución (2 mil L), lo que lo hace ideal para el manejo de infecciones intracelulares (incluyendo algunas formas recurrentes de faringoamigdalitis, en las que el Streptococcus pyogenes causal se mantiene intracelularmente). El conocimiento de este tipo de detalles permite un uso más racional de los antibióticos. Por otro lado, lentamente se ha ido explorando el acortamiento de los tratamientos antimicrobianos que, inicialmente, se propusieron innecesariamente largos, también bajo la falsa premisa de que “si no hace bien, no hace daño”. Para los antibióticos viejos, estos estudios ya no cuentan con el apoyo financiero de la industria farmacéutica, así que han ido surgiendo lentamente. Pero, cuando se dispone de evidencia clínica de que los tratamientos cortos son tan efectivos como los largos, se debe adoptar el tratamiento corto sin dudarlo, ya que significa una menor exposición de la microbiota al efecto indeseable del antibiótico. Los beta-lactámicos, que van afectando gradualmente a la población bacteriana (sólo afectan a las bacterias que se están replicando), no son buenos candidatos para el acortamiento de tratamientos; pero fármacos de vidas medias largas, gran distribución y dependientes de concentración, han demostrado efectividad hasta con una sola dosis, como es el caso de la azitromicina.
IV. Favorezca el apego de los pacientes al tratamiento
El mejor antibiótico no sirve si el paciente no se lo toma. En ocasiones el médico supone que, por su sola autoridad, hará que el paciente siga religiosamente el tratamiento prescrito; en realidad, menos de 50% de los pacientes se apegan cabalmente a los tratamientos. En el caso de los antibióticos, el desapego no sólo significa falla terapéutica, sino también un mayor riesgo de aparición de resistencia. Hay una amplia gama de acciones que el médico puede (y debe) tomar para mejorar el apego de sus pacientes; casi todas estas acciones dependen de una mejor comunicación. El explicarle detalladamente a los pacientes la importancia del apego, y diseñar con ellos las mejores formas de recordar su medicación, son cruciales. En ocasiones, como cuando se requieren tres tomas al día, el médico suele limitarse a decirle al paciente que tome su medicamento junto con los alimentos; al margen de que, en muchos casos, los alimentos pueden interferir con la absorción del fármaco, muchas personas tienen hábitos alimenticios incompatibles con esta recomendación (e.g., no desayunan o no cenan, sus horas de comida no son equidistantes, de modo que hay periodos mucho mayores –o menores– de 8 h). Es preferible entonces recomendar al paciente el uso de su celular (hoy ya todos tienen uno) para generar alarmas que recuerden la toma de la dosis. También es fundamental sugerir el uso de pastilleros portátiles, para que el paciente cargue consigo su medicina y no la olvide al ir al trabajo o la escuela. El desapego, además de falla y resistencia, provoca la falsa impresión de que los medicamentos no funcionan (lo que el médico puede atribuir a una inexistente resistencia); también crea “sobrantes” de tratamientos, que pueden terminar siendo auto-prescritos, algo que se retomará en el “mandamiento” VII.
V. Use combinaciones de antibióticos sólo en situaciones específicas
Con la excepción de la tuberculosis, la erradicación de Helicobacter pylori, infecciones polimicrobianas como el pie diabético, y otros casos aislados, no hay evidencia de que las combinaciones sean mejores que alguna monoterapia. Esta recomendación no incluye a la combinación de sulfametoxazol con trimetoprim (aunque ya quedan pocas indicaciones para las que aún sea útil, debido a la muy frecuente resistencia); ni a la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico, en la que el segundo, lejos de ser un antibiótico, tiene la función de proteger a la amoxicilina de las enzimas responsables de muchos casos de resistencia bacteriana a las penicilinas.
VI. Evite el uso de antibióticos de baja calidad o “sub-estándar”; evite el cambio de receta en la farmacia
Una de las cosas que la autoridad regulatoria debería vigilar más activamente que la venta de antibióticos sin receta, es la perniciosa práctica del cambio de medicamento en la farmacia. Y es que, aunque todos tengan la leyenda de “genérico intercambiable”, hay experiencias de primera mano que apuntalan la noción de que hay de genéricos a genéricos. Algunas casas farmacéuticas tienen décadas de trayectoria impecable, y han ofrecido a los médicos y sus pacientes productos de alta calidad, siempre dentro de las especificaciones de bioequivalencia (98-102% del contenido declarado de principio activo, 85-120125% de los parámetros farmacocinéticos). La experiencia del médico, en ese sentido, es la que queda plasmada en la receta, no sólo en la elección del fármaco, sino en la elección del fabricante. El paciente debe entender que “lo barato sale caro”; tratándose de antibióticos, el riesgo con un medicamento “sub-estándar” no sólo es la falla terapéutica, sino también la aparición de resistencia. La receta nunca debe cambiarse en la farmacia, y el paciente debe evitar la adquisición de su medicamento de fuentes de dudosa procedencia (recordemos que México ocupa el 6º lugar en comercio ilegal de medicamentos, que incluyen medicina caduca, maltratada o francamente falsificada).
VII. Desanime la auto-prescripción
Luego de que se hizo obligatoria la presentación de una receta médica para la venta de antibióticos en México, este “mandamiento” pareciera innecesario. Sabemos que la auto-prescripción disfrazada persiste por otras vías que no discutiré aquí. Pero una forma especialmente peligrosa de auto-prescripción no se controla con la obligatoriedad de la receta: el uso de antibióticos sobrantes de tratamientos no completados. Esas dos o tres tabletas que el paciente no se tomó porque “ya se sentía bien”, suelen terminar en el botiquín doméstico y, en un nuevo episodio con síntomas similares, es un recurso casi inevitable de auto-prescripción. Además de que muy probablemente el antibiótico en cuestión sea inadecuado para tratar este nuevo episodio, es también posible que el antibiótico haya caducado, quedando nada o, peor aún, una pequeña fracción de antibiótico activo. Es importante entonces enfatizar al paciente: a) la necesidad de completar el tratamiento, si no por otra razón, para evitar los “sobrantes”; y b) en caso de remanentes, la fuerte recomendación de desecharlos, en los depósitos que algunas farmacias tienen, o con la basura sólida (nunca en el drenaje), pero jamás usarlos para otro caso de supuesta infección.
VIII. Siga guías de tratamiento basadas en evidencia
Aunque este autor, personalmente, no cree que la mejor manera de practicar la medicina sea siguiendo guías, sino aprendiendo conceptos básicos, es claro que facilitan la toma de decisiones y son un respaldo útil en situaciones legales. Sabiendo esto, la industria farmacéutica se ha involucrado activamente en el patrocinio de guías de tratamiento, que incluyan en forma más o menos explícita algunos de sus productos. De ese modo, estamos ahora llenos de guías. Además, aún las guías que no tienen este tipo de patrocinio y que son generadas por consensos cobijados por asociaciones prestigiadas, son al final de cuentas formuladas por “líderes de opinión” que casi invariablemente tienen nexos importantes con las farmacéuticas, lo que puede introducir sesgos en sus opiniones. Así, es imprescindible leer “entre líneas” toda guía: preferir aquellas basadas en una revisión minuciosa y documentada de la evidencia, sobre las que sólo incluyen “opiniones de expertos”; verificar, de vez en cuando, que los estudios citados digan lo que se les atribuye en la guía en cuestión; y, finalmente, recordar que la realidad de Estados Unidos de Norteamérica o Europa, en cuanto al manejo de infecciones, no siempre es válido en México: por ejemplo, las infecciones de piel en Estados Unidos de Norteamérica suelen ser causadas por MRSA comunitario, lo que requiere el uso de glucopéptidos u oxazolidinonas, pero en México ese germen es mucho menos frecuente; en contraparte, en Estados Unidos de Norteamérica o Europa las infecciones urinarias pueden seguir siendo manejadas con co-trimoxazol, pero en México la resistencia es ya superior al 50% entre los uropatógenos comunes.
IX. Apóyese –racionalmente– en el laboratorio de microbiología clínica
Se dice en ocasiones que sería “ideal” contar con un cultivo y antibiograma para todo paciente con una infección bacteriana, para guiar el tratamiento. Esa visión es, en realidad, falsa: a) aún con las mejores técnicas, el laboratorio no puede aislar al agente causal de muchas infecciones, como las respiratorias bajas (por la fuerte colonización bacteriana de la vía aérea); o b) necesitaría de un procedimiento muy invasivo y peligroso, como la timpanocentesis necesaria para colectar una muestra adecuada para diagnóstico de otitis media. En otros casos, como el de la faringoamigdalitis bacteriana, el laboratorio no tiene nada que aportar: la virtual totalidad de los patógenos aislables (Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae) son susceptibles a beta-lactámicos simples, como la amoxicilina-clavulanato. Por lo demás, los resultados del laboratorio de microbiología no siempre casan concuerdan (empatan) con la realidad clínica, en parte por la gran diferencia entre una bacteria creciendo en una caja de petri y la misma bacteria creciendo en un paciente. El laboratorio debe reservarse, entonces, para aquellos casos en los que realmente resolverá una duda que no puede ser contestada por los libros.
X. Prescriba empíricamente, pero inteligentemente; conozca las prevalencias locales de resistencia
Sea porque el laboratorio no puede dar recomendaciones útiles (como en el caso de la sinusitis u otitis), porque no es conveniente esperar el día o dos para iniciar el tratamiento, o por simple costo, la mayoría de las prescripciones de antibióticos son empíricas. Ello no es malo, siempre que se recuerde que “empírico” no es sinónimo de “sin fundamento” sino, al contrario, es basado en la experiencia. La experiencia de cada médico puede fortalecerse conociendo las prevalencias locales de resistencia bacteriana. Desafortunadamente, en México no disponemos de siempre existe una fuente de información confiable en este terreno, particularmente en lo que hace a los patógenos comunitarios. Pero algunas cifras pueden ayudarnos: alrededor de 15% de los neumococos son resistentes a la penicilina y 30% de los Haemophilus influenzae a la ampicilina (pero menos de 3% a la amoxicilina-clavulanato); estos patógenos abarcan más de la mitad de los casos de infección respiratoria; 70% de las Escherichia coli uropatógenas son resistentes a la ampicilina (20% a co-amoxiclav), 50% al cotrimoxazol y 30% al ciprofloxacino, pero menos de 10% a la nitrofurantoína; Escherichia coli causa casi 90% de las infecciones urinarias bajas; 70-80% de las Salmonella y Shigella son resistentes a la ampicilina y al cotrimoxazol, y 80-100% a la tetraciclina, pero sólo 10-25% son resistentes a co-amoxiclav y menos de 20% a ciprofloxacino; esos dos enteropatógenos son los únicos causantes de diarrea que pueden ameritar tratamiento antibacteriano. Con estos datos simples, se puede orientar la elección adecuada de tratamiento antibacteriano para la mayoría de los episodios infecciosos comunitarios.