¿Quien no ha tenido un familiar o amigo que haya sufrido vértigos? Este padecimiento es uno de los que generan mayor incapacidad en el ser humano. Por ello, quise compartir con ustedes información sobre este y otros trastornos del equilibrio, los cuales comúnmente producen confusión en la población general, pero no son la misma cosa y ameritan manejo distinto.
Los trastornos del equilibrio son un motivo de consulta muy usual en los centros de salud, especialmente en los pacientes mayores de 60 años. Las alteraciones del sistema vestibular, al generar vértigos, se constituyen en una de las patologías que deterioran más la calidad de vida del paciente, en conjunto con el dolor crónico y los acúfenos o tinnitus.
Al evaluar un paciente con desequilibrio debemos tener claros cuáles son las características del síntoma que refieren, es decir, determinar si es un verdadero vértigo, un mareo o una sensación de inestabilidad. Para ello los médicos nos valemos del interrogatorio y examen físico, los cuales nos ayudan a determinar el origen de la afección. Sin embargo, debo decirles, que a pesar de realizar una evaluación exhaustiva, así como estudios especiales, en algunas oportunidades, el origen no se puede determinar.
¿Todo me da vueltas, qué tengo?
Como les dije antes, se ha observado que la población en general, tiende a confundir estos síntomas con una elevada frecuencia, de allí la necesidad de aclarar los conceptos. Para ayudarnos, vamos a utilizar la clasificación de Drachman y Hart (1972), que sigue aún vigente.
Clasificación de los trastornos del equilibrio
Mareos
Este es quizás el síntoma más difícil de caracterizar, es una sensación vaga, de vacío, de flotar en el aire, sentir la cabeza pesada, con alteración de la orientación espacial. El paciente puede manifestar ansiedad y pánico.
Vértigos
Hay una sensación falsa de movimiento percibida por el individuo, generalmente rotatorio, en otras palabras, dando vueltas; puede estar acompañado de náuseas, vómitos, "mariposeo en el estómago", palidez y sudoración profusa, debido a una excesiva actividad del sistema nervioso autónomo. Es importante acotar que el paciente no pierde la conciencia. Ahondaremos en esto más adelante.
Desequilibrio
Es el más aparatoso, el paciente no puede mantenerse en pie ni caminar, porque se cae; pero mejora si la persona se sienta o se acuesta.
Presíncope
El paciente siente que va a perder la conciencia, "que se va a desmayar", pero no lo hace; esto se debe a una disminución súbita de la perfusión cerebral, difusa y transitoria.
Se puede observar también en pacientes con trastornos metabólicos como hipoglicemia, o hipoxia (disminución de la oxigenación), trastornos hidroelectrolíticos, por pérdida de líquidos -como sucede en evacuaciones diarreicas abundantes y vómitos, por deshidratación- y en anemia aguda, entre otros.
¿Cómo mantenemos el equilibrio?
Es necesario explicar cuál es el mecanismo que nos permite mantener el equilibrio. Los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares, son los encargados de proveer información sobre la posición de la cabeza y el cuerpo en el espacio; en otras palabras, traducen una energía física en información neuronal.
Los receptores visuales proporcionan a la retina, una imagen estable durante los movimientos de la cabeza.
Por su parte los propioceptivos trasmiten información de la posición del cuerpo, movimiento de músculos y articulaciones y de la gravedad.
Las neuronas receptoras vestibulares son células ciliadas, localizadas en los conductos semicirculares superior, horizontal y posterior, el útriculo y el sáculo, que a su vez se encuentran en el oído interno. Estas células reaccionan al movimiento y producen una descarga eléctrica. Los impulsos derivados se trasmiten al nervio vestibulococlear, que discurre por el conducto auditivo interno, de allí emerge en el ángulo pontocerebeloso y hace sinapsis en los núcleos vestibulares, ipsi y contraterales.
Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. - File:Blausen 0328 EarAnatomy.png, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=42619508
La información de cada uno de estos receptores, se integra en los núcleos vestibulares y el cerebelo. De manera que mantener el equilibrio mientras estamos en movimiento, refleja el estado de la función del cerebro y la interpretación de las señales recibidas.
¿Qué puede causar el vértigo?
El vértigo puede ser de origen central o periférico (VP). Si la lesión está ubicada en laberinto o en el conducto auditivo interno, es periférico y si ocurre en el sistema nervioso central, por encima o por debajo de la tienda del cerebelo se trata de un vértigo central.
El más común es el VP, y de este los más frecuentes son el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) y la Neuronitis Vestibular.
El resto de las condiciones clínicas que pueden generar VP son:
- Cerumen impactado
- Cinetosis ( mareo del viajero)
- Cuerpos extraños en conducto auditivo externo
- Trauma del hueso temporal
- Barotrauma
- Enfermedad de Menière
- Ototóxicos
- Laberintitis: infecciosa, tóxica o autoinmune
- Degeneración vestibular asociada a la edad
- Fístula perilinfática
- Neurinoma del nervio acústico
Me quiero detener en la Laberintitis, porque es muy común en el paciente considerar que vértigos es siempre laberintitis y no es así. Esta afección se presenta cuando hay compromiso del oído interno como consecuencia de un proceso infeccioso en el oído medio y requiere la administración de tratamiento médico a base de antibióticos, antinflamatorios y esteroides, además suele requerir hospitalización.
Evaluación del paciente
Una vez que hemos interrogado al paciente. Debemos examinarlo y descartar que tenga un proceso infeccioso en oído medio o incluso un tapón de cerumen, que es una de las causas de vértigos más comunes y que como médicos preferimos encontrar, pues al retirarlo, cede el vértigo de forma casi inmediata.
Imágenes capturadas por la autora con endoscopio Olympus y editadas con el programa Microsoft Power Point
En las imágenes precedentes pueden observar cómo luce una membrana timpánica normal y una membrana timpánica inflamada. Entonces, un paciente con una otitis media aguda o crónica, puede desencadenar vértigos por afectación del oído interno o laberinto. Generalmente es un vértigo de inicio súbito.
Es necesario revisar durante la evaluación clínica los ojos buscando nistagmo, que es un movimiento ocular rápido en sentido horizontal, mirando hacia el lado de la lesión, o un nistagmo vertical, el primero sugiere origen periférico y el segundo origen central.
La marcha y la prueba de Romberg se realizará en los pacientes cuya condición permita hacerlo, puesto que a veces el paciente no puede mantenerse de pie. La exploración de los pares craneales y el estado neurológico en general, también permitirá ir dilucidando la causa del vértigo. Por otro lado la prueba con los diapasones (como muestra la imagen previa) nos proporcionará información importante de la audición del paciente.
De acuerdo a los hallazgos al examen físico e interrogatorio, iniciamos tratamiento médico, en vista de que gracias a ellos podemos determinar en un 80% el origen del vértigo. En el caso de no obtener mejoría, indicaremos la realización de estudios de imágenes, audiométricos y estudios otoneurológicos.
Tratamiento
El tratamiento para el vértigo incluye manejo adecuado de los procesos infecciosos, haciendo énfasis en los que involucren al oído y la mastoides. Los medicamentos usados son antihistamínicos, oxigenantes cerebrales, antibióticos, esteroides, antinflamatorios, depresores del sistema nervioso central, entre otros.
Las terapias rehabilitación vestibular suelen requerirse en pacientes con episodios recurrentes; la remoción del nervio acústico en el caso de descubrirse un neurinoma y por supuesto el tratamiento por un espacio de tres a seis meses, dependiendo de cada caso particular.
Para aquellos pacientes en los que el manejo médico resulta infructuoso y el efecto psicológico de los episodios repetitivos de vértigos terminan modificando drásticamente el estilo de vida, requerirán entonces una resolución quirúrgica.
Discusión
El vértigo es un síntoma que puede estar presente en diversas enfermedades, afortunadamente la mayoría de ellas son benignas. La forma en que aparece, es decir, si es de inicio súbito, su recurrencia; la asociación con hipoacusia, cefalea (dolor de cabeza) tinnitus o acúfenos y algún tipo de focalización neurológica, ayudarán al clínico a determinar las posibles causas.
Por ello, es muy importante realizar un interrogatorio dirigido y exhaustivo, que en conjunto con exploraciones complementarias, permita hacer un diagnóstico. Como médico otorrinolaringólogo, les puedo decir, que los pacientes con vértigos, suelen durar entre 15 a 30 días para mejorar su sintomatología, puesto que la mayoría de los casos tiene un origen benigno.
Es fundamental mantener un control constante y actuar de forma rápida si aparece algún signo de alarma. Por otro lado, si se determina que hay una afectación vestibular, es necesario realizar terapias de rehabilitación.
Debemos entender que este tipo de síntomas acarrea miedo y depresión en el paciente que nota cómo cambia su calidad y estilo de vida, lo que produce estrés y a su vez puede producir más vértigos; razón por la cual toda persona que tenga vértigos debe acudir al médico para establecer la causa en forma precoz, para evitar complicaciones, pérdida auditiva y daño vestibular.
Referencias
- Aristegui Ruiz, M. (2017). Estado actual del tratamiento quirúrgico del vértigo. Revista de Medicina de la Universidad de Navarra. Recuperado de https://www.unav.edu/publicaciones/revistas/index.php/revista-de-medicina/article/view/9063.
- Drachman, D. Hart, C. (1972). Approach to the dizzypatient. Neurology; 22: 323-7.
- Murillo-González, F. Víquez, Z. (2002). Vértigo: una visión otorrinolaringológica para la medicina general. Act Med Costarric. Vol 44. Nº 1. San José.
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