De lado derecho Valium 10 mg Caja con 20 tabletas que cuesta alrededor de 370 pesos mexicanos y de lado izquierdo Diazepam genérico con un precio en farmacia de 110 pesos aproximadamente. *Precio de distribución de 23.74 pesos.
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El negocio multimillonario de la industria farmacéutica ha existido por al menos 100 años, y es uno de los buques insignia del capitalismo. Con un mercado de cercano al billón de dólares (mil millones de millones de dólares) es una lucrativa industria fundamental para el desarrollo social que mueve muchos hilos transnacionales a diversos niveles.
Bajo la justificación de que los laboratorios invertían enormes cantidades de dinero en investigación, durante décadas se enriquecieron comercializando sus patentes de forma exclusiva, bloqueando cualquier intento de comercializar sus sales genéricas. Sin embargo el creciente acceso a los servicios de salud, y la necesidad de disminuir costos tanto de las aseguradoras como de los prestadores de servicios de salud públicos hizo que los gobiernos comenzaran una campaña de regularización de las patentes y la promoción de las empresas de medicamentos genéricos.
¿Por qué este cambio? Después de todo no existen farmacéuticas públicas, algo ridículo tomando en cuenta lo importante que es garantizar el acceso a medicamentos para estabilidad social de un país.
Quizá el punto de ruptura podría considerarse la crisis de SIDA que se disparó globalmente en los años 90’s, poniendo en evidencia que, frente al control legal de las grandes farmacéuticas, poco o nada podían hacer los gobiernos para garantizar el acceso a medicamentos. El golpe fue tan grande que inclusive los países ricos, donde la industria farmacéutica estaba establecida, decidieron hacer cambios para abrirle el camino a nuevos jugadores de la industria. Las patentes se redujeron a 7 años o menos y se permitió que farmacéuticas de medicamentos genéricos gozaran de mejores tarifas arancelarias o de plano se permitió que se establecieran en los diversos países. En México no fue muy diferente de lo sucedido en casi el resto del mundo.
Hoy en día, en México, el negocio de medicamentos genéricos ocupa el 90% del mercado mientras que el de Patentes solo el 10%; existen cerca de 250 laboratorios farmacéuticos y nombres como Roche, Lilly, AstraZeneca y Pfizer comienzan a caer en el olvido para abrirle paso a las marcas genéricas de Farmacias que maquilan sus propias sales farmacéuticas. Esto es fácil de explicar a primera vista: mientras que una caja con 28 cápsulas de fluoxetina génerica cuesta 45 pesos; el Prozac, la marca patente de Lilly, cuesta alrededor de 1200 pesos. Estamos hablando de una utilidad de casi 3000% por el mismo fármaco, en la misma presentación y dosis; mientras que un distribuidor farmacéutico te vende una caja de Clonazepam de 2 mg a 12 pesos, el Rivotril, de la prestigiosa Roche, cuesta arriba de 550 pesos en cualquier farmacia. Mas del 4000% de ganancia. Y estamos hablando del producto ya fabricado, empacado y embalado. Manufacturar el ansiolítico más popular del mundo, Alprazolam, cuesta 0.00475 pesos por tableta mientras que el costo de una caja con 30 tabletas del Alprazolam de la prestigiosa farmacéutica Pfizer cuesta en una farmacia con precios accesibles alrededor de 1250 pesos, es decir una ganancia de alrededor del 850 000%. No en vano, las cadenas comerciales de farmacias como Grupo Walmart, Farmacias del Ahorro, Benavides, San Pablo o Guadalajara van ganando la carrera en la distribución y venta de fármacos. No solamente han desplazado a las farmacéuticas tradicionales sino que también están desplazando a las distribuidoras como NADRO, Marzam o FANASA que hace unos 20 años controlaban de forma monopólica la distribución de fármacos en el país. Si como mencioné, fabricar una caja de tabletas de un medicamento como Alprazolam cuesta 0.1425 pesos, venderlas al público a 300 o 350 pesos no deja de ser un negocio sumamente redituable: 250 000% de ganancia, los genéricos son un negocio altamente lucrativo. Si camina como pato, tiene pico de pato y grazna como pato, no hay que buscarle mucho: es un pato. Los medicamentos génericos garantizan el acceso a un tratamiento médico optimo disminuyendo el costo. ¿O no?
Bueno, la realidad es un poco más compleja; y la idea de sacar este tema al aire es poner aspectos no tan obvios pero definitivamente igual o más fundamentales que el costo económico de un medicamento.
Quisiera enumerarlos por orden de obviedad:
1.- Las farmacéuticas de medicamentos genéricos no invierten en investigación y desarrollo de nuevos fármacos. Se limitan a cumplir los requisitos que pide la COFEPRIS y el Servicio de Aduanas, la Secretaria de Hacienda y Crédito Público y el Sistema de Administración Tributaria. Para darnos una idea del desarrollo tecnológico basta ver las estadísticas de patentes. En Estados Unidos en el otorgaron 48683 patentes relacionadas a tecnología médica, farmacéutica, biotecnología, polímeros y nanotecnología; en Alemania 11352 patentes y en México sólo 212. México carece de una industria farmacéutica real aunque, sin embargo, paradojicamente somos unos maquiladores competitivos de fármacos.
2.- Las farmacéuticas que realizan investigación y desarrollo de nuevos fármacos pierden incentivos para importar nuevos fármacos, especialmente aquellos que son proactivos de viejas drogas o fármacos muy especializados que saben que no tendrán un impacto económico que les redite el gasto que deben hacer en trámites gubernamentales y mercadología. En mi área, que es la psiquiatría, podría mencionar algunos que se leen en artículos y estudios científicos como el Milnacipran, Nefazodona, Levomilnacipran, Vilazodona, Zaleplon, Eszopiclona, Ramelteon, Asenapina, Lurasidona, Pimavanserina, Cariprazina e Iloperidona. Estos fármacos, profármacos o metabolitos activos no se comercializan en México porque aun tienen patente o no han sido el éxito comercial que se esperaba en los países donde se comercializaron primero y no resulta comercialmente viable su importación o no se han hecho los trámites ante la COFEPRIS para garantizar la seguridad de los fármacos -tipo de trámites que no hacen las farmacéuticas de genéricos: no es lo mismo demostrar la eficacia y seguridad de un fármaco que sólo demostrar la bioequivalencia-.
3.- Fármacos de nichos muy especializados, aun aquellos considerados esenciales en la lista de la Organización Mundial de la Salud, dejan de importarse porque dejan de ser rentables, o son sustituidos por nuevas fórmulas en la industria farmacéutica como el Anafranil de Novartis o Largactil de Aventis Pharma. A pesar de considerarse medicamentos esenciales, no existe ninguna otra farmacéutica que los importe o fabrique, lo que hace que su accesibilidad sea muy limitada. Diversos medicamentos fundamentales para el trabajo cotidiano en psiquiatría están en desabasto o abandonados en esta competencia destructiva por obtener una cuota del mercado: Dormicum, Serlect o Abilify, son algunos de los medicamentos que están en desabasto en el mercado mexicano o ya no se distribuyen por diversas decisiones, no aclaradas, de sus laboratorios (Roche, Lundbeck y Bristol). No pretendo conocer las causas precisas por las que medicamentos tan efectivos y eficientes como Anafranil, Largactil, Dormicum, Tranxene, Serlect o Abilify ya no se consiguen en México pero es un hecho conocido que desde hace unos años no se pueden conseguir. Tampoco tengo interés en sacar deducciones conspiracionales, ni es el objetivo de este ensayo, sino exponer los hechos tal y cual se están dando en la farmacología psiquiátrica.
Sin embargo, llego al cuarto punto de las razones por las cuales los medicamentos genéricos no son tan buena opción para un sistema de salud como podría parecer. Si has llegado hasta este punto es porque tienes interés en entender las diferencias entre medicamentos de Patente y genéricos y este punto es el que, por lo menos en psiquiatría, hace una diferencia terapéutica enorme.
4.- Los Excipientes y vehículos empleados son muy diferentes en calidad y precio entre un laboratorio de Patente y genérico. No todo el comprimido, tableta, gragea o cápsula es principio activo. La concentración de principio activo varía de fármaco a fármaco pudiendo ser desde menos del 5% hasta el 75% u 80%. Todo lo demás es excipiente. Y aunque la farmacopea define al excipiente como un material inerte e inocuo que no altera el efecto del principio activo la realidad es que en la actualidad los excipientes determinan en la práctica realidad en un 100% el comportamiento de un fármaco, especialmente en los farmacos solubles de uso psiquiátrico de nueva generación. Desde esta perspectiva me atrevo a afirmar que los excipientes no son sustancias puras e inertes sino que son profármacos y que sus características serán determinantes para el resultado terapéutico de determinado principio activo.
Los excipientes permiten administrar la dosis exacta de principio activo; la estabilidad del principio activo ante la luz, humedad, calor, etc.; la distribución o aglomeración de la tableta y su segregación y, su solubilidad dentro del organismo. Pero no sólo se trata de administrar la dosis exacta o garantizar la estabilidad. Una molécula puede ser altamente soluble y ser metabolizada tan rapidamente que ejerza efectos secundarios y terapéuticos diferentes a los deseados provocando picos y mesetas durante el día acrecenta los efectos indeseables; o puede tener una disolución tan lenta que obliga a que el aglutinante tenga características particulares tanto de interacción electroestática como en las características cristalinicas de polímeros coprocesados para garantizar la reología óptima de la mezcla. Porosidad, viscosidad, flujo, permeabilidad y densidad determinan la efectividad y seguridad del medicamento. Y todo ello es dado por el excipiente. A esto hay que agregar la lubricación, deslizamiento, color y sabor de la tableta, gragea, comprimido o cápsula.
Y es aquí donde se ponen interesantes las cosas porque, en el sentido estricto, la farmacopea dice que el excipiente no debe alterar la biodisponibilidad del principio activo, debe garantizar la dosis exacta y su estabilidad. La COFEPRIS únicamente debe asegurarse de que cierto fármaco manufacturado cumpla con las normas de calidad referentes a una visión desactualizada del excipiente como una sustancia inerte e inocua. Pero en la realidad el excipiente puede acelerar la biodisponibilidad, retardarla, prolongarla, aumentarla; acompaña al principio activo hasta que es metabolizado a un profármaco que tiene propiedades terapéuticas diferentes. El Seroquel XR que por su sistema de liberación es metabolizado a Norquetiapina con propiedades estabilizadoras del ánimo que no tiene la Quetiapina genérica. El Efexor cuyas microesferas garantizan que la solubilidad de la venlafaxina sea gradual y constante mediante propiedades de permeabilidad y densidad. El Concerta que garantiza que el metilfenidato se libere por multicapas a concentraciones osmóticas. O el Exelor que garantiza una liberación sostenida transdermica de Rivastigmina que de otra forma provocaría en el paciente náusea, vomito, alucinaciones y delirio. Es decir que la tecnología de los excipientes, tecnología patentada de nanotubulos, polimeros de construcciones supramoleculares, películas de polímeros y siliconas, son dispositivos nanobiológicos que, en la actualidad, se ligan con la célula, se adhieren al DNA o tienen selectividad por ciertos órganos o sistemas. Vectores virales, profarmacos enzimáticos, liberadores tóxicos selectivos. No hablamos de lactosa, sorbitol o dextrosa únicamente como era hace 50 años. Hablamos de sistemas nanotecnológicos complejos que han sido diseñados por compañias como BASF, Bayer, J.T.Baker, Merck o Roquette que posteriormente son mezclados con la sustancia activa creada por el laboratorio farmacéutico para lograr la mejor biodisponibilidad, el nivel óptimo de concentración sérica y su mantenimiento a lo largo del tiempo que dura el tratamiento. El excipiente, repito, determina en gran medida el éxito terapéutico de un fármaco.
Al asistir a la facultad de medicina se nos habla de farmacología y se nos dice todo sobre los principios activos: vida media, dosis letal, metabolización, inhibidores e inductores naturales y exógenos. Pero poco se nos dice sobre las formulaciones y las características de los excipientes. Es la experiencia clínica la que te permite percatarte que la paroxetina genérica provoca mucho mas náusea y cefalea que el Paxil CR, aun cuando el Paxil CR tiene 5 mg más de principio activo; lo mismo ser observa en otros antidepresivos como el Prozac o el Efexor. El Remeron soltab -mirtazapina-, un fármaco de dispersion oral, actúa mucho más rápido (2 a 3 días) y tiene un efecto inmediato en sedación en comparación con sus genéricos entéricos que tardan de 1 a 2 semanas en comenzar a actuar. Tengo la anécdota de un profesor de Psiquiatría que discutía una vez que al no ver efectividad en un paciente que le dio una marca genérica de mirtazapina le pidió que revisara sus heces llegando a encontrar las tabletas aun con su capa entérica. Verdad o mentira esa situación en particular, como médico clínico sí he observado la diferencia abismal entre el uso de Remeron soltab y las marcas genéricas como Zapex o Comenter en la tasa y rapidez de la remisión de los síntomas ansiosos y depresivos. Obviamente el costo de las marcas de patente de todos estos antidepresivos, duplican, triplican o cuatriplican el precio de sus genéricos en las farmacias.
Conclusión:
Esto no quiere decir que todos los fármacos de patente utilizan excipientes novedosos que intervienen en el efecto terapéutico y que por ello deben costar 5 o 10 veces más. Y no siempre es así. La última vez que fui a España en el 2011, como estudiante de intercambio de Psiquiatría, me sorprendió ver que el precio del Valium, que en México cuesta alrededor de 400 pesos, allá costaba 68 pesos mexicanos. El Leponex, la marca de patente de la Clozapina, que cuesta aquí más de 1500 pesos allá costaba 153 pesos. Se tratan de fármacos que llevan en el mercado varias décadas y que no tienen un sistema sofisticado de excipiente. ¡Y, sin embargo, medicamentos más novedosos como el Abilify o Seroquel XR costaban un poco más en España que en México!
Me quedó claro que el problema no era el laboratorio sino las normas de importación y distribución que impone el propio gobierno lo que hace que muchos de estos fármacos se encarezcan hasta lo ridículo. Por otro lado, los genéricos tienen un problema que no pueden sortear, no pueden simplemente imitar al de patente. El contenido de excipiente no puede ser completamente igual al de patente. Pero esto no parece preocupar a los laboratorios de genéricos, por el contrario, evitan utilizar lubricantes o deslizantes en sus pastillas con tal de ahorrar costos. Fármacos que tomas y se te atoran en la garganta provocando un sabor tan desagradable que muchas veces terminas vomitando.
Por regla, entre más barato resulta en medicamento, mas probable que sea sólo un poco de almidón de maíz y el principio activo contenido en la tableta, muchas veces sin siquiera aglomerantes que aseguren la distribución homogénea del fármaco. Indicas media tableta por la noche y te puede tocar una mitad donde se encuentre prácticamente el 100% del principio activo.
Y en México, donde las instituciones que vigilan las normas son altamente corruptas, no metería mi mano al fuego para asegurar que la COFEPRIS no autorizó un lote de un medicamento sin haber verificado que cumple con las normas mínimas indispensables.
Verán, la COFEPRIS, cuyo deber es vigilar y estudiar los medicamentos que se comercializan en México ha estado envuelto en corruptelas tan ominosas como la administración de agentes antineoplásicos que resultaron ser simplemente placebos o autorización para embarques industriales de pseudoefedrina para la elaboración de metanfetamina ilegal.
Entonces, como médico, es sumamente difícil decirle a un paciente que debe gastar cinco veces más en un fármaco para estar seguros de que el medicamento nos va a dar el resultado esperado pero por mi tranquilidad y su seguridad, muchas de las veces lo debo hacer tratando de explicarle las razones por las cuales tomamos esa precaución.
Las soluciones son simples pero, nuevamente, hablando de un mercado de trillones de dólares, ejecutar sin resistencias son casi imposibles. Las enumero:
1.- Subvencionar los fármacos de patente y facilitar su importación.
2.- Endurecer la metodología de los estudios de biodisponibilidad y seguridad de los fármacos mediante estudio aleatorios y multicéntricos diseñados con los estándares bioestadísticos más rigurosos. Todos los estudios comparativos de cualquier medicamento publicado en una revista científica, a pesar de que no pone la marcas sino los principios activos, adquiere sus muestras médicas de las farmacéuticas de patente. Cuando se compara la Trazodona con la Vortioxetina, no se utiliza trazodona genérica sino el Sideril de Brystol Myers y la Vortioxetina de Lundbeck.
3.- Asegurar que el libre mercado no sea un pretexto para inflar precios y vigilar estrechamente a los cárteles de fármacos que se ponen de acuerdo para determinar los precios.
4.- Promover la investigación farmacéutica estatal o paraestatal. Al igual que el sector energético o agropecuario, el sector farmacéutico es, o debería de ser, de seguridad nacional.
5.- Permitir las marcas genéricas sólo cuando la formulación suponga una ventaja que no da el de patente. Ya sea porque fue reformulado con excipiente que mejora la biodisponibilidad o permite otras vías de administración de las que permite el de Patente.
6.- Educar a los médicos en nanobiotecnología y farmacología de polímeros de la misma manera que se enseña sobre las farmacodinámica y cinética de los principios activos.
7.- Informar a los pacientes que existen fármacos cuyo efecto óptimo depende en cierto grado del excipiente y forma de aplicación. Informar cómo impactan las interacciones medicamentosas, los alimentos e inclusive la flora intestinal y el estado homeostático del paciente.