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Hola amigos de steemit, es un gran honor para mí volver a compartir con ustedes mis conocimientos! hoy quiero hablarles sobre la hematuria y lo que esto involucra!
La Hematuria; es la presencia patológica de glóbulos rojos en la orina; por encima del diafragma urogenital en el hombre y por encima del cuello vesical en la mujer.
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¿Por qué hablamos de la presencia de glóbulos rojos? Porque existen otras sustancias y derivados hemáticos que tienden a colorear la orina. Por eso es que necesariamente para hablar de hematuria debe existir la presencia patológica de glóbulos rojos en la orina.
La hematuria representa un signo, el motivo de consulta más frecuente, quizás después del cólico nefrítico. De aquí la importancia de conocer cuál es la verdadera o falsa hematuria.
En condiciones normales en un examen de orina normal se pierden de 3 a 5 hematíes por campo. ¿Qué hay dentro del hematíe? Hemoglobina, que es una proteína y por lo tanto si hay presencia de una cruz positiva (+) en un examen de orina, no es patológico, sino que es normal; hematíes formes. (En nefrología se considera de 0-13 hematíes por campo). Si estos hematíes se encuentran ya formados, me indican que vienen de la parte superior del tracto urinario, de la porción tubular.
LA INTENSIDAD DE LA HEMATURIA NO ME INDICA LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLÍNICO, lo importante es reconocer una hematuria macro o microscopia, aguda o grave que pueda comprometer la vida del paciente. La hematuria es un signo o un síntoma característico de una patología maligna y debemos estar pendientes en cualquier trauma o choque. Debemos por lo menos solicitar un examen de orina para comprobar una hematuria verdadera, más el interrogatorio que nos ayudará en un 80% de los casos pero que podemos corroborar el diagnostico con estudios paraclínicos.
En el sexo masculino la única posibilidad de que exista hematuria es por una lesión situada desde el cáliz menor hasta el esfínter voluntario que está ubicado en la porción de la uretra, que atraviesa el diafragma urogenital: uretra membranosa.
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La uretra masculina posee dos esfínteres: Esfínter Interno: anillo de fibras musculares lisas, ubicado en el origen de la uretra, inmediatamente por debajo del cuello vesical. Se relaja durante la micción y se cierra durante la EYACULACIÓN. Es involuntario. Esfínter Externo: fibras musculares estriadas, que rodean por completo a la uretra membranosa. Inervado por el nervio pudendo. Sin la presencia del esfínter interno sería imposible que existiera la eyaculación, ya que, en el acto, el esfínter interno se cierra automáticamente y el externo se relaja para que salga el semen en forma de proyectil al fondo de saco uterino.
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En el caso del sexo femenino, las posibilidades de que se mezcle la sangre con la orina podrían ser entre el cáliz menor y el cuello de la vejiga, el sexo femenino posee un solo esfínter que está representado por la uretra.
URETRORRAGIA; Salida de sangre roja rutilante a través del meato uretral. Pérdida de sangre rutilante que proviene de la región por debajo del esfínter externo de la uretra en el hombre y por debajo del cuello vesical en la mujer, ejemplo. Tú de uretra.
En el hombre por debajo del esfínter voluntario (externo), por debajo de la uretra membranosa, y en la mujer por debajo del cuello vesical. Debe existir un trauma o lesión de la uretra en el sexo femenino, en cualquier lugar o segmento de la uretra; pero en el caso masculino un trauma o lesión de la uretra por debajo del esfínter voluntario, por debajo de la uretra membranosa.
FALSAS HEMATURIAS: Son orinas coloreadas por otros mecanismos que no es sangre.
Existen múltiples sustancias endógenas y exógenas que nos pueden colorear la orina, y nos van a dar la denomina falsa hematuria, son orinas coloreadas por otro mecanismo que NO es sangre por ende NO hay la presencia de glóbulos rojos.
En una historia clínica no se deben colocar de entrada hematuria; a menos que tengan un examen de orina y estén claros en un 100% de que se trate de sangre o glóbulos rojos.
COLURIA: Presencia de pigmentos biliares en la orina.
Puede deberse a una lesión de la vía biliar o alguna obstrucción, para que produzca la presencia de pigmentos biliares en la orina (litiasis coledociana).
La vemos en todas aquellas patologías obstructivas de las vías biliares.
Este es un término que para colocarlo en la historia debe ser comprobado a través de un examen de orina; que demuestre la presencia de PIGMENTOS BILIARES. Pueden colocar orinas coloreadas u orinas oscuras en la historia. NO se debe colocar coluria de una, sino orinas coloreadas, si colocan coluria de una, se hace referencia una patología de las vías biliares.
Si tenemos un paciente que tuvo un accidente de tránsito y nos consulta; le colocamos una sonda de Foley correctamente, lubricando bien la uretra sin traumatizarla, indicándole al paciente si está consciente que se relaje para poder pasar la sonda y no lesionar la uretra membranosa ni la prostática. Entonces ahí si tenemos propiedad para decir o describir que el paciente está consultando por una hematuria macroscópica. O el paciente está presentando una Uretrorragia. Falsas hematurias: son orinas coloreadas por otros mecanismos que no es sangre.
EPIDEMIOLOGÍA: La hematuria asintomática tiene una prevalencia de 1% al 14% de la población. Se manifiesta en cualquier grupo etario. La hematuria presente entre los 15 –40 años es transitoria en un 40%.
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Todo paciente con hematuria debe ser evaluado, ya que puede ser un problema a nivel vesical o uretral.
CLASIFICACIÓN DE LA HEMATURIA: podemos clasificarlas en las que se acompañan con síntomas y las que no se acompañan de signos o síntomas; la que observamos a simple vista y la que observamos al microscopio.
SINTOMÁTICA: Ejemplos: Litiasis. Cistitis: la infección urinaria baja más frecuente en el sexo femenino. Los tumores de vejiga en estadio avanzado. Hiperplasia prostática: crecimiento prostático tanto benigno como maligno, es más frecuente el benigno.
ASINTOMÁTICA O SILENTE: no se asocia a ningún signo o síntoma. Es importante destacar que el primer signo de los tumores del tracto urinario es la HEMATURIA ASINTOMÁTICA. Ejemplos: tumores de uréteres, pelvis, vejiga, en el esfínter, es decir: TODAS AQUELLAS PATOLOGIAS TUMORALES DEL TRACTO URINARIO ESTADIO A. Riñones poliquísticos.
MACROSCÓPICA: MÁS DE 100 HEMATÍES por campo es suficiente para saber de una orina hematúrica MACROSCÓPICA. EJEMPLOS DE PATOLOGÍAS QUE PUEDEN PRODUCIR HEMATURIA; Litiasis y Crecimiento prostático.
MICROSCÓPICA: MENOS DE 100 HEMATÍES por campo observamos orinas de color amarillo claro (como quemada) pero que no hay hematuria evidente MICROSCOPICA. GLOMERULONEFRITIS: lesión e inflamación del glomérulo renal, específicamente de la membrana basal glomerular, producido por la formación y depósito de lo completos antígenos-anticuerpos tras la infección por Estreptococo Beta-Hemolítico.
En relación a la micción, podemos clasificar a la hematuria en (lo que nos permitirá detectar dónde está la noxa, en que parte del tracto urinario.
Hematuria que aparece al inicio de la micción: Si es al inicio de la micción, la noxa se localizará probablemente en las proximidades del cuello de la vejiga (PRÓSTATA), en toda la base o el vértice de la vejiga. Le preguntamos al paciente si la orina se encuentra coloreada desde el inicio de la micción, si dice que sí, pensamos en una patología que está afectando el cuello vesical y ¿Qué se encuentra ubicado a ese nivel? La PRÓSTATA. Pensamos desde el punto de vista diagnostico en primer lugar; en un ADENOMA PROSTÁTICO O UN CRECIMIENTO PROSTÁTICO BENIGNO.
Hematuria que aparece al final de la micción: Si es al final de la micción, la lesión estará ubicada en la parte más alta del tracto urinario que sería la nefrona, localizada en la corteza renal. Se debe indagar, orientando el interrogatorio buscando la probable etiología.
Hematuria que aparece durante toda la micción: Cuando hablamos de este tipo de hematuria, las etiologías probables son: Litiasis. (1er lugar). Tumores del tracto urinario alto. TBC. Vejiga neurogénica: por daño neurológico, sobre todo en pacientes politraumatizados. El individuo presenta pérdida del control sobre el esfínter urinario. El individuo puede presentar: Vejiga hipertónica. Vejiga flácida.
CRITERIOS EN UN PACIENTE CON HEMATURIA: Identificar y confirmar el hallazgo de hematuria: Interrogatorio (a diferencia si es un paciente politraumatizado, inconsciente y con alto grado de alcohol o un paciente que venga con un shock hipovolémico; que debemos actuar inmediatamente con las reglas que ya conocemos (SIGNOS VITALES, PVC, TIPIAJE, HEMATOLOGIA, ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE AL PACIENTE). Examen físico del paciente. Examen de Orina, para identificar la hematuria.
Conocer las causas comunes de hematuria y clasificación según grupo etario. Seguimiento del paciente, orientarnos de acuerdo a la clínica y los paraclínicos, y le colocamos tratamiento.
CAUSAS DE FALSA HEMATURIA (Sustancias que provienen del exterior, y sustancias endógenas.)
CAUSAS ENDOGENAS: HEMOGLOBINURIA: se observa en todas aquellas patologías que llevan a la destrucción prematura de eritrocito. Ejemplo: anemia hemolítica, anemia falciforme, PALUDISMO. MIOGLOBINURIA: Presencia de mioglobina en la orina en específico, se ve en la rabdomiólisis por quemadura eléctrica, pacientes poli traumatizados, ejercicio físico intenso. BILIRRUBINURIA: se ve en todas aquellas patologías que cursan con obstrucción de las vías biliares (ICTERICIA OBSTRUCTIVA). MELANINA: es raro, pero se ve en pacientes que tienen melanomas. ALCAPTONURIA: hay presencia de ácido homogentísico en la orina.
SUSTANCIAS EXÓGENAS: Sustancias que consumimos, por ejemplo: El colorante de las galletas (rodamina B). Laxantes como: las fenolftaleínas. La remolacha (β-cianina). FALSAS HEMATURIAS. Los anticoagulantes, impiden la agregación plaquetaria y pueden causar hematurias. (Warfarina, fenidiona). Sedantes que contengan sulfonal. Metronidazol. Antipalúdicos. Antibacterianos como la rimfapicina (casi exclusiva de la TBC). Levodopa, usada en el Parkinson. Relajantes musculares: metocarbamol.
CAUSAS DE VERDADERAS HEMATURIAS. Más de 5 hematíes por campo. Nefropatía diabética. Glomerulonefritis: lesión confinada a la membrana basal del glomérulo generada por Streptococcus spp (daño originado por el depósito de antígeno – anticuerpo). Pielonefritis: hay un daño en el intersticio del sistema pielocaliciano y el paciente nos va a presentar una hematuria. Patología más frecuente que afecta al tracto urinario ALTO de tipo infeccioso: pielonefritis. Tumores del tracto urinario, ya sea de riñón, uréter, vejiga o próstata. Infecciones. Tuberculosis (TBC), cistitis aguda, pielonefritis. Patología más frecuente de tipo infeccioso: cistitis aguda. Cólico nefrítico: producido por la presencia de cálculos en el tracto urinario. Es la principal causa de consulta por urgencia urológica. Traumatismos. Hay que saber colocar la sonda, porque podríamos ocasionar un traumatismo de uretra (por iatrogenia) y uretrorragia. Riñón Poliquístico. Riñón multiquístico. Hidronefrosis: dilatación crónica e irreversible del sistema colector renal.
DIFERENCIA ENTRE RIÑÓN POLIQUÍSTICO Y MULTIQUÍSTICO: Poliquístico: el individuo presenta múltiples quistes, pero hay tejido renal funcional, existen glomérulos funcionando (viables). Es compatible con la vida. Aquí se está produciendo la depuración de la sangre, se están eliminando los productos de desecho (Urea y creatinina). Multiquístico: Todo el parénquima está sustituido por quistes renales. Es incompatible con la vida. Tenemos que tener claro que La urea es el producto final del metabolismo de las proteínas, sintetizada en el hígado y eliminada a través de los riñones. El adulto normal produce de 25 a 30 g/día, sin embargo, esta cantidad pudiera aumentar en casos de ingestión de una dieta con un alto contenido proteico, cuando hay una degradación excesiva de los tejidos o en presencia de hemorragia gastrointestinal.
El nitrógeno ureico en la sangre (BUN) (Blood urea nitrogen, por sus siglas en inglés) es la cantidad de nitrógeno circulando en forma de urea en el torrente sanguíneo. Los valores de nitrógeno ureico en sangre pueden ser indicativos de la función renal. Su valor normal oscila entre 8,0 – 20 - 25 mg/dl. Se deben perder casi 2/3 partes de la función renal antes de que se vuelva evidente un aumento significativo en la concentración de nitrógeno ureico en sangre (BUN). El nitrógeno ureico es menos específico en caso de insuficiencia renal que la creatinina, pero la relación NUS-creatinina podría proporcionar información diagnóstica útil. La relación normal se aproxima a 10:1.
UREMIA: también llamado síndrome urémico, es un conjunto de síntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios, digestivos, etc., producido por la acumulación en la sangre de los productos tóxicos que, en estado general normal, son eliminados por el riñón y que se hallan retenidos por un trastorno del funcionamiento renal. “La urea es el elemento que intoxica al paciente y afecta principalmente al cerebro y al sistema hematopoyetico. El paciente presenta somnolecia, estupor, coma, entre otros”.
Tenemos que pensar como primer diagnóstico: TUBERCULOSIS UROGENITAL. En estos casos, hay que interrogar si está sintomático o no; si tiene parientes cercanos con tuberculosis.
CAUSAS SEGÚN GRUPO ETARIO: Estas patologías no son exclusivas de cada grupo etario, pero nos orientan al realizar el diagnóstico. NIÑOS: Discrasia sanguínea. Litiasis renal. Traumatismo urogenital. Nefropatías médicas como la glomerulonefritis. QUIZAS ESTA SEA LA SEGUNDA CAUSA DE HEMATURIA EN NIÑOS. ADULTOS Litiasis: más frecuente sobre todo en hombres. El paciente va a consultar por un cuadro típico de cólico nefrítico. Dolor en fosa lumbar, de aparición súbita, de leve a fuerte intensidad, inicialmente tipo cólico, luego continuo. Pálido, taquicárdico, sudoroso, siente que se está muriendo (generalmente hombres). Cistitis aguda (más frecuente en la mujer, sobre todo en la edad sexualmente activa.). En ANCIANOS; adenoma prostático (más frecuente). Neoplasia benigna de próstata o vejiga. Neoplasia maligna de próstata o vejiga. Cuando la hematuria se torna sintomática ya el cáncer de próstata ha avanzado y alcanzado la uretra. El Ca de próstata se origina en el 80 – 90% de los casos en la porción periférica de la glándula.
SITUACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES ASOCIADAS A HEMATURIA: HEMATURIA SILENTE o ASINTOMÁTICA: El paciente consultará solo por el cambio en el color de la orina. Hay que darles importancia a estos pacientes, porque la causa de la hematuria en la mayoría de los casos es una patología maligna. ORINA COLOREADA; Pardo oscuro o rojo, Presencia de coágulos vermiformes.
Van a presentar: dolor durante la micción, Localizado de la estructura afectada. Tipo cólico, En algunos casos es indolora, FIEBRE (casi nunca se acompañan de fiebre, pero hay tumores renales que se pueden acompañar de este signo). De baja intensidad. OTROS SINTOMAS: Urgencia miccional, Disuria, Polaquiuria, Pérdida de peso. OTROS POCO FRECUENTES: Eritema cutáneo, Artritis, Hemoptisis. Diatésis hemorrágica. (condición del organismo congénita o adquirida que predispone a sangrar de forma anómala, debido a una alteración de cualquiera de las cuatro fases de que consta el mecanismo fisiológico de la hemostasia).
CRITERIOS O CASOS CLÍNICOS DE LA HEMATURIA: Si tenemos un paciente con antecedentes de disuria, tenesmo, etc. y presenta hematuria repentina se piensa en Lesión Ocupante de Espacio en vejiga. Otro caso sería un Paciente con antecedentes de ser fumador crónico, disuria, tenesmo, y toda aquella sintomatología, con hematuria microscópica asintomática pensar en tumor de vejiga. Ahora si ese paciente se acompaña con toda la sintomatología irritativa urinaria baja, vamos a pensar en un tumor de vejiga avanzado, me está afectando al detrusor, es decir un estadio B.
TUMORES VESICALES EN ESTADIO A (INICIAL) NO PRODUCEN SINTOMAS IRRITATIVOS BAJOS, porque todavía están confinados al urotelio, no han sobrepasado la membrana basal (no ha infiltrado), no estimulan al músculo detrusor y por ende no presentan sintomatología irritiva baja.
Paciente sin antecedentes, pero que si puede presentar leve sintomatología: Disminución del grosor y de la longitud del chorro miccional. Polaquiuria Nocturia. Tenesmo Goteo terminal Retardo y esfuerzo para el inicio de la micción. Se piensa en Hiperplasia Prostática Benigna.
Un diagnostico Sindromático: Síndrome Obstructivo urinario BAJO; seria Crecimiento prostático o hiperplasia prostática benigna. Hipertrofia del cuello vesical.
Una paciente femenina con disuria, estranguria, tenesmo, fiebre, dolor en hipogastrio e incontinencia se piensa en Cistitis. Si hay hematuria asintomática y signos vitales normales se debe descartar Hematuria Falsa.
Tenemos que tomar en cuenta que una HISTORIA CLINICA; es fundamental, investigando con el paciente o los familiares. Descartar signos y síntomas. Preguntar si es familiar, porque puede ser una hematuria familiar. Descartar que haya ingerido sustancias que coloreen la orina, por ejemplo, la remolacha. Realizamos un EXAMEN FISICO COMPLETO; tomando en cuenta paraclínico; EXAMEN DE ORINA, para corroborar si se trata de una verdadera o falsa hematuria, ECOSONOGRAMA: Más sencillo, inocuo y menos costoso, URETROCISTOSCOPIA: si se trata de una patología con síntomas y signos urinarios bajos. Paciente con hábitos tabáquicos moderados o acentuados se piensa en un cáncer de vejiga hasta que se demuestre lo contrario. Si No se logra ver ningún tumor vesical entonces visualizamos los meatos ureterales para ver por cuál de los dos se está sangrando.
Está demostrado desde el punto de vista científico que el tabaco tiene más de 1200 partículas que son cancerígenas; producen cáncer, desde los labios, tracto gastrointestinal, tracto urinario y hasta el recto. Y les digo esto porque no se escapa de ser causante de cáncer en el tracto urinario.
URETERORRENOSCOPIA: si el paciente está sedado y tengo el ureterorrenoscopio flexible, le realizo este estudio. Me permite observar y examinar los cálices renales. Si no encuentro nada, entonces de una vez aprovechamos y le hacemos un cepillado de la vía urinaria (tomamos muestras) para el estudio citológico. Otros estudios serian: UROGRAFÍA DE ELIMINACION. PIELOGRAFIA RETROGRADA, TOMOGRAFIA RENAL.
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El estudio de elección (gold estándar) para un traumatismo urogenital; es la UROTOMOGRAFÍA CON CONTRASTE ENDOVENOSO (dependiendo de las condiciones del paciente).
LA HEMATURIA ES EL SIGNO CARDINAL DE INNUMERABLES PATOLOGÍAS, POR LO CUAL NUNCA DEBE SER IGNORADA. Nuestra conducta a seguir como médico en caso de que se presente un paciente con hematuria a la emergencia seria; SONDA VESICAL, sonda Foley de 3 vías (una para insuflar el balón, la segunda para destilar soluciones intravesicales y la última como vía de drenaje). Buen calibre: 22 – 24.
El objetivo es examinar la intensidad de la hematuria (la magnitud de la hematuria no indica la gravedad del cuadro) y evitar que se formen coágulos que puedan provocar un “hemocito”: tumor intravesical de sangre y finalmente me puedan producir una retención de orina.
Por supuesto, hay que buscar luego la causa de la hematuria, que dependiendo de cuál sea se realizará diferentes procesos: LITOTOMIA RENAL, en caso de litiasis renal, NEFRECTOMÍA: dependiendo del diámetro del tumor: será una nefrectomía parcial o total, TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA: puede que requiera.
Como medico recomiendo TERMINANTEMENTE PROHIBIDO COLOCAR SONDA EN UN PACIENTE CON URETRORRAGIA.
Porque si el paciente lo que tiene es una sección parcial de la uretra y ustedes comienzan a meter esa sonda y producen una sección completa. Un paciente con una uretrorragia el objetivo es tratar de parar ese sangramiento. Agarran ese pene, lo momifican, le colocan un vendaje compresivo, paramos el sangramiento y si el paciente hizo una retención urinaria le hacemos una cistotomía; si no tiene para hacerla agarran una aguja de buen calibre, un Jelco® n° 14.
Podemos concluir que del 5 a 10% de adultos sanos cursan con hematuria microscópica, que la primera causa de Hematuria en Niño es la Hipercalciuria. Y que en el Hombre está la Litiasis Renal y en el Anciano Hiperplasia Prostática.
Esto es todo por ahora, Gracias por leer mi contenido y apoyarme!
QUE DIOS ME LOS BENDIGA GRANDEMENTE!
