INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es el estadio final de una enfermedad crónica transmisible de tipo progresivo de causa viral, en la cual se establece una relación muy diversa entre el huésped y el virus. El punto característico de la infección es la inmunodeficiencia debido a que las células blanco principales son los linfocitos. A medida que progresa la inmunodeficiencia y aumenta la replicación viral, aparecerán las enfermedades oportunistas o neoplasias raras.
El SIDA se informó por primera vez en junio 1981, cuando el Gottlieb describe los primeros casos en jóvenes homosexuales masculinos con neumonía por Pneumocystis jiroveci, observados entre mayo 1980 y junio 1981 en hospitales de Estados Unidos. En este mismo mes se registraron 26 casos de homosexuales con Sarcoma de Kaposi, una neoplasia de piel infrecuente hasta entonces. Este hecho puso en alerta a todo el mundo comenzando así lo que parecía una nueva situación de inmunodepresión.
Al cabo de los meses la enfermedad aparece en la comunidad Haitiana, hombres y mujeres consumidores de drogas por vía parenteral y en los receptores de transfusiones sanguíneas, así como en los hemofílicos que habían recibido factores de coagulación y derivados del plasma, comenzando a comunicarse nuevos casos en el resto del mundo (Fauci y Clifford, 2006)
El grupo de Robert Gallo en los Estados Unidos, anuncio al mundo el 23 de abril de 1984 el descubrimiento del agente que causa el SIDA (más tarde denominado VIH).
La infección por el VIH es causada por uno de dos retrovirus relacionados (VIH-1 y VIH-2). Estos virus pueden originar una amplia gama de manifestaciones clínicas, que van desde el estado portador asintomático, hasta procesos debilitantes y fatales relacionados con defectos de la inmunidad mediadas por células. El VIH pertenece a la familia Retroviridae, de la subfamilia de los Lentivirus. Se trata de virus RNA que se distinguen por la presencia de una enzima llamada transcriptasa reversa, que traduce el RNA viral en DNA con la capacidad de integrarse en el genoma de las células del cuerpo humano.
En el ciclo vital del VIH, la estructura fundamental es el receptor CD4 de la célula huésped, el cual muestra una gran afinidad por las partículas proteicas del virus. El receptor CD4 es un compuesto protéico presente en la superficie de monocitos, macrófagos, células dendríticas, linfocitos T y células gliales entre otros.
El VIH es transmitido por sangre y sus derivados, siendo el principal mecanismo el contacto sexual, pero también destaca la transmisión por intercambio de jeringas usadas para drogas de uso intravenoso. Las etapas clínicas de la infección producida por el VIH se clasifican en: primoinfección, etapa de latencia clínica y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
El diagnóstico definitivo de la infección por el VIH sólo puede establecerse por métodos de laboratorio. Los métodos directos detectan al propio virus o alguno de sus componentes, como proteínas o ácidos nucleicos, mientras que los indirectos reconocen los anticuerpos específicos producidos por el sistema inmunitario como respuesta a la infección vírica.
La detección de anticuerpos específicos anti-VIH es la forma habitual de diagnosticar una infección por VIH. Los métodos se dividen en: a) pruebas de tamizaje, diseñadas con un máximo de sensibilidad para detectar todas las muestras positivas, y b) pruebas confirmatorias, caracterizadas por su especificidad y que permiten asegurar la positividad de una muestra previamente reactiva con una prueba de tamizaje.
Las pruebas diagnósticas más recientes consisten en una nueva generación de ensayos de tamizaje, conocidos como los ensayos de 4ta generación. Estos nuevos ensayos están basados en la detección simultánea de anticuerpos anti-HIV-1 y 2 y antígeno p24 de HIV-1.
El VIH continua siendo un problema de salud a nivel mundial de una magnitud sin precedentes, ha provocado un estimado de 25 millones de fallecimientos en el mundo y ha generado profundos cambios demográficos en los países más afectados. La epidemia del VIH ha transcendido a todos los países del mundo y es el continente africano el que alberga, en forma dramática, el mayor número de casos seguido de Asia Meridional y Sudoriental y en tercer lugar se encuentra América Latina.
En Venezuela, la prevalencia de VIH-1 se estima en aproximadamente 0,7%. El subtipo B del VIH-1 es el más prevalente en las Américas y particularmente en Venezuela. En el periodo 1997-2004 además de aumentar su tasa de mortalidad también ganó importancia entre las causas de muerte específicas, destacando en el Distrito Capital y el estado Bolívar, siendo más relevante en la población de 25 a 35 años de edad, y del sexo masculino, aun cuando se está incrementando en el sexo femenino.
Las infecciones oportunistas son aquellas causadas por microorganismos que habitualmente no provocan enfermedad. Tradicionalmente las infecciones oportunistas eran las que al final mataban a los pacientes con VIH. Sin embargo, las personas que viven con el VIH se han visto beneficiadas de los últimos avances médicos y en la actualidad pueden esperar llevar una vida normal en muchos aspectos: la poliquimioterapia con agentes antirretrovirales hace del SIDA una enfermedad crónica y tratable, más parecida en este sentido a la diabetes que a otras enfermedades víricas graves para las que no hay ningún tratamiento eficaz.
Al inicio de la epidemia del SIDA, la incidencia global de las infecciones oportunistas alcanzó entre 60 y 100% de los pacientes VIH-positivos. Posteriormente, la incidencia de tuberculosis, de enteropatógenos, de Pneumocystis jiroveci y de Mycobacterium avium ha disminuido en el hemisferio occidental debido a la profilaxis farmacológica, a la mejoría en la atención médica y a la introducción de la terapia antirretroviral.
En Venezuela las infecciones oportunistas más frecuentes en pacientes VIH(+)/SIDA son la tuberculosis pulmonar, la toxoplasmosis cerebral, la criptoporidiosis, la cystoisporosis, la candidiasis orofaríngea, la neumonía por Pneumocistis jiroveci, criptococosis, e infección por Citomegalovirus.
JUSTIFICACIÓN
Las infecciones oportunistas siguen siendo una complicación frecuente en los pacientes que se hospitalizan con infección por VIH, especialmente en países de escasos recursos. Aunque en el mundo el uso de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha reducido la incidencia de gran parte de las infecciones oportunistas en estos, éstas continúan siendo un importante problema en aquellos que tienen bajo conteo de linfocitos T CD4 (CD4) y no la reciben.
En Venezuela y especialmente en el estado Bolívar, se requiere contar con información clínico-epidemiológica sobre estas infecciones, igualmente conocer las causas de hospitalización de los pacientes con VIH y el comportamiento de las infecciones oportunistas que permita mejorarla práctica médica a través del diagnóstico temprano y del tratamiento apropiado.
Es por ello que se justificó realizar un estudio para establecer la frecuencia de infección por el VIH/SIDA y la presencia de infecciones oportunistas en una muestra de pacientes hospitalizados en la emergencia de adultos del Complejo Hospitalario Universitario Ruíz y Páez.
OBJETIVOS
GENERAL
Determinar la frecuencia de infección por el VIH e infecciones oportunistas en pacientes ingresados en la emergencia de adultos del CHURyP durante abril de 2018.
ESPECÍFICOS
Distribuir a los pacientes positivos para VIH según edad.
Relacionar los pacientes con infección por el VIH y el género de los mismos.
Señalar las posibles infecciones oportunistas encontradas en los pacientes VIH positivos.
Establecer las comorbilidades presentes en estos pacientes.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
Se realizó un estudio descriptivo y transversal.
Universo y muestra
Durante abril de 2018 se evaluaron 16 pacientes adultos ingresados en la emergencia de adultos del CHURyP a los cuales se les había solicitado, por diversas razones la prueba para despistaje de VIH.
Recolección de datos y procedimientos
En aquellos pacientes con resultado positivo para VIH (ELISA), se revisaron las historias clínicas donde además de la información demográfica y datos clínicos, se buscaron las comorbilidades y posibles infecciones oportunistas (Apéndice A).
Para los fines de este estudio no se consideró si el paciente ya tenía el diagnostico de VIH/SIDA, si estaba en tratamiento o si estaba debutando en este momento. Tampoco se consideraron otros resultados de laboratorio como pruebas confirmatorios, conteo de CD, y exámenes coproparasitológicos, entre otros. No se incluyeron en el estudio a las gestantes.
Análisis estadístico
La información se ingresó en una base de datos en el programa SPSS 21.0, en donde se analizaron variables socio-demográficas, clínicas, paraclínicas y de tratamiento. Los datos se analizaron mediante frecuencias y porcentajes según la naturaleza de las mismas. Se usó la prueba Ji al cuadrado (χ2) para comparar las variables que así lo requirieron.
RESULTADOS
En abril de 2018 de todos los pacientes adultos ingresados por diversas causas en el servicio de emergencia del CHURyP, fueron seleccionados los 16 pacientes a quienes se les indicó la realización de prueba de despistaje para VIH en la historia clínica. La edad de estos pacientes osciló entre un mínimo de 18 años a un máximo de 66 con una media de 43,4 (±17,1) años. Se consideraron 7 pacientes del género femenino (43,8%) y 9 del masculino (56,2%) (Tabla 1).
De estos 16 pacientes, 7 resultaron positivos para una frecuencia de 43,8% para VIH. La edad media de esos pacientes positivos fue de 34,1 años (±17,3), aunque los menores de 40 años resultaron más afectados; respecto al género, los casos se distribuyeron de manera homogénea (4 entre las mujeres y 3 entre los hombres). Sin diferencias estadísticamente significativa ni respecto a la edad ni al género (p>0,05) (Tabla 2).
Todos los 7 pacientes VIH (+) presentaban al menos una comorbilidad (Tabla 3). Respecto a las consideradas como infecciones oportunistas, tres pacientes las presentaban (42,9%), destacando que dos de ellos presentaron de manera simultánea más de una. La infección oportunista más común fue la toxoplasmosis cerebral la cual se diagnosticó en los tres casos, le siguió la criptococosis del SNC con dos casos (Tabla 4).
TABLA 1 PACIENTES EVALUADOS, SEGÚN EDAD Y GÉNERO. SERVICIO DE EMERGENCIA DEL CHURyP, ABRIL DE 2018.
TABLA 1 PACIENTES EVALUADOS, SEGÚN EDAD Y GÉNERO. SERVICIO DE EMERGENCIA DEL CHURyP, ABRIL DE 2018.
| Edad | Femenino | Masculino | Total | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| 18-27 | 3 | 18,7 | 0 | 0,0 | 3 | 18,7 |
| 28-37 | 2 | 12,5 | 1 | 6,2 | 3 | 18,7 |
| 38-47 | 1 | 6,2 | 2 | 12,5 | 3 | 18,7 |
| 48-57 | 0 | 0,0 | 3 | 18,7 | 3 | 18,7 |
| 58-67 | 1 | 6,21 | 3 | 18,7 | 4 | 25,0 |
| TOTAL | 7 | 43,8 | 9 | 56,2 | 16 | 100,0 |
TABLA 2
PACIENTES EVALUADOS VIH(+)/SIDA, SEGÚN EDAD Y GÉNERO. SERVICIO DEEMERGENCIA DEL CHURyP, ABRIL DE 2018.
| Edad | Femenino | Masculino | Total | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| 18-27 | 3 | 42,9 | 0 | 0,0 | 3 | 42,9 |
| 28-37 | 1 | 14,3 | 0 | 0,0 | 1 | 14,3 |
| 38-47 | 0 | 0,0 | 2 | 28,6 | 2 | 28,6 |
| 48-57 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| 58-67 | 0 | 0,0 | 1 | 14,3 | 1 | 14,3 |
| TOTAL | 4 | 57,1 | 3 | 42,9 | 7 | 100,0 |
TABLA 3
PACIENTESVIH(+)/SIDA, SEGÚN PRESENCIA DE COMORBILIDADES. SERVICIO DE EMERGENCIA DEL CHURyP, ABRIL DE 2018
| COMORBILIDAD(ES) | n | % | |
| Cardiopatía hipertensiva | 2 | 28,6 | |
| Meningitis bacteriana | 1 | 14,3 | |
| Paludismo mixto | 1 | 14,3 | |
| Síndrome diarreico | 1 | 14,3 | |
| Toxoplasmosis cerebral, criptococosis cerebral, candidiasis orofaríngea | 1 | 14,3 | |
| Toxoplasmosis | 1 | 14,3 | |
| TOTAL | 7 | 100,0 |
TABLA 4
PACIENTES VIH (+)/SIDA, SEGÚN PRESENCIA DE INFECCIONES OPORTUNISTAS. SERVICIO DE EMERGENCIA DEL CHURyP,
ABRIL DE 2018
| INFECCIÓN OPORTUNISTA | n | % | |
| Toxoplasmosis cerebral | 3 | 100,0 | |
| Criptococosis cerebral | 2 | 66,7 | |
| Candidiasis orofaríngea | 1 | 33,3 |
DISCUSIÓN
La infección por VIH/SIDA es un problema de salud mundial, y para muchos países, en particular aquellos en vías de desarrollo como Venezuela es un problema de salud pública de gran impacto económico. La incidencia de infecciones oportunistas en estos pacientes ha disminuido en las últimas décadas en todo el mundo, gracias fundamentalmente al uso de TARGA; sin embargo, son responsables de hasta el 73% de los ingresos de pacientes con VIH/SIDA en los servicios de mediana o de alta complejidad en muchos hospitales (Agudelo-González et al., 2015).
Para el análisis de los resultados de este estudio no se consideró si se trataba de pacientes que están debutando con la infección en este momento o eran ya conocidos. El perfil de las infecciones oportunistas encontradas es similar al de otras series tanto en Venezuela como en otros países del continente, aunque no se encontraron casos de tuberculosis. Destacó que la infección oportunista más común fue la toxoplasmosis, presente en los tres casos considerados con este tipo de infección. Ésta sigue siendo una de las infecciones oportunistas en pacientes VIH/SIDA más comunes como lo demuestran estudios tanto antiguos como recientes, en Venezuela (Franco Ricart et al., 2008), y en otras regiones del mundo (Agudelo-González et al., 2015).
Cuando las infecciones se agrupan por órganos o sistemas afectados, las de tipo respiratorias y del SNC suelen ocupar los primeros lugares (Franco Ricart et al., 2008). Este caso, a pesar de todas las limitaciones metodológicas de este trabajo, las de tipo neurológicas fueron las únicas identificadas.
La criptococosis cerebral se diagnosticó en dos de los pacientes, de hecho ingreso por sintomatología referida al SNC, posiblemente uno de estos pacientes estaba debutando con esta afección, ya que no se tiene información si era un paciente ya conocido conviviendo con el VIH. Mientras que el otro si era paciente con SIDA (estado C3). La criptococosis es común en estos pacientes como lo revelan los resultados de estudios similares en otros hospitales del mundo, en especial en América Latina (Franco Ricart et al., 2008; Agudelo-González et al., 2015).
Aunque en algunos estudios se ha informado de una elevada frecuencia de tuberculosis en estos pacientes siendo incluso una de las principales infecciones oportunistas asociadas en los últimos 10 años (Franco Ricart et al., 2008); pero en el presente estudio no se encontraron casos. Pero esta resultado puede ser irrelevante dada la poca cantidad de pacientes estudiados.
Igualmente se sabe que en Venezuela existe una alta prevalencia de candidiasis asociada a VIH , lo cual quedó demostrado aquí donde de los tres casos con infecciones oportunistas uno tenía candidiasis oro faríngea.
En el presente estudio las infecciones oportunistas ocurrieron por igual en ambos géneros, pero ese resultado se debe al reducido número de casos ya que a nivel mundial se sabe que estas infecciones, al igual que la infección por VIH, son más frecuentes en hombres que en mujeres. Estudios recientes demuestran que las infecciones oportunistas viene siendo más comunes en mujeres en la misma medida que ocurren más casos de VIH/SIDA en pacientes femeninas (Roctus et al., 2007; Sandoval et al., 2008; Risquez et al., 2011; Agudelo-Gonzálezet al., 2015).
Con respecto a la edad, la media fue similar a lo señalado en los estudios realizados en otros países y en Venezuela, siendo el grupo mayormente afectado el de entre 33 y 40 años (Carbajal et al., 2002; Mussini et al., 2008; Callejas, 2010; Maurera et al., 2011).
Para finalizar, es oportuno acotar que todo paciente que reúna determinadas características clínico-epidemiológicas debe solicitársele la prueba de despistaje para VIH ya que uno de los grandes problemas en los países latinoamericano es que alrededor de 40% de los pacientes se diagnostican tardíamente, incluso estando ya en fase de SIDA.
CONCLUSIONES
La frecuencia de infección por el VIH en la muestra evaluada fue de 43,8% y de ellos el 33,3% presentó alguna infección oportunista. Las infecciones oportunistas encontradas fueron la toxoplasmosis cerebral, la criptococosis del SNC y candidosis orofaringea. Aunque la muestra estudiada fue pequeña, todavía las infecciones oportunistas representan un problema importante en los pacientes que viven con el VIH.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aberg J, Kaplan J, Libman H, Emmanuel P, Anderson J, Stone V, et al. Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infec Dis. 2009; 49:651–81.
Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, Emmanuel P, Zingman BS, Horberg MA, et al. 2014. Primary care guidelines for the management of persons infected with HIV: 2013 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 58(1):1-10.
Agudelo-González, S., Murcia-Sánchez, F., Salinas, D., Osorio, J. 2015. Infecciones oportunistas en pacientes con VIH en el hospital universitario de Neiva, Colombia. 2007-2012. Infectio. 19(2):52-59.
Beelaert G, Vercauteren G, Fransen K. Comparative evaluation of eight commercial enzyme linked immunosorbent assays and 14 simple assays for detection of antibodies to HIV. J. Virol. Methods. 2002; 105:197-206.
Carbajal BH, Bu E, Sierra M. 2002. Prevalencia de infecciones oportunistas en pacientes VIH positivos asociados al conteo disminuido de células linfocitos CD4+, hospital escuela, mayo-septiembre 2001. Rev Med Post UNAH. 7:10-4.
La información proporcionada en esta publicación es producto del trabajo que realice conjuntamente con mi grupo de investigación en la Universidad De Oriente, Núcleo Ciudad Bolívar en Venezuela. Tu opinión es muy valiosa para determinar la publicación de futuros trabajos de investigación similares a este.
