Caso clínico: Mutismo selectivo

Primeramente…

¿Qué es el mutismo selectivo?

Consiste en un trastorno de ansiedad que afecta a niños y niñas. Los pequeños afectados por este trastorno, actúan como si no tuvieran la capacidad de poder expresarse de manera verbal con sus semejantes, aunque la situación realmente lo amerite. Los niños(as) aparentan ser mudos ante determinadas circunstancias sociales, pero hablan con normalidad solo y exclusivamente cuando se presentan situaciones en donde se sienten en total comodidad. Su tasa de incidencia es del 1,7% en menores con edades no superiores a los 14 años y es más frecuente en niñas que en niños.

El DSM-V asigna los siguientes criterios de evaluación para consolidar el diagnóstico de la patología:

• A) Un fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. e., en el colegio) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
• B) La alteración interfiere en los logros educativos, laborales o en la comunicación social.
• C) La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela).
• D) El fracaso de hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado necesario en la situación social.
• E) La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación, no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro del autismo, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Este es un padecimiento que presentándose en comportamientos extremistas estimula su continuidad, por ejemplo, la sobre protección por parte de los padres, hermanos o los compañeros del colegio estimulan la permanencia de la enfermedad. Otro factor que propicia el desarrollo de la afección, es el bullying o “juego pesado” en la dinámica de convivencia de los principales núcleos sociales del niño. Así sea en pequeña medida, este tipo de maltrato psicológico deja secuelas, y de continuar en tiempo se puede transformar de mutismo selectivo a una afección por déficit social como el trastorno de ansiedad social (TAS) o el trastorno de personalidad por evitación (TPE), también conocido como trastorno de la personalidad ansiosa. Otro factor que estimula su grado de complejidad en cuanto a su detección, es el diagnóstico diferencial que hay que realizar para descartar cualquiera de los signos clásicos del autismo.

Caso clínico: mutismo selectivo en niña de 8 años

Para proteger la identidad del cliente se utilizara un nombre ficticio.

Identificación del paciente:

Laura es una niña de 8 años de edad, en la actualidad se encuentra cursando el segundo grado de educación primaria en un instituto privado de la ciudad de Maracay – Venezuela. Vive sola con su madre, debido a que su padre se encuentra trabajando fuera del país. La distancia no ha ocasionado inconvenientes, el matrimonio sigue vigente y la comunicación entre los miembros de la familia se mantiene en constante mantenimiento. Los padres de maría cuentan con ingresos económicos altos, ubicándolos en un estado socioeconómico medio-alto, esto le permite a Laura asistir cómodamente a actividades complementarias (clases privadas de piano y gimnasio [a donde asiste con su madre]).

Motivo de consulta:

La madre de Laura acude a consulta producto de la preocupación ante un constante llamado de atención por parte de los profesores de la joven. El motivo del agravio se produce porque la niña no realiza respuestas verbalizadas cuando se le formula alguna pregunta, dichas interrogantes pueden ser de leve o crucial importancia. Tal comportamiento se repite con continuidad en los contextos escolar y extracurricular. Sin embargo, en el hogar se expresa con aparente normalidad.

Historia del problema:

Después de fijar un estudio cronológico, se estableció que desde que el padre de Laura no se encuentra presente físicamente, la joven empezó a manifestar un comportamiento más retraído que de costumbre, situación que empeoró desde el 17 de junio de 2016 (día del padre), para aquel entonces la niña contaba con 6 años de edad. Su padre se había ido hacía unas pocas semanas, por lo tanto, todavía se encontraba triste y poco conversadora. Ése día se celebró en su escuela una fiesta en conmemoración a la festividad. Como acto seguido, su madre tuvo que salir antes del trabajo para poder ir a recogerla debido a un profundo llanto que invadió a la pequeña. Al indagar en los sucesos ocurridos aquel día, la maestra de Laura pudo constatar a través de información suministrada por compañeros de la niña, que un niño que también cursaba estudios en su mismo curso se burló de ella, alegando “que su papá no le enseñó a hablar”. Luego de que la profesora interviniera al joven para corregirlo, se realizó una disculpa verbal, pero sus compañeros y los profesores observaron que desde ése momento Laura se volvió una niña retraída y consecutivamente, callada. Ante la situación, sus compañeros se volvieron más solidarios con ella, haciendo que no fuera necesario que hablase para obtener aquellas cosas que deseaba, sino que con simples señalizaciones básicas le daban o facilitaban lo que necesitase, afianzando así un aprendizaje que fortalecía el mutismo. Los profesores por su parte eran más indiferentes a la situación tratándola jocosamente como “la muda”, pero la situación cambió por las exigencias sociales o de desenvolvimiento que le solicitaba el segundo grado.

Evaluación del caso:

Para la intervención de Laura se utilizó un multimétodo. En la primera sesión con Laura, se realizó la entrevista (en compañía de su madre) para recabar la historia clínica y antes de dar inicio a cualquier intervención terapéutica, se aplicó un cuestionario a todos los involucrados en la vida de Laura; padres (al padre se le realizó por medios electróncos), amigos y profesores. El objetivo de los cuestionarios era observar la viabilidad de aplicar psicoeducación a los encuestados.
En la segunda sesión se aplicaron los siguientes instrumentos: “Cuestionario exploratorio del miedo desproporcionado a hablar” y “Cuestionado abreviado para la estimación de gravedad del miedo desproporcionado a hablar” descritos por los teóricos Olivares, Rosa y Piqueras. Para complementar la investigación se realizó un registro de respuestas evitativas y escapatorias ante personas desconocidas y ante personas conocidas pero que se encontraban con individuos extraños a Laura.
En la tercera sesión se compartieron los hallazgos de los cuestionarios con la madre de Laura, dialogando a fondo acerca de las conductas observables en el hogar para afianzar el registro.
Para la cuarta sesión se citó a la profesora integral de Laura y al profesor de deporte para recabar información del comportamiento y del rendimiento de Laura en el colegio. Los resultados obtenidos en los instrumentos, sumado a la información suministrada por el profesorado y la madre de la paciente, estableció un diagnóstico de mutismo selectivo para Laura, en conformidad con los criterios diagnósticos del DSM-5.

Análisis funcional:

Laura presenta cuadros de ansiedad que le imposibilitan expresarse de manera verbal. Según la información obtenida, esta situación empezó a manifestarse desde hace un año y cinco meses a raíz de un diálogo que resultó suficientemente hiriente para crear un cuadro prolongado de repercusiones comportamentales. Desde entonces, su entorno inmediato evita crearle situación de estrés en el colegio y en hogar (reforzamiento negativo), facilitándole todo aquello que ella necesite (reforzamiento positivo). Por lo tanto, Laura no crea la necesidad de elaborar diálogos que considere innecesarios e incómodos por el confort que le propician sus allegados.

Tabla 1: Análisis topográfico del caso

Figura 1: Análisis funcional del caso

Aplicación del tratamiento:

Luego de informar a la madre sobre el diagnóstico de Laura, se elaboró un plan de intervención en donde se incluían técnicas conductuales reforzadas con juegos y dinámicas grupales. Dichas herramientas tuvieron como fin un cambio de conducta en donde la paciente se sintiera en total comodidad. Lo objetivos se organizaron de la siguiente manera:

1: Proporcionar psicoeducación a la madre, al profesorado y a sus amigos del colegio sobre el inicio, el mantenimiento y el tratamiento del mutismo selectivo como principal herramienta de soporte terapéutico, fuera del consultorio.

2: Disminución de los niveles de ansiedad ante comportamientos verbales.

3: Eliminar las conductas evitativas y escapatorias ante situaciones en las que deba expresarse de manera verbal.

Como ya se mencionó en anterioridad, entre la primera y cuarta sesión solo se hicieron los procedimientos introductorios necesarios para llevar a cabo la terapia. El proceso terapéutico de naturaleza cognitivo conductual comenzó a partir de la quinta sesión. Tomando en cuenta que Laura presenta una ardua timidez en contextos desconocidos o con personas nuevas, durante las primeras sesiones no se produjeron grandes cambios en su comportamiento, sin embargo, gracias al trabajo imaginativo de la pequeña y del terapeuta se lograron resultados satisfactorios pasados unos meses.

La quinta sesión de dedicó exclusivamente a los amigos de Laura. El trabajo ya estaba hecho con los padres de Laura y con los maestros, pero también se necesitaba de la colaboración de aquellas personas que forman parte de su grupo íntimo de la joven, y que además ella había tenido la oportunidad de escoger. Se citaron a varios jóvenes de distintos sexos y con edades comprendidas entre 7-9 años de edad. Al ser personas que se encontraban con Laura en distintos aspectos de su vida, algunos no se conocían. Eran jóvenes del gimnasio, de música y de su colegio, aunque desconocían con exactitud la afección de Laura respondieron de una manera apropiada, hasta madura para sus edades, con algunas excepciones.

Durante las sesiones 6, 7, 8, 9 y 10 se realizó la siguiente dinámica: 5 cajas (grandes, decoradas y ambientadas) representaban un pequeño poblado en donde cada una era el hogar de una persona. Todos los individuos somos diferentes, por lo tanto en cada casa Laura tenía que leer unas instrucciones donde especificaban que cuales eran los gustos y el nombre de aquella persona, luego de ello se le preguntaba si estaba preparada y se proseguía con la dinámica. El terapeuta le realizaba varias preguntas acerca de que era lo que le gustaba al habitante de esa casa y ella debía responder al menos una de las interrogantes, lo más divertido y encantador para Laura fue que al responder al menos una pregunta, podía pasar a otra casa de forma aleatoria mientras el terapeuta no la observaba, una vez acabada la cuenta (parecido a las escondidas) continuaban con el mismo proceso. En esta dinámica las preguntas requerían una respuesta de una sola palabra, además lo más importante era hacer una desconexión en sentido visual, es decir que ella no observara de manera directa al terapeuta para que sus niveles de ansiedad disminuyeran, además sus conductas evitativas se vieron recompensadas por “la huida y anonimato” alimentando su comodidad, pero a su vez forzando a que hablara para poder “compensar” dicha conducta la cual se fue corrigiendo con el proseguir de la terapia. Para cada sesión se cambiaba el orden de las “casas” y de las instrucciones.

En las sesiones 11, 12, 13 y 14 (habiendo conversado brevemente con la madre de Laura acerca de los gustos de su hija) se le enseñaron imágenes alusivas a caricaturas, dibujos y objetos propios de su gusto, mezcladas con imágenes de otros elementos que le desagradaban, el objetivo era que identificara con palabras cuáles les gustaban y porqué era así. Durante las primeras dos sesiones de este bloque, el terapeuta se sentaba a varios metros de distancia a Laura dando la espalda para que se sintiese cómoda de expresar sus palabras, al ser un procedimiento satisfactorio, las siguientes dos sesiones se realizaron al frente de ella, también con resultados benevolentes.

Una vez disminuidos en gran medida los niveles de ansiedad ante ocasiones que le exigían una contribución de respuesta verbal, se prosiguió con la eliminación de conductas evitativas y escapatorias.

En las sesiones 15, 16 y 17 se trabajó fuera del consultorio y con una estrategia propia para combatir la ansiedad social. En esta sección el terapeuta necesitó de la participación activa de sus profesores y de su madre. Los profesores le mandaron encargos como ir hasta la dirección de la escuela a buscar la lista de asistencia o pedir la ayuda del conserje ante un imprevisto. Por otra parte, su madre la llevaba a cafetines y supermercados para comprar aperitivos o insumos para el hogar, y parte de la solicitud del servicio, era realizada por su hija. Todo este proceso se inspeccionó vía telefónica. El día 17 de terapia, el terapeuta en colaboración con una fundación de teatro, decidió realizar un taller de expresión verbal y gesticulación dedicado especialmente a niños, a donde fueron invitados 4 de sus amigos de sus sitios de visita cotidianos; el colegio, las clases de música y el gimnasio. El terapeuta instó a Laura a que lo ayudara a responder las preguntas que se realizaran en el taller, mientras más veces participare, más probabilidades habían en que se realizara un juego al final del taller. Laura cumplió con el reto y al culminar la formación se realizó una dinámica de mimetización animal, el objetivo era imitar de manera verbal los sonidos que producen los animales para comunicarse con sus semejantes. Se dividió en tres rondas eliminatorias, donde sus propios compañeros votarían por eliminar a los que no lo hicieran bien, los últimos tres participantes que quedaran sin ser eliminados recibirían entradas al cine, tanto para ellos como para un miembro de su familia (un representante). Laura fue eliminada en la segunda ronda, sin embargo cumplió con las expectativas y para incentivarla a seguir con ese tipo de conducta se le obsequió su dulce favorito.

En la sesión 18, 19, 20, 21 y 22 se realizaron actividades orientadas al seguimiento de instrucciones o reglas aplicando estímulos compensatorios con economía de fichas en el hogar de Laura. Para esta asignación se requirió de la asistencia de los familiares cercanos, realizando un previo taller explicativo de la situación. La sesión 18 fue la elegida para el desarrollo de la preparación, dicho taller duró 5 horas y contó con la participación de 5 familiares directos a Laura (2 parejas de tíos y un primo de 10 años de edad). La finalidad del trabajo realizado era poner en práctica todos los conocimientos adquiridos, pero adaptados a la dinámica común de las visitas familiares. Los consanguíneos supieron aplicar lo aprendido e hicieron cambios en la dinámica de desenvolvimiento familiar, realizando preguntas a Laura. Cada repuesta u omisión por parte de la paciente era plasmada en un cuaderno de premios (economía de fichas), el mismo fue realizado con colores y formas tridimensionales en su portada para que captara la atención de la niña. Los premios consistían en salidas al parque, al cine y a presentaciones de arte (a Laura le agradaban dichas actividades), al lograr 15 puntos –representados por figuras a color intercaladas y representativas a los premios- en cada visita de sus familiares, a Laura se le sumaba una salida.

Resultados:

El tratamiento se prolongó durante 5 meses y medio, con un total de 22 sesiones divididas a una sesión por semana. La tabla de resultados se realizó desde la 6ta sesión, debido a que en esa fue que se inició la terapia individualizada con el infante. El nivel de colaboración de Laura fue progresivo y consecuente con el tratamiento, es por ello que cada sesión aumentaba el ritmo de exigencia. Durante las sesiones 6-10 se observó un desenvolvimiento lento en cuanto al desarrollo verbalizado, a pesar de estar prestadas las condiciones de comodidad para ella, a pesar del percance lo más importante era que sus niveles de adaptabilidad se reforzaran con cada sesión. En las sesiones 11-14 se empezaron a observar modificaciones favorables en el comportamiento verbal, esto se debió a una asociación positiva en los estímulos excitatorios del habla (incondicionados), provocando un reforzamiento positivo en la joven (puedo hablar acerca de mis gustos con el terapeuta). Concerniente a las sesiones 15-17, a pesar de no estar presente el terapeuta durante los primeros dos días del bloque, las novedades aportadas vía telefónica por los profesores y la madre de Laura fueron alentadoras. En este segmento las monosílabas empezaban a alargarse formando las primeras oraciones, lo cual ayudó a Laura a ir creando afinidad con los trabajadores institucionales de la escuela y de locales de un centro comercial que se encuentra cerca de su domicilio residencial. Al referirnos a las sesiones 18-22, los cambios ya se observan a plenitud. El avance de Laura ha sido indudable y su familia está sorprendida, no obstante hay que proseguir con el tratamiento para lograr una total rehabilitación. Dos tías de Laura conversaron con sus esposos para que colaboraran en el proceso de recuperación, el cual incluyó al único hijo varón de una de las parejas. En un principio les costó entender como los comentarios alusivos a su mudez, contribuyeran al fortalecimiento de la conducta pese a que ellos se criaron con este tipo de expresiones afectivas y aseguraban que no les había causado inconvenientes. Una vez aclarada la situación, se continuó con la última fase de la terapia. En este espacio familiar no habría cabida para comentarios que pudieran incomodar a Laura, la actividad se realizó al estilo de reunión social en donde el terapeuta formó parte activa de la dinámica. Se cerraron las habitaciones con pasador para que Laura no se fuese a ver TV o a practicar su instrumento y cada vez que permanecía demasiado tiempo en aislamiento, algún familiar cercano tenía el deber de acercase a ella y empezar a hablarle o al menos integrarla al resto del grupo.
Al culminar esta fase los profesores en la escuela aseveraron comentarios muy parecidos al siguiente: “A Laurita me la cambiaron”. Además que ahora sus amigos de la academia de música valoraban más “la nueva versión” de Laura. Constantemente llegaba a casa con regalos obsequiados por compañeros del colegio o de clases de música. En cuanto al gimnasio, ahora sus compañeros aseguraban que ahora disfrutaban más entrenar al lado de Laura, “que antes sentían como si ella fuese una roca”.

Cuadro 3: Resultados de la exposición en función del nivel exigido: Monosílabos, oraciones, iniciar conversaciones

Figura 2: Representación gráfica de los ensayos cumplidos en función del nivel exigido

Discusión de caso:

Después de un arduo trabajo, el tratamiento de Laura había concluido, cumpliendo con el plan de trabajo preestablecido: 1) Proporcionar psicoeducación a la madre, al profesorado y a sus amigos del colegio sobre el inicio, el mantenimiento y el tratamiento del mutismo selectivo como principal herramienta de soporte terapéutico, fuera del consultorio, 2) Disminución de los niveles de ansiedad ante comportamientos verbales, 3) Eliminar las conductas evitativas y escapatorias ante situaciones en las que deba expresarse de manera verbal. El mutismo selectivo se puede explicar desde distintos enfoques o corrientes psicológicas, además a eso se le suma que no existe un consenso calificativo para el tratamiento más eficaz, pero gracias a lo profundizado en la historia del problema y en el análisis funcional, se consideró que la mejor herramienta para el diseño del tratamiento era la modalidad o corriente cognitivo-conductual. A través de la observación participativa, se comprobó que Laura se mantenía ansiosa ante situaciones en donde debía desenvolverse de manera verbal, por patrones de aprendizaje adquiridos que eran reforzados por su entorno, dichos patrones le enseñaron a utilizar el silencio como herramienta de afrontamiento ante situaciones sociales que le causaran ansiedad. El avance más significativo en la terapia de Laura se debió a la modificación de la perspectiva de gestión de desenvolvimiento social de los familiares y profesores, al comprender la severidad de lo que estaban gestando en la niña, decidieron cambiar su conducta sobreprotectora y permisiva ante la infante. Como consecuencia, este cambio de paradigmas proporcionó un nivel de exposición superior a situaciones en donde Laura debía hablar, contribuyendo a la solución de la afección.
La bibliografía utilizada para este caso facilitó estrategias didácticas de juego que proporcionaron modalidades de adaptabilidad a la paciente, superiores a las técnicas clásicas conductistas. Algunos teóricos explican la importancia del juego para los niños, lo cual también aporta congruencia al momento de elaborar un plan de intervención ajustado a su nivel de compresión del mundo que le rodea, esto proporciona confianza en la niña al ser un terreno conocido, descendiendo sus niveles de ansiedad y propiciando un terreno fértil para el comportamiento espontáneo. La espontaneidad fue lo que más se observó en Laura al divertirse con las dinámicas.
El mayor inconveniente encontrado en el tratamiento se orientaba hacia la fuerza que ejercía Laura para ser reforzada de manera positiva con aquello que deseaba (dulces, salir, ir al cine, al parque o al teatro). Ella estaba consciente del poder que ejercía sobre sus padres, familiares y amigos para que la complacieran, cosa que después de la 5ta sesión de la terapia empezó a cambiar y por lo tanto, a reducir su influencia. Saber cómo funcionan los procesos de mantenimiento, refuerzo e incentivo fue lo que más les costó entender tanto a familiares como a amigos de Laura.
Por los datos que arrojó la evidencia científica, el mutismo selectivo es bastante resistente ante la psicoterapia, es por ello que se necesitan un número considerablemente elevado de sesiones para sanar al paciente. Para este trastorno (como para muchos otros) hay que considerar las variables que influyen en su desarrollo y mantenimiento, con el objetivo de aplicar un tratamiento o plan de intervención efectivo ante las necesidades del cliente.

Esta intervención fue realiazada por mi persona bajo el aval y supervisión de profesores de la cátedra de psicopatología 2 de la escuela de psicología de la Universidad Bicentenaria de Aragua.

Referencias:

• Análisis funcional en evaluación conductual y formulación de casos clínicos | Link
• Mutismo selectivo: Diagnóstico, factores y pautas de intervención | Link
• Análisis de las Técnicas Psicológicas Utilizadas en el Trastorno de Fobia Social en un Centro Sanitario de Psicología | Link
• Condicionamiento excitatorio y condicionamiento inhibitorio | Link
• Tratamiento multicomponente de un caso de mutismo selectivo | Link
• El mutismo selectivo; guía para la detección, evaluación e intervención precoz en la escuela | Link
• Propiedades psicométricas de la escala para la detección de ansiedad social (EDAS) en una muestra de adolescentes chilenos | Link
• Mutismo selectivo | Inhibición del habla, te enseñamos como tratarlo | Link