El trauma hepático constituye un reto para el cirujano de emergencia, debido a su ubicación; por debajo de la parrilla costal, a su tamaño; ya que es el órgano macizo mas grande de la cavidad abdominal; y todo lo que acarrea al no realizarse un diagnostico a tiempo.
De manera general cuando se habla de trauma hepático se debe tomar en cuenta el mecanismo de producción del mismo, y es que el hígado puede sufrir un daño (trauma) tanto en traumatismos cerrados de abdomen como en traumatismos penetrantes. Cuando hablamos de traumatismos cerrados nos referimos a todo aquel trauma donde no hay ruptura o discontinuidad de la pared abdominal y generalmente se debe a mecanismos de aceleración y desacelaración así como impacto directo en la pared costal; que sin haber heridas visibles; por fracturas costales (de los últimos arcos costales); el hígado podría sufrir serias lesiones. Por otra parte cuando ocurren movimientos de aceleración y desaceleración, bien sea por caída libre o por accidentes automovilísticos; debido a los elementos de fijación del hígado al diafragma; el hígado podría sufrir desgarros en estos sitios de fijación que traerían como consecuencia lesiones en menor o mayor grado que podría comprometer la vida del paciente.
Ahora bien, cuando ocurre un trauma penetrante bien sea por objetos punzantes o cortantes; o por proyectiles de arma de fuego, en la parte baja del tórax o en la parte alta del abdomen debe manejarse como una lesión con alta sospecha de trauma hepático solo o bien sea acompañado con la lesión de otro órgano intraabdominal.
En la actualidad; debido a un aumento progresivo de la violencia bien sea por aumento de la delincuencia sobre todo en países subdesarrollados y a la creciente confrontaciones bélicas; el trauma abdominal penetrante por heridas por proyectiles de arma de fuego a ido en aumento acelerado trayendo como consecuencia un riesgo potencial de trauma hepático.
Estas lesiones hepáticas; dependiendo de la la cantidad de tejido hepático afectado pueden llegar a comprometer la vida del paciente. tratando de unificar criterios y establecer protocolos para el manejo de pacientes con trauma hepático la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (ASST, por sus siglas en ingles) creó una escala de lesión orgánica donde se describen VI grados, siendo los grados I, II, lesiones leves, autolimitadas, son lesiones superficiales caracterizados por hematomas subscapulares pequeño, con desgarro de la capsula(I), o lesiones intraparenquimatosas menores de 3 cm. (II); y cuyo porcentaje de mortalidad asociada es menor al 10%, las lesiones grados III; que puede ocupar hasta del 50% de un lóbulo hepático y una profundidad dentro del mismo de mas de 3 cm; tiene una mortalidad asociada entre el 10 - 25%, las lesiones grado IV y V son lesiones mas complejas donde el daño hepático supera el 50%, con lesiones intraparenquimatosas de mas 10 de profundidad; y que muchas veces van acompañado de lesiones de algunos vasos hepáticos, acompañándose de una mortalidad de hasta el 75% (25% - 75%); y por ultimo las lesiones grado VI que son prácticamente incompatible con la vida ya que involucra lesiones vasculares de difícil acceso como las venas suprahepáticas o la vena cava yuxtahepática y se acompaña de una mortalidad de alrededor del 100%.
el diagnostico del trauma hepático se realiza primero por los hallazgos durante el examen físico del paciente; debemos realizar un examen físico minucioso buscando signos que nos oriente y nos ayude a sospechar de lesiones intraabdominales tales como dolor abdominal con signos de defensa, conocer la cinemática del trauma es de suma importancia ya que nos ayuda a hacernos la idea de que órgano podría estar lesionado dentro de la cavidad abdominal, durante el examen físico examinamos las heridas existentes en el abdomen y así poder establecer una posible trayectoria (cuando es producida por proyectiles de arma de fuego), por otra parte mediante el examen fisico podemos evaluar la función hemodinámica del paciente y así tomar la decisión de llevar al paciente a quirófano de una vez o simplemente mantener una conducta expectante, conservadora.
Dentro del protocolo de estudio en pacientes con sospecha de trauma hepático se incluye realización de estudios paraclínicos como un hemograma, tipiaje (determinar grupo sanguíneo) ademas debe realizarse una ecografía abdominal; sin embargo el estudio considerado como el Gold Standard en pacientes con trauma abdominal es la Tomografía Axial Computarizada de abdomen y debe realizarse en aquellos pacientes cuyas condiciones clínicas permitan el traslado hasta la sala de estudios. Este estudio nos va a permitir establecer ls conducta a seguir en el manejo del paciente (conservadora; no quirúrgica ; o quirúrgica) otros estudios no menos importantes incluyen Radiografía de tórax y abdomen.
Una vez establecido el diagnostico de trauma hepático se debe tomar la decisión si operar o no; las lesiones grado I y II la mayoría de las veces no requieren cirugía, pueden manejarse bajo conducta expectante; con controles tomográficos de manera periódica; las lesiones grado III, IV y V requieren cirugía para controlar el sangrado y el escape ocasional de bilis, y colocación de drenajes cerrados; en las lesiones grado VI requiere cirugía de urgencia para controlar sangrado cuando da tiempo, ya que la mayoría de las veces el sangrado es tal; que al momento de realizar la laparotomía (apertura del abdomen) el paciente esta exsanguinado.
Trauma hepático grado III. Fotografía tomada por Antonio Contreras
Trauma hepático grado III. Fotografía tomada por Antonio Contreras
Trauma hepático grado III suturado. Fotografía tomada por Antonio Contreras
Trauma hepático suturado. Fotografía tomada por Antonio Contreras
Espero sea de utilidad ésta síntesis acerca de trauma hepático ya que es una patología que se ve con frecuencia en nuestro medio.