En ciertas ocasiones, canalizar a una vía periférica se nos hace imposible en especial en edades extremas de la vida que cursas con cuadros graves de deshidratación o extensas quemaduras. El día de hoy la presente técnica, que a pesar de no ser muy común y se considera como último recurso, es importante tenerla en cuenta y conocer sobre ella.
Las vías intraóseas son una alternativa para administrar en el organismo soluciones electrolíticas, fármacos y hemoderivados como la sangre. Esta técnica que había quedado en el olvido, es retomada ha mediado de los 80, como necesidad de obtener un acceso vascular permeable sobre todos en edades pediátricas durante la reanimación cardiopulmonar.
Sin embargo realizar este procedimiento solo tiene un éxito del 17% y diversos estudios demuestran que la vía periférica continúa siendo el método ideal, seguro y rápido, obteniendo el segundo lugar las vías centrales. El tiempo estimado para canalizar una vía intraósea es de alrededor de 5 minutos en comparación con la vía central de 9 minutos.
La infusión intraósea es rápida, segura y eficaz sobre todo en neonatos en cuidados intensivos, y adultos donde canalizar una vía periférica o central es casi nula.
En nuestro cuerpo los huesos largos están constituidos por una densa y firme corteza exterior, con interior ligero llamado hueso esponjoso o porción esponjosa. Existe una red de arterias nutricias que se encargan de suministrar al hueso su vascularización.
A nivel de la corteza de hueso largo esta red arterial de nutrientes perfora y atraviesan dividiéndose en ramas ascendentes y descendentes que posteriormente se subdivide en arteriolas y capilares. Mientras que el drenaje venoso deriva de los capilares que de dirigen al interior de los sinusoides medulares venoso, localizados en los extremos de los huesos largos es decir porción distal y proximal, fluyendo de esta manera por el canal venosos central.
Es por esta razón que la aguja intraósea se inserta a través de la corteza en la médula ósea de los huesos largos, se pueden emplear varias zonas anatómicas para acceder a la porción medular. El área más segura y común para canalizar una vía intraósea en pediátricos es la superficie anteromedial de la tibia proximal. Mientras que la porción distal, por encima del maléolo medial, es el área más utilizado en el adulto. Una tercera opción para lograr un acceso intraósea es la superficie anterior del fémur distal.
Debemos tener en cuenta que los fármacos y soluciones administrados por vía intraósea van a llegar de forma inmediata a la circulación sistémica.
La colocación de una vía intraósea está indicado cuando se necesita un acceso vascular con urgencia para la reanimación de un paciente y no logra canalizar una vía habitual. Esta técnica se ha empleado principalmente para la población pediátrica en situaciones de parada cardíaca, pero también ha sido útil en adultos.
Existen situaciones que puede requerir la colocación de una vía intraósea, tales como: parada cardiaca, shock, traumatismo, deshidratación grave, quemaduras extensas, estatus epiléptico o cualquier otra situación que amerite de forma urgente la administración de fármacos o fluidoterapia.
Además de ser útil para la administración de medicamentos, también se puede extraer sangre y comprobar grupo ABO, realizar pruebas cruzadas y otras pruebas de laboratorio. Los valores de electrólitos, creatinina, urea, glucosa, calcio, y gasometría arterial son similares a los obtenidos de muestras tomadas de vías periféricas o centrales.
En casos de enfermedades óseas, y osteoporosis. Se debe evitar su colocación a través de áreas donde se evidencie infecciones de piel y tejidos, tales como celulitis o abscesos. Las fracturas en el hueso ipsilateral incrementan el riesgo de aparición de síndrome compartimental producto de extravasación. El fallo en la colocación de una vía intraósea en el mismo hueso es una contraindicación relativa.
Fármacos y fluidos que se pueden administrar por vía intraósea
Las agujas intraóseas se encuentras en variados tamaños y estilos que incluye, la guja intraósea Cook, aguja de aspirado esternal/ ilíaco Illinois, la aguja de Jamshidi de aspirado esternal/ ilíaco. Estas agujas están constituidas en un mango desmontable, una aguja intraósea, un perforador, y un manguito de seguridad para evitar que la aguja penetre demasiado y genere lesiones. Estas agujas poseen un calibre entre 12 y 20.
Para este procedimiento se han diseñado agujas intraóseas específicas. Actualmente se ha elaborado un nuevo dispositivo de infusión intraósea a través del esternón, que consiste en un sistema de componentes múltiples para ser utilizados en accesos intraóseos esternales en adultos más sin embargo no ha sido totalmente aceptados por todas las comunidades de salud por su algo riesgo de complicaciones como es el caso de lesión por penetración profunda a el corazón, pulmón y mediastino.
Como es de costumbre siempre se le debe explicar al paciente o representante el procedimiento que se llevara a cabo, con sus riesgos y beneficios. Para iniciar se debe colocar al paciente en decúbito supino con la extremidad inferior sujeta por detrás de la rodilla con una toalla. Identificar mediante la palpación las referencias anatómicas necesarias para el procedimiento.
Por lo general, la zona frecuente de elección es la tibia proximal, y como alternativa la porción distal de la tibia o el fémur. Debemos palpar las referencias anatómicas en el caso de la tibia proximal como lo son la tuberosidad y la superficie antero medial de la tibia. Las referencias óseas en el caso de la tibia distal son a unión del maléolo medial y la superficie anteromedial, posterior a la vena safena mayor.
En relación punto de referencia si la porción a ser usada en el fémur distal, se toma en cuenta los cóndilos laterales y mediales el fémur y la rótula. La aguja intraósea debe ser colocada a unos 2 centímetros por encimas de estas estructuras, sin embargo no es muy útil esa área ya que es abundante la presencia de musculo y estructuras tisulares.
Una vez que se localiza la porción deseada, se realizan medidas de asepsia y antisepsia de la piel con solución povidona yodada. Llevar a cabo este procedimiento es muy doloroso para el paciente, por lo que se recomienda el uso de anestésico local. Se procede a infiltrar anestesia local en la piel, tejido celular subcutáneo y el periostio localizado sobre el lugar donde se procederá a ejecutar la punción ósea.
Teniendo claro e identificado el área donde se llevara a cabo la punción para la infusión intraósea, se debe examinar que el agua intraósea sea funcional, volver a identificar las referencias anatómicas con la mano no dominante, estabilizar la extremidad con la mano no dominante.
Maniobras de identificación de estructuras óseas. Fuente Wikipedia. Autor:Trish Rubke
Sujetar firmemente el agua con la mano dominante, y el mango de la aguja bien sujeto por la mano dominante, se procede a insertar la aguja de forma perpendicular o ligeramente inclinada. Tomar precaución ya que la aguja siempre debe ir lejos del cartílago de crecimiento para evitar dañarlo.
Dirigir la aguja con dirección caudal en el caso de tibia proximal y posición cefálica en el caso de tibia distal.
Proceder avanzar la aguja a través de la piel y el tejido subcutáneo hasta llegar al hueso e introducir, durante el acto de puede emplear un movimiento rotatorio o circular para perforar la cortical ósea. Cuando se perfora la cortical y la aguja entra en la cavidad medular se disminuye la resistencia con el paso de la aguja, por lo que se usa el dedo índice a 1 cm por encima del filo de la aguja antes del avance ya que esto evitara el exceso de perforación. Se debe detener el avance de la aguja cuando se llega a la cavidad medular.
Retirar el perforado cuando se llega a la cavidad medular, acoplar la jeringa de 5 0 10 ml al centro de la aguja intraósea, y aspirar sangre y de esta manera confirmar que es correcta la inserción de la aguja.
Finalmente acoplar el sistema intravenoso al centro de la aguja e iniciar la infusión de fármacos o soluciones requeridas.
Para determinar que la inserción de la aguja fue correcta, aspirar sangre de cavidad medular y de esta manera corroborar su buena localización. Una segunda opción para saber si la ubicación de la aguja es la adecuada, observar si esta se mantiene erguida sin ser sujetada. También puede ser útil emplear un dispositivo de fluoroscopia portátil para confirmar la colocación correcta de la aguja intraósea.
Una vez canalizada la vía, se debe asegurar la aguja intraósea mediante la fijación, se procede la realizar la inmovilización de la extremidad donde se llevó la punción. Se recomienda desde la inmovilización retirar la vía intraósea una vez que se haya administrados los fármacos deseado y canalizado una vía periférica o central lo antes posible.
Las complicaciones más frecuentes son la extravasación subcutánea y subperióstica de fluidos debido a dificultades durante la ejecución de la técnica. Por otro lado se han descritos casos de fracturas más que todo de tibia secundario a penetración excesiva de la cortical del hueso.
Se puede generar un síndrome compartimental cuando se produce extravasación o cuando se colocan vías intraósea en huesos fracturados, así como la necrosis de piel y tejido subyacente a la punción por extravasación de fármacos o fluidos.
También se pueden producir infecciones localizadas como celulitis o abscesos subcutáneos.
Complicaciones: celulitis abscedada. fuente Wikimedia Commons. Autor: Cabalari
Entre lo menos frecuente, se han descrito la embolia grasa.
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Saludos Dra Ana Estrada