El presente tema comprende uno de los aspectos básicos, esenciales e importantes en la medicina de urgencia, vital en múltiples situaciones, la cual nos permite preservar la vida si se maneja de la forma correcta, a través de lo que se denomina soporte de la vía aérea.
El control y preservación de la vía aérea es crucial, sin oxígeno, el cerebro es el principal afectado y por ende muere en cuestión de segundos. El principal objetivo de todo médico de urgencia en estos casos, en especial paciente politraumatizado, es facilitar el transporte de oxígeno a los pulmones, evitando la contaminación de la vía aérea con sangre, comidas y otros fluidos, que puedan llegar a obstruir la vía, o incluso desencadenar complicaciones agudas como lo es la broncoaspiración.
Existirán ocasiones donde el manejo de la vía aérea es tan simple, que, con tan solo elevar la mandíbula en un paciente inconsciente con ronquido, mejora el patrón respiratorio y porcentaje de saturación, así como se tendrán otras situaciones donde lo idea para conservar la vía aérea solo será por medio de la intubación con fibrobroncoscopio.
En estos casos el tiempo siempre es crítico y corto, ya que un individuo puede desaturarse en cuestiones de segundos, secundario a lesión, obstrucción, traumatismo en la vía aérea y tras menos de 5 minutos de apnea el paciente puede llegar a tener lesión cerebral irreversible.
Debemos tener siempre en cuenta al momento de tratar un paciente inconsciente, asegurar su vía aérea y capacidad de ventilación propia, ya que a pesar de que tenga una ventilación espontánea, tienen un elevado riesgo de broncoaspiración de contenido gástrico, y obstrucción de la vía, lo que pone en riesgo la vida.
En relación al paciente que se encuentra consciente, pero con alteración del patrón respiratorio, debemos inspeccionar y revisar la vía aérea, ya que dicha insuficiencia respiratoria puede ser producto de obstrucción por un cuerpo extraño, edema laríngeo, procesos neoplásicos sobre infectado, entre otras.
Esta pequeña porción del cuerpo Humano denominada Vía Aérea comprende la cavidad nasal, oral, laringe, faringe y tráquea. Fisiológicamente, estas estructuras, se encargan de calentar y filtrar el aire que entra y llega a los pulmones y que de forma simultánea permite el paso de los alimentos hacia el tubo digestivo sin complicaciones.
Este sofisticado sistema entonces nos permite cumplir funciones esenciales como comer, respirar y hablar de forma simultánea, sin ninguna dificultad.
La primera porción comprende la cavidad nasal y la nasofaringe, que corresponde el área de la punta de la nariz hasta el paladar. Esta zona se encuentra ricamente irrigada por miles de capilares y vasos sanguíneos e inervada por ramas del oftálmico y maxilar del nervio trigémino.
A nivel de la orofaringe la primera estructura que se observa es la lengua y su base, ella se encuentra inervada en sus dos tercios anteriores por el nervio lingual rama del nervio facial, mientras que su porción posterior, las amígdalas y el paladar están inervados por el nervio glosofaríngeo. Es importante tener en cuenta la localización de las glándulas salivales y su principal función que es producir un volumen significativo de saliva y originar problemas a la hora de ventilar e intubar a un paciente.
Así como, la presencia de dientes flojos los cuales deber ser identificados y extraídos como medida de seguridad ya que estos se pueden llegar y obstruir la vía aérea, o en su defecto la ausencia de dientes representa un problema a la hora de ventilar al paciente ya que existe pérdida de la estructura y anatomía.
La laringe, tiene la capacidad de actuar como un esfínter, conformado por 9 cartílagos: 3 impares y 3 pares.
- Impares: epiglotis, cartílago tiroides y el cricoides.
- Pares: cartílago aritenoides, corniculado y cuneiforme.
La inervación sensitiva y motora de la laringe está determinada por el nervio Vago y sus ramas.
Finalmente, la tráquea, estructura compuesta por 17 a 18 anillos cartilaginosos, en forma de “C”, con una longitud aproximada de 15 cm en el adulto.
La decisión de iniciar un soporte de vía área es netamente clínico y será determinado por los signos y síntomas del paciente en relación al compromiso del patrón respiratorio, ventilación y oxigenación.
Estos signos clínicos suelen ser;
Taquipnea.
Disnea.
Cianosis.
Empleo de musculatura accesoria.
Desaturación progresiva.
Agitación y/o deterioro neurológico por hipoxia.
Los signos finales que nos indican la necesidad de asistencia respiratoria son la hipoxia y la hipercapnia.
Las etiologías más frecuentes suelen ser traumáticas, intoxicación por sustancias ilícitas, procesos infecciosos y cardiovasculares, obstructivos por la presencia de cuerpos extraños, entre otros.
Posición del paciente.
El manejo y soporte de la vía aérea dependerá de la capacidad del paciente de respirar de forma espontánea o no y si esta se encuentra permeable.
Unos de los pasos más importante al momento de examinar el paciente es verificar si se encuentra en la posición correcta, y que de esta depende el éxito del manejo de la vía.
Si sospechamos disfunción respiratoria es producto de un cuerpo extraño, se recomienda colocar al paciente en posición Esnifar o también llamada decúbito lateral, esta consiste en flexionar la columna cervical a unos 15º y extendiendo la articulación atlantooccipital al máximo. Una postura que solemos adaptar de forma común al intenta oler, olfatear flores aromas.
Esta posición se logra al elevar la barbilla. Aquellos pacientes obesos y con grandes mamas, es recomendable colocar al paciente en posición elevada, inclinada con un rollo de tela bajo los hombros para lograr conseguir la posición esnifar.
Maniobra de empuje de la mandíbula
Es una de las más básica y empleadas, se basa en tirar con dos manos la mandíbula mientras que, con ayuda de otra persona, le proporciona ventilación positiva. La idea consiste en tomar los ángulos de la mandíbula y desplazarla de forma anterior.
Maniobra de elevación de la Barbilla.
Similar a la ya descrita, muy simple y básica para asegurar vía aérea, y cosiste en elevar la mandíbula en dirección anterior y cefálica, colocando los dedos debajo de la mandíbula. La cabeza debe ser inclinada en dirección posterior y de esta manera despejar y abrir vía aérea.
Cánulas Nasofaríngeas
Debemos tener en cuenta que la mayoría de las obstrucciones ocurren a nivel de la faringe y que una correcta posición de la paciente nos ayuda a vencer el sitio de obstrucción y lograr la ventilación y para ello se emplean las denominadas Cánulas Nasofaríngeas y orofaríngeas.
Las cánulas nasofaríngeas están elaboradas de material de goma blando o plástico y vienen de diversos tamaños, pueden emplearse con seguridad en pacientes inconscientes. Conscientes o semiinconsciente. Se emplea cuando está contraindicado emplear el uso de la cánula orofaríngea, (en aquellos casos de traumatismo oral).
Para emplear este dispositivo es obligatorio realizar una maniobra de empuje de la mandíbula o elevación de la barbilla para impedir que la lengua obstruya la vía aérea.
Previa a la colocación de la cánula es favorable aplicar abundante lubricación hidrosoluble o gel analgésico, proceder a insertar de forma cuidadosa el tubo con su parte biselada hacia el tabique nasal, se introduce hasta el extremo acampanado y se debe rotar unos 90º, ya que este es cóncavo hacia arriba.
Si se encuentra resistencia durante la inserción de debe girar un poco, y es recomendable colocar oxígeno a través de mascarilla, durante el procedimiento.
Las complicaciones más frecuente son: laringoespasmo, vómito, distensión gástrica con alto riesgo de aspiración, epistaxis.
Cánula orofaríngea
Este procedimiento es más sencillo y con menos riesgo de complicaciones, su función es mantener a vía aérea despejada y alejar la lengua de la pared posterior de la faringe. Solo debe emplearse en pacientes inconscientes, ya que de colocarse en pacientes activos y vigiles desencadena laringoespasmo y vomito como efecto adverso.
Tomamos el tamaño correcto, de 8 a 9 cm en la mayoría de los adultos. Procedemos abrir la boca con una maniobra de tijera, colocando el pulgar en los dientes inferiores y el dedo medio e índice en los superiores una vez visualizada la cavidad oral, se inserta la cánula hacia abajo y se rota a unos 180º para que la curva siga la lengua.
Si el procedimiento no se ejecuta de forma correcta podemos empujar la lengua hacia atrás y obstruir la vía aérea, lacerar la lengua o labios, e incluso desplazar la epiglotis contra las cuerdas vocales y obstruir la vía.
Esta cánula tiene diversas funciones, siendo la más importante es mantener permeable la vía aérea, pero también es útil para impedir que el paciente muerda, lacere u ocluye el tubo endotraqueal, y facilita la aspiración.
Ventilación por mascarilla
La determinación de la ventilación con mascarilla o intubación dependerá de la clínica del paciente, su anatomía y la alteración estructural de la misma.
Lo ideal es tener el paciente en posición correcta como se describió previamente, para evaluar el patrón respiratorio y determinar la respiración espontánea o no.
Si el paciente no respira y no hay evidencia de cuerpo extraño se debe iniciar ventilación con presión positiva, ahora sí, se determina la presencia de un cuerpo extra y es visible se debe extraer con una pinza de Mc Gill.
Una vez que la vía área está libre, se procede a inducir ventilación con presión positiva, bien sea por respiración boca a boca, boca mascarilla y ventilación con mascarilla.
La clave para una ventilación con mascarilla eficaz es asegurar una vía aérea permeable en combinación con ciertas maniobras como es el empuje de la mandíbula y elevación de la barbilla con el paciente en posición esnifar.
Las mascarillas faciales son de material de plástico y/o silicona, con un sello almohadillado y forma anatómica que se adapte al contorno del rostro. El tamaño ideal en adulto va de 3,4 y 5. Lo ideal es que la mascarilla sea lo suficientemente grande que cubras la boca y la nariz, pero no tan grande que permita la fuga durante la ventilación.
Existen dos formas de colocar la mascarilla de forma correcta.
La técnica con una mano, en este caso la izquierda, donde se coloca el dedo anular y medio en el lado izquierda de la mandíbula, mientras que con el dedo pulgar e índice en la parte inferior y superior de la mascarilla y finalmente con la mano derecha se eleva la mandíbula y se extiende la articulación atlantooccipital simultáneamente, permitiendo el paso de la presión positiva.
La técnica de las dos manos es útil en paciente ancianos, obesos, con barba o edematosos, donde ambas manos se ubican sobre la mascarilla para evitar fugas y alinear la vía aérea, previa colocación del paciente en posición de esnifar.
Si no se logra la ventilación del paciente tras la posición adecuada, diversas maniobras ya descritas, se procede a la colocación de una cánula según sea la indicada previa valoración y si todavía sigue difícil la ventilación de la misma con compromiso de la vida del paciente, se debe iniciar intubación traqueal inmediatamente.
Entre las complicaciones tenemos la broncoaspiración de contenido gástrico, sangre comida y otros fluidos, la cual nos desencadena procesos infecciosos devastadores.
Mientras que las lesiones de tejido blando como laceración de labio, lengua cavidad oral, epistaxis suelen ser menos graves y resolverse si mayor importancia.
En líneas generales, el manejo básico de una vía área es vital en todo medico de urgencia, y que, sobre todo, aquel médico de guardia debe contar a la mano con el material, para tener una respuesta eficaz en estos casos de emergencia, tales como mascarillas, cánulas, guantes e inclusos pinzas para extraer cuerpos extraños, y nunca descartar la posibilidad de que en algún momento el paciente puede llegar a necesita una intubación, para la cual se debe estar siempre preparados.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CLÍNICO
EL SISTEMA RESPIRATORIO NARIZ LARINGE FARINGE TRÁQUEA PULMONES PARTES
Anatomía del nervio facial por M. Hitier, E. Edy, E. Salame, S. Moreau
Monitorización del paciente en ventilación mecánica
Cómo realizar la maniobra de tracción mandibular
Primeros Auxilios: Maniobra Frente Mentón
Colocación de una cánula orofaríngea
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Saludos Dra Ana Estrada