La Rinosinusitis crónica ha sido motivo de numerosos estudios que persiguen esclarecer los mecanismos de producción, patogenia, fisiopatología; y por ende permitan el uso de tratamientos médicos efectivos, que logren devolver el adecuado funcionamiento del tejido rinosinusal lesionado y así la calidad de vida del paciente, quien se siente cansado y defraudado por los múltiples esquemas de medicamentos y procedimientos quirúrgicos a los que es sometido durante la enfermedad.
Es común que usted escuche comentarios y dudas de pacientes o familiares de pacientes que han tenido dificultad para respirar, congestión, moco frecuente, como resultado de una Rinosinusitis crónica (RSC) y afirmen que es mejor no operarse porque “uno siempre queda igual” “no te operes que eso se va a repetir” “mi hermano quedó peor” “esas cirugías no sirven”. En fin, razonables cuestionamientos que obedecen a la inflamación crónica que este padecimiento supone y del cual los investigadores no dejan de hurgar en nuevas evidencias que apunten a un final feliz. Por esta razón quise reiniciar mis publicaciones con este patología tan común y en algunas ocasiones de tan difícil manejo.
La RSC siempre se ha definido como una inflamación de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales que va más allá de las 12 semanas de duración y que tendría como principal productor un inadecuado drenaje sinusal, específicamente en el meato medio. No obstante, las últimas evidencias apuntan a un proceso inflamatorio crónico, que perpetuaría la función patológica de la mucosa rinosinusal.
1 Senos frontales, 2 senos etmoidales, 3 Seno esfenoidal, 4 senos maxilares. Por Paranasal_sinuses.svg: * Head_anatomy_anterior_lateral_views.svg: Patrick J. Lynch, obra ilustrativa de carácter médico: M • Komorniczak -talk-Illustration por: Michał KomorniczakEste archivo se ha publicado en Creative Commons 3.0. Attribution-ShareAlike (CC BY-SA 3.0) https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=8158260 .
Factores y Patógenos
Dentro de los diversos factores y patógenos involucrados se incluyen alergias, bacterias, hongos, los biofilms y los superantígenos (SAg)2. Sin embargo, se requiere de factores predisponentes, genéticos y funcionales para que se desencaden estos cambios.
Los biofilms son un grupo de células que conforman una estructura compleja, incluídas en una matriz propia de exopolisacáridos capaces de defenderse de los antibióticos y del propio sistema inmunológico del organismo, logrando la perpetuación de procesos inflamatorios que en el área de otorrinolaringología incluyen al oído, nariz y garganta, lo cual hace que no respondan al tratamiento con antimicrobianos convencionales. Ver Mena, 2014.
Superantígenos
En los últimos años se ha venido hablando de forma insistente de los superantígenos, como responsables de los cambios inflamatorios sinusales. Sin embargo, en un principio se tuvo muchas dudas acerca de su real existencia.
De acuerdo a los estudios realizados, los superantígenos, a diferencia de los antígenos comunes, son capaces de unirse en sitios diferentes de los receptores de linfocitos T, llamados lo que genera una producción exagerada de clones de estos linfocitos; liberando citoquinas, que a su vez serían las responsables de la gran cantidad de eosinófilos y células inflamatorias encontradas en el tejido rinosinusal polipoideo.
Todo
lo anterior explicaría el difícil manejo de estos pacientes y la necesidad de
someterlos a un sinfín de tratamientos médicos y quirúrgicos, que a pesar de
ser indicados de forma acertada, no pueden evitar la recurrencia del proceso
inflamatorio y la formación de pólipos, que producen obstrucción nasal,
congestión, rinorrea (moco) hialina o purulenta frecuente, fetidez nasal e hiposmia, entre los síntomas y
signos más llamativos.
La rinosinusitis crónica se divide en tres grandes grupos la RC polipoidea o poliposa, la RC no polipoidea y la RC fúngica. Siendo la RC polipoidea la de mayor respuesta inflamatoria, donde se observa un gran infiltrado eosinofílico, producto de la respuesta inmunológica exagerada provocada por los numerosos clones de linfocitos T generados por los superantígenos; generalmente provocados por Staphylococcus aureos. De hecho Bachet y otros hallaron gran cantidad de estos superantígenos en el moco adyacente a los pólipos nasales (Iñiguez y Fonseca, 2006).
Imagen endoscópica propiedad de la autora, donde se puede evidenciar secreción purulenta saliendo a través del meato medio, además de un cornete medio con degeneración polipoidea.
Estas mismas autoras, recogen una serie de datos de estudios realizados en tejido nasal homogeneizado, donde encontraron niveles elevados de Interleukina 5 y 2 (IL-5, IL-2), eotaxina, leucotrienos, proteína catiónica eosinofílica, inmunoglobulina E total (IgE) y específica, eosinófilos y otras células inflamatorias; cuyos resultados mostraron una cantidad elevada de los mismos en los pacientes con RC polipoidea en comparación con tejido nasal de pacientes sanos.
En realidad cuando se trata de Rinosinusitis crónica polipoidea o poliposa, no es fácil indicarle al paciente que es muy probable que en las mejores manos, y con las mejores técnicas, su patología puede recidivar. El punto está en que si no se limpian las cavidades paranasales llenas de secreción mucosa, el paciente puede tener complicaciones diversas que pueden poner en peligro su vida y hacen de los procedimientos quirúrgicos un mal necesario.
Imagen tomográfica, propiedad de la autora donde se evidencian la totalidad de los senos parasanales con lesiones polipoideas en una rinosinusitis crónica.
La RSC es una enfermedad que ha sido objeto de múltiples estudios e investigaciones durante largos años, lo que ha logrado que su tratamiento sea cada vez más eficiente y la respuesta del paciente, así como su calidad de vida sean hoy mejor que ayer.
Diversos factores involucrados han podido ser demostrados y en torno a ello se han ideado nuevos esquemas de manejo médico y quirúrgico. Aún existen variables que pueden estar influyendo en la severa respuesta inflamatoria de la RSC polipoidea, además de la RSC fúngica alérgica y de la no polipoidea. Pero, no es menos cierto que muchas vidas se han salvado, gracias al tratamiento antimicrobiano, los estudios de imágenes, especialmente las tomografías y la cirugía funcional endoscópica. Esta última ha permitido la llegar a los senos paranasales para remover la mucosa enferma y restaurar el funcionamiento y el drenaje sinusal.
- Iñiguez, M; Fonseca, X. (2006). Rol de los Superantígenos en la patogenia de la rinosinusitis crónica poliposa. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. 66. 33-38.
- Mena, N. (2014). Biofilms en Otorrinolaringología. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-acta-otorrinolaringologica-espanola-102-articulo-biofilms-otorrinolaringologia-S000165191200204X.
- Santolaya, M. (1998). Superantígenos y su rol en las enfermedades infecciosas. Revista Médica de Chile. Vol 122. N7. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98871998000700014.
