Un gran saludo amigos de steemit, en especial a la comunidad científica @Stem-espanol y @Steemstem.
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Por otra parte los pacientes críticos presentan episodios de agitación durante su estadía en Terapia Intensiva, desarrollados por el Síndrome de estrés postraumático en su mayoría ocasionados por el dolor, ansiedad a lo desconocido, alucinaciones inducidas por fármacos o patologías traumáticas a nivel craneal.
Estos episodios de agitación conllevan a que el paciente se retire el tubo endotraqueal, sondas o catéteres, aumentando el riesgo de morbilidad del paciente.
Como medida de brindar una atención lo más humanizada posible a los pacientes críticos, se requiere de uso de agentes sedantes, relajantes musculares y analgésicos y estos se encuentran entre las drogas más utilizadas en las unidades de terapia intensiva.
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El médico de terapia intensiva realiza los cálculos pertinentes de estas drogas para ser usadas en el paciente crítico y el enfermero especialista en el área procede a prepararlo, y administrarlo teniendo presente los Cinco Correctos (Medicamento, dosis, hora, fecha y vía de administración correcta) para evitar complicaciones, con una vigilancia y monitoreo cardiovascular adecuado, detectando cualquier eventualidad y esto con el objetivo principal de lograr una mejoría del dolor, la ansiedad y del sueño del paciente, así como proteger al paciente de autoagresión, o agresión al equipo de salud, del retiro involuntario de tubos, drenajes, catéteres y conexiones al ventilador mecánico.
Cuando de inicia la infusión de sedante al paciente crítico a través de la bomba de Infusión continua o en bolos permite al enfermero especialista llevar un control del efecto farmacológico permitiendo que el paciente mejore su mecánica ventilatoria (tolerancia al ventilador), disminuye la actividad muscular inadecuada del paciente, permitir la tolerancia a la hipercapnia permisiva si fuese el caso así como disminuir la presión intracraneana elevada reduciendo la agitación y el estímulo simpático.
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Se debe mantener bajo monitorización cardiopulmonar al paciente crítico que reciba fármacos sedantes y relajantes, así como asegurada la vía aérea ya que el uso de estos puede ocasionar, hipotensión, bradicardia, hipoxia, desaturación de oxígeno, entre otros.
La administración de sedantes y relajantes en el paciente crítico genera beneficios por eso se usa con frecuencia en estas unidades entre los principales efectos deseados que facilitan el manejo terapéutico tenemos que reducen la hipertensión, la inestabilidad circulatoria, el consumo de oxígeno disminuye y por ende los requerimientos cardiacos en pacientes con síndrome de bajo gasto.
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Los agentes sedantes y relajantes usados en las unidades de cuidados críticos, así como presentan una serie de efectos beneficiosos puede manifestar muchos de ellos de manera indeseable entre los más temidos es la depresión circulatoria, sea por vasodilatación o depresión miocárdica, también se puede presentar depresión respiratoria, atrofia muscular, miopatía necrotizante, íleo paralítico, inmovilidad en cama favoreciendo a la aparición de úlceras por decúbito, la retención de secreciones ,trombosis venosa, dependencia o abstinencia al fármaco.
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Ya teniendo una visión clara del uso de los sedantes, analgésicos y relajantes musculares en los pacientes recluidos en las unidades de terapia intensiva, así como de los efectos beneficiosos e indeseables que estos producen, se han venido creando formas de realizar una administración de estos fármacos de una forma más segura a los pacientes, a ser empleada tanto por el personal médico y de enfermería, en el caso del dolor existen escalas de evaluación unidimensional entre las cuales tenemos las escala visual análoga, de descripción verbal, de relación numérica y depende del resultado que se obtenga de acuerdo a las respuestas que exprese el paciente se decide que analgésico y dosis administrar.
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La escala visual analógica está conformada por una línea horizontal de 10 cm en cada uno de los extremos se colocan frases como ausencia de dolor hasta dolor intolerable entre este trayecto de forma vertical se ponen intervalos lineales o numérico donde el paciente le da una ponderación a su dolor.
La escala de descripción verbal es una línea recta se colocan intervalos con frases como dolor leve, moderado, severo, muy severo y de acuerdo al que manifieste el paciente representaría la intensidad del dolor que está sintiendo.
La escala de evaluación numérica es una escala puntual de uno a diez y el paciente elige un número para describir el dolor, por su fácil entendimiento es la que se usa con más frecuencia en los pacientes críticos que se pueden comunicar.
En el caso de los pacientes críticos que se encuentren limitados a comunicar su nivel de dolor ya que se encuentran bajo efectos de sedación, anestésicos y relajantes musculares, se opta por una evaluación de observaciones subjetivas de conductas relacionadas con el dolor estos pueden ser movimientos, expresión facial y postura así como parámetros fisiológicos (signos vitales) frecuencia cardiaca, presión arterial y frecuencia respiratoria al presentarse cambios en estos luego de la administración de analgésicos.
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Cuando de sedación se trata es importante que se haga una medición un poco más objetiva para evitar la administración inadecuada o excesiva de fármacos sedantes en los pacientes críticos.
La sedación en muchos pacientes se suele usar de manera prolongada lo que hace un poco difícil descontinuarse, ocasionando problemas diagnósticos del estado neurológico cuando se desee evaluar para medir los avances clínicos en el paciente.
La variabilidad farmacocinética que se presentan en cada paciente como respuesta al sedante, hace difícil el empleo de una metodología basada en la aplicación de dosis fijas de sedantes, por consiguiente podemos decir que la única aproximación que se acerca más a la que el paciente necesita es la dosis-efecto a través de una evaluación objetiva de los requerimientos de cada enfermo en particular.
La evaluación del estado de consciencia se hace de manera rutinaria en las unidades de cuidados críticos y es parte del examen físico por lo que el médico siempre trata junto con el enfermero de lograr en el paciente un nivel de sedación ideal y este consiste en lograr un grado de sueño donde el enfermo se deje ventilar artificialmente y no se retire tubo, drenes y conexiones; y que al valorar estado neurológico este pueda ser fácilmente despertado.
Motivo por el cual se han desarrollado varias escalas clínicas para establecer un nivel de sedación en el paciente entre ellas tenemos la escala de Ramsay, escala de sedación-agitación de Riker.
La escala de Ramsay
Esta escala fue creada para medir la sedación inducida por drogas específicas y podemos decir que es la más utilizada en las unidades de cuidados críticos, esta forma de medición facilita al enfermero o médico medir el nivel de respuesta y de sueño en los pacientes, también esta escala es empleada en la evaluación de los pacientes en el período postanestésico es las salas de recuperación de quirófano.
Existe un pequeño detalle en la elaboración de esta escala de Ramsay y es que desafortunadamente, la agitación y la sobresedación no son fácilmente evaluables con esta.
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Esta escala es de fácil interpretación y se considera como nivel deseable de sedación un nivel 2 a 3, en este el paciente se encuentra confortable y responde al llamado.
La escala de sedación-agitación de Riker
En cuanto a la escala de sedación-agitación de Riker no suele utilizarse con mucha frecuencia pero esta tiene el propósito de aproximarse a la conducta de los pacientes y podemos decir que es la primera escala con datos subjetivos que permite descubrir cambios en el momento de sedación a través del tiempo.
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Son muchos los fármacos utilizados para la sedación y analgesia en el paciente crítico permitiendo facilitar la atención humanizada en estas unidades por parte del médico y el enfermero entre los sedantes más utilizados tenemos el midazolam, propofol, diazepam, ketamina en algunos casos y analgésicos que favorecen a la sedación son los opioides y sus derivados como el fentanilo , morfina y tramadol, se pueden emplear otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos pero estos no producen hipnosis alguna, estos fármacos se pueden administrar tanto en bolo como en infusiones continuas y es aquí donde viene la dinámica de las dosis administrar de acuerdo a la respuesta del paciente, con el uso de las escalas y monitorización cardiopulmonar continua.
Cuando el paciente que está bajo ventilación mecánica y su modo mandatorio sea totalmente desarrollado por el aparato y su tubo orotraqueal se encuentre libre de secreciones y presente resistencia a la ventilación se requiere en muchas casos aparte de usar las drogas sedantes y analgésicas con efectos de sedación el empleo de relajantes y bloqueadores musculares como el vencuronio, pancuronio, rocuronio para el total acoplamiento al ventilador mecánico.
En una próxima publicación para no hacer esta muy larga les desarrollare cada uno de estos fármacos de acuerdo a su familia farmacológica, su mecanismo de acción, indicaciones según el caso y patología , efectos adversos a considerar y cuidados enfermeros en cada uno de ellos.
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Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.