Feliz inicio de fin de semana, me encuentro con mucho animo y positiva con este post que sé que les será de mucho interés, se trata de una de las fracturas del tobillo, recordemos que el tobillo presenta muchas estructuras entre ellas el extremo distal de la tibia, forma gran parte del mismo, transmitiendo el peso del cuerpo al astrágalo y al calcáneo fundamental para la marcha.

A modo de catarsis les puedo confiar que los casos que he visto durante lo que ha transcurrido de año han sido delicados y no es secreto para nadie que es mi primer año como especialista en traumatología, no me considero una novata porque para llegar al lugar que me encuentro ahorita ¡sí que me he quemado las pestañas! como no tienen idea, y han sido demasiadas experiencias y las que vienen... Realmente es sorprendente como uno puede ayudar a alguien solo con unos pequeños tips, conocer las fortalezas y debilidades de las personas, ser organizado y planificar es fundamental., lo que trato de decir es que con la gracia de Dios que me ha dado demasiada fortaleza, sabiduría y clarividencia me ha permitido manejar los distintos casos clínicos en conjunto con la persona que lo sufre, sus acompañantes y al personal de trabajo, que ha sido maravilloso.

Las fracturas del pilón son aquellas que se encuentran en el extremo distal de la tibia, es un lugar anatómico muy delicado de tratar por ser parte fundamental de la articulación del tobillo.

Como lo describe la AO: Las fracturas articulares deben tratarse con fijación absoluta.
Sin embargo, recordemos que cuando una persona se fractura las estructuras óseas no son las únicas afectadas, el tobillo es muy propenso a presentar edema, flictenas, abrasiones.

Para hacerlo más gráfico, si usted alguna vez ha tenido una torcedura o Esguince de tobillo y recordará que este se edematiza de forma tal que es necesaria una inmovilización y la recuperación no es inmediata debe pasar por un régimen fisioterapéutico para su reincorporación a sus actividades, OK. Imagínese que se asocie a una fractura.

Cuando se trata de fracturas abiertas del pilón tibial, no solo el paciente también uno como traumatólogo, está muy preocupado. De verdad son alarmantes, por tratarse una zona de transición, presenta muchos relieves y áreas de presión. Por tal motivo tratar este tipo de fracturas debe hacerse con mucha paciencia.

Las complicaciones son muchas y a todo esto debemos sumarle edad del paciente, enfermedades de base diabetes o hipertensión arterial, paciente fumador, ocupación entre otras.

Para poder tomar la decisión de cómo tratar una fractura debemos conocer muy bien la estructura ósea lesionada, en nuestro caso para las fracturas de pilón dependiendo de su extensión pueden o no comprometer la articulación, encontrándose en un área metafisiaria, compuesto por mucho tejido óseo esponjoso, presentando propiedades de consolidación rápidas, además de su cercanía a la superficie articular hace que sea necesaria la reducción anatómica de la fractura estable dando así ese adjetivo al tipo de fijación que debe ser absoluta.

Una fijación absoluta la podemos obtener con materiales de síntesis como son las placas anatómicas, para este caso placa anatómica distal de tibia, o metafisiaria distal de tibia.

Sin embargo, de buenas a primeras no es el tratamiento de primera elección, como explique anteriormente la zona del tobillo es muy propensa a presentar edema por tal motivo se sugiere esperar un tiempo de 15 días para realizar tratamiento definitivo.

Ya mencioné como es una fractura articular y su reducción debe ser absoluta; así que Muy sencillo, sí la fractura es de trazo simple y no hay compromiso de partes blandas y las condiciones están dadas para la resolución quirúrgica inmediata, les doy luz verde; PERO si el caso se trata de una fractura multifragmentaria asociado a lesión de partes blandas, o fractura expuesta nos detenemos a pensar…lo primordial y como regla general es hacer distracción de la fractura, alinear los fragmentos y estabilizarlos de forma temporal con un fijador externo especial para esta zona del cuerpo, podemos usar un fijador monoplanar medial o un fijar tipo delta, todo dependiendo de las condiciones que estén, un caso tal de un país como Venezuela donde los centros de atención públicos es difícil conseguir insumos, de igual forma genera gastos, porque ya sea con una férula suropedica, es necesario yeso, guata y vendas… pero la limitante de esta es que no podemos ver las partes blandas, también se puede realizar una tracción esquelética transcalcanea para esto es necesario un alambre de kirschner, férula de Braun, guata, venda estribo, cama clínica, es decir permanecer hospitalizado hasta que las condiciones del tobillo permitan realizar la reducción absoluta, esto es lo que nosotros llamamos signo de la arruga.

No los quiero complicar con nombres y descripciones muy elaboradas, por lo que vamos de lo mas sencillo para entender esta estructura anatómica tan delicada:

Iniciamos con explicar que las extremidades inferiores, que normalmente mal llamamos pierna en su totalidad; se va a dividir en muslo- rodilla- pierna- tobillo y pie, es decir que la pierna es el segmento del miembro inferior que se encuentra entre las articulaciones de la rodilla y el tobillo, su soporte oseo va a estar comprendido por la tibia y el peroné (en nuestra imagen educativa se puede identificar perfectamente con una rayos X de la pierna).

La tibia es un hueso largo que tiene 2 epífisis (2 extremos) y una diáfisis (el cuerpo), en el extremos distal de la tibia se va a encontrar lo que llamamos pilon tibial, su nombre se debe a que parece un pilón o Mortero, un utensilio de cocina para triturar los ajos, y esta parte presenta un tejido oseo de tipo esponjoso con relación un estrecha con el cartílago articular.

Para ser mas específico un Traumatólogo determino esta área con la Ley de los cuadrados de Heim, llamado así por su descubridor, para describirlo se debe tener una RX de pierna en proyección anteroposterior y se debe trazar una linea en la superficie articular del plafón tibial, se traspola a proximal para hacer un cuadrado perfecto y la ley nos dice que todo lo que se encentre dentro de este cuadrado representa la metáfisis del hueso.

Para poder llegar a todo diagnostico debemos conocer la anamnesis y el examen físico, esto no es más que la evaluación medica inmediata, conocer datos y forma que ocurrió dicha lesión, además de realizar un examen físico completo de cabeza a pies, una vez delimitando la lesión y no presentar otras lesiones que comprometan la vida del paciente, es importante no solo evaluar el tobillo debemos evaluar toda la pierna y el pie y descartar lesiones asociadas.

Fundamental realizar un estudio de imagen de tipo RX simple de la pierna: Antero – posterior y lateral, RX de tobillo AP- Lateral y Mortaja. Y en caso de ser necesario una rx del pie o la rodilla ipsilateral, dependiendo de su correlación clínica previamente realizada.

Como se darán cuenta esta sección en la parte de las fracturas es importantísimo, el traumatólogo siempre esta muy familiarizado con describir una fractura, es mas esto nos obsesiona, porque esto forma parte de la planificación, y las cosas que van a salir mal si no se planifican créanme que pueden salir peor. Siendo esto una manera didáctica para que el paciente se familiarice con las bases fundamentales de cada una de las opciones de tratamiento.

Lo primero y fundamental es tener un conocimiento amplio de la anatomía y una manera que nosotros los traumatólogos diferenciamos el comienzo del cuerpo de la diáfisis de la tibia y la epífisis distal con la LEY DE LOS CUADRADOS DE HEIM.

Enfatizando nuevamente lo anteriormente descrito, se trata nada más y nada menos que determinar mediante un estudio de imagen: Rayos x con una proyección anteroposterior del extremo distal de la tibia se transpola la línea articular a proximal, en otras palabras, es un cuadrado cuyos lados son la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis estudiada, es decir que se puede usar en cualquier epífisis de cualquier hueso largo a excepción del extremo proximal de fémur.

Paciente masculino de 43 años de edad, quien inicia enfermedad actual el 29/08/18 posterior a accidente de transito tipo colisión moto vehículo presentando múltiples traumatismos, asociado dolor en miembro inferior izquierdo, con deformidad e impotencia funcional en extremo distal de pierna izquierda, motivo por el cual acude a centro hospitalario donde se evalúa y se ingresa para evaluación y tratamiento quirúrgico.

ANTECEDENTES PERSONALES
Niega patologías de base, alergia a medicamentos. Ocupación: Comerciante Religión: Católico.

EXAMEN FÍSICO: A los 15 días de Inicio de enfermedad actual (IEA)

Paciente es aparente estables condiciones generales, afebril, hidratado, cabeza: normocéfalo, toracoabdominal: sin alteraciones. extremidades: miembros superiores dentro de limites normales. miembros inferiores asimétricos con edema miembro inferior derecho, equimosis en borde externo del pie derecho, lesión costrosa en borde interno de tobillo, signo de la arruga en dorso del pie derecho, limitación para la flexo extensión del tobillo, pulsos periféricos presentes y simétricos. Neurológico: Consciente en tiempo persona y espacio, ROT: 2/5

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

Posterior a hallazgos clínicos e imagenológicos, se indica resolución quirúrgica con tutor externo Biplanar. Motivo por el cual se indican paraclínicos pre- operatorios y planificar técnica quirúrgica.

NOTA: en vista de problemas institucionales administrativos para la planificación quirúrgica, se indica colocación de tracción esquelética el cual paciente se niega, por lo que se mantiene con férula suropedica hasta el día de intervención quirúrgica.

Como ya he mencionado este tipo de fracturas son quirúrgicas, así que en revistas medicas se propuso como plan quirúrgico: R/F con tutor externo VS R/F con placa LCP anatómica distal de tibia derecha + R/o con placa 1/3 de caña para peroné, se realiza dibujo aproximado de técnica quirúrgica:

• Intervención quirúrgica Realizada el 01/10/18: Es llevado a mesa operatoria bajo anestesia general inhalatoria, previas normas de asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles, se realiza visualización indirecta con intensificador de imágenes nivel de fractura, en primer tiempo se realiza abordaje posterolateral de tobillo tipo Gatellier y Chastang, visualización de hallazgos, osteoclasia de foco de fractura, reducción y síntesis con placa 1/3 de caña, en segundo tiempo se realiza abordaje anteromedial de tibial, visualización de hallazgos osteoclasia de foco de fractura, se realiza distracción de foco de fractura, corrobora reducción de la misma con proyecciones lateral y anteroposterior, se procede a la colocación de pines proximales al foco de fractura nivel de la diáfisis tibial, seguido de transfixión de pines a nivel de calcáneo de medial a lateral, mas colocación de pines a nivel de 1er metatarsiano, se realiza confección de tutor externo biplanar con rotulas y barras, se realiza maniobra de distracción y se fija tutor externo, asepsia final, se cubre con vendaje blando, y pasa a área de recuperación.

• Hallazgos: Piel normotérmica al tacto, normocoloreada con signo de la arruga en dorso de pie derecho, lesión costrosa en cara medial de tobillo derecho, Callo oseo de fractura con 3er fragmento de peroné derecho, callo oseo de fractura multifragmentaria de pilón tibial derecho con indemnidad de maléolo medial.

• Manejo post operatorio: paciente se indica: control radiológico y hematología completa posteriormente alta medica con tratamiento analgésico y antibioticoterapia, restricción del apoyo, control por consulta externa con traumatología para decidir plan quirúrgico definitivo.

• Set de imágenes de control radiológico de pierna derecha, con material de ostesíntesis estable, trazo de fractura de pilón tibial con tutor externo biplanar.

Las fracturas del extremo distal de la tibia son muy complejas, son fracturas quirúrgicas en primera instancia, por tratarse de una superficie articular que soporta muchas cargas durante la marcha, quizás no tanto como la cadera que sentado o parado o caminando siempre tendrá grandes demandas, por lo que se sugiere idear siempre un protocolo adecuado de tratamiento ya que la probabilidad de padecer osteoartrosis post traumática es inminente. Siempre se dice que cada paciente es un mundo, pero en el caso de este tipo de fracturas seguir un protocolo de tratamiento; así parezca un proceso largo, pasando primero por una fijación con un tutor externo o ofrecer una tracción esquelética en caso de países como Venezuela y luego se debe planificar para su resolución quirúrgica definitiva con estabilidad absoluta, así podemos tener buenos resultados y el paciente lo agradecerá.

Invito a todos aquellos especialistas en realizar estudios retrospectivos con sus experiencias y comprobar si este protocolo ya descrito y que muchos siguen pero nadie reporta resultados es eficaz. En mi corta experiencia y ver distintos casos en los que no es posible las cirugías o la adquisición para realizar estos procedimientos es difícil todavía los mantengo en observación, y sugiero tratamiento con suplementos para retardar la formación de dicha patología como secuela de una fractura como es la osteoartrosis post traumática.