Síndrome Escrotal Agudo: Torsión Testicular. [Revisión Bibliográfica]

El síndrome de escroto agudo es un cuadro clínico que ha sido reconocido como una urgencia urológica, caracterizada por la aparición brusca de dolor intenso a nivel de la bolsa escrotal o en su contenido, generalmente acompañado por un aumento en su volumen.

Se trata de un síndrome de etiología variable y tratamiento específico, según sea cada causa que lo puede ocasionar, y por esta misma razón vemos que pueden existir diferencias clínicas dependiendo del proceso de base que lo genera.

Al momento de llevar a cabo la evaluación clínica de un paciente que presente esta entidad patológica, es de suma importancia realizar un diagnóstico correcto y en el tiempo más oportuno, ya que de eso dependerá la futura viabilidad del órgano, y por consiguiente, de eso dependerán también las posibles repercusiones desde el punto de vista fértil en el paciente, así como las repercusiones médico-legales.

Como se mencionaba anteriormente, existe una gran variedad de patologías que pueden desencadenar el desarrollo de un cuadro clínico de escroto agudo; y éstas a su vez se han subdividido en diferentes categorías para una mejor esquematización de las mismas, de esta forma vemos como las enfermedades causantes de este síndrome pueden ser de origen:

• Vasculares.
• Infecciosas.
• Traumáticas.
• Sistémicas.
• Patologías por Vecindad.

Así mismo, existe una estrecha relación entre los diversos grupos etarios y las patologías que ocasionan este síndrome en dichos grupos, es decir, que para ciertas edades en específico, existe una causa considerada la más frecuente para el desarrollo del síndrome escrotal agudo. En general, las principales causas son la Torsión del Testículo (la cual será el punto central del presente artículo), seguida de la Orquiepididimitis y la Torsión de los apéndices testiculares, que sumados, constituyen hasta el 95% de todos los casos.

En el siguiente esquema se presentan algunas de las enfermedades más frecuentes dentro de cada categoría, que pueden llegar a ser responsables de la aparición de este síndrome:

Ahora, habiendo explicado un poco acerca de las generalidades principales del síndrome, explicaremos una de las patologías antes mencionada como una de las principales causas de la aparición del mismo: la Torsión Testicular.

O mejor correctamente denominada, Torsión del Cordón Espermático, ya que aunque ambos términos son utilizados de manera indistinta, la torsión testicular verdadera, es muy rara, y ocurre cuando es el testículo quien se retuerce sobre sí mismo y sobre el epidídimo; mientras que la torsión del cordón espermático, que es la que frecuentemente conocemos como torsión testicular, se produce cuando el cordón espermático, el cual es el encargado de llevar la sangre a ambos testículos, gira y se retuerce, ocasionando una interrupción del riego sanguíneo y suministro de oxígeno a dicho órgano, desencadenando como consecuencia la aparición de un dolor y una inflamación intensos y agudos.

Se trata de una patología más frecuente durante la etapa de la adolescencia, sin embargo puede aparecer en cualquier edad, con una prevalencia considerable afectando a 1 de cada 4000 hombres menores de 25 años de edad; se habla de un segundo pico de incidencia durante el período neonatal, con la presentación de una de las variables clínicas que describiremos más adelante; y posterior a la adolescencia, la incidencia disminuye progresivamente.

En cuanto a la etiología de esta enfermedad, a pesar de que no se encuentra definida por completo, se han relacionado ciertas características anatómicas como factores predisponentes para el desarrollo de la misma; algunos de ellos son los siguientes:

• Testículo de "badajo de campana", es la más frecuente de todas, y ocurre cuando la túnica visceral vaginal rodea al testículo en su totalidad, así como al epidídimo, impidiendo que este último se una a la pared escrotal.
• Gobernaculum testis muy largo o inexistente.
• Anomalías de la unión testículo-epidídimo.
• Cordón espermático muy largo.

Se dice que la presencia de una o varias de estas características anatómicas, sumadas a algún estímulo físico muy intenso, algún traumatismo escrotal, o incluso durante el coito o el sueño, puede ocasionar la torsión del cordón espermático.

Ahora bien, existen dos variedades de presentación anatomoclínicas para esta etiología, teniendo diferentes características cada una de ellas:

• Torsión Extravaginal: aquí el cordón gira sobre su propio eje desde el anillo inguinal superficial; son muy poco frecuentes, considerándose una patología casi exclusiva del recién nacido, y suelen estar relacionadas con alteraciones anatómicas de los medios suspensorios del testículo. La clínica se caracteriza por la presencia de una masa a nivel del escroto, de consistencia firme y dura, que no transilumina con la presencia de luz, suele aparecer además edema y eritema local, pudiendo llegar incluso a necrosarse.

• Torsión Intravaginal: son las formas más frecuentes, y se producen cuando el testículo y el epidídimo giran dentro de la túnica vaginal, por lo que detención del retorno venoso testicular con congestión y edema a ese nivel, provocando la obstrucción del riego y la circulación arterial, lo que conlleva a la clínica característica de dolor muy intenso y de aparición brusca. Es característico que el testículo afectado gira hacia adentro; y es la forma más frecuente durante la adolescencia (pico de incidencia entre los 10 y 16 años de edad).

Para tener una mayor comprensión de las principales diferencias entre ambas formas clínicas, se presenta el siguiente cuadro comparativo:

Dentro de las manifestaciones clínicas, además del dolor que es el primer y principal síntoma que aparece, y que cuenta con las características previamente mencionadas (brusco, fuerte intensidad), puede además encontrarse irradiado hacia la región inguinal o hipogastrio, y puede acompañarse de náuseas y vómitos, y fiebre en los casos de más larga evolución.

En algunos casos, la torsión podría resolverse de manera espontánea, por lo que muchos pacientes que acuden por presentar esta enfermedad, podrían referir episodios previos de clínica similar; por esta razón es necesario llevar a cabo una adecuada anamnesis en cada paciente que evaluemos.

Al examen físico, es frecuente la elevación del testículo por acortamiento de los elementos del cordón, y engrosamiento de éste por la torsión, asociado a la alteración del eje testicular, situándose el testículo en plano horizontal (Signo de Gouverneur). El reflejo cremasteriano (representado por la elevación transitoria del testículo al estimular la cara interna del muslo), se encuentra ausente. La acumulación de líquido en la túnica vaginal producto del edema, produce hidrocele reactivo. Así mismo, la elevación del testículo hacia el canal inguinal, aumenta el dolor (Signo de Prehn negativo).

• Diagnóstico:

Se lleva a cabo sobre la base de la historia clínica y ciertos estudios por imágenes. Como se mencionaba ya, debe insistirse en lo vital que es la investigación a fondo del paciente que presente una posible torsión testicular, ya que una adecuada anamnesis y un examen físico completo nos permitirán llevar a cabo el diagnóstico lo más precozmente posible, lo que es muy importante para asegurar la futura viabilidad del órgano.

A medida que pasan las horas del inicio del cuadro, se hace más difícil la identificación de los signos físicos anteriormente explicados, ya que el dolor y la inflamación dificultan una adecuada exploración; esto haría más complicada la rápida diferenciación entre las diferentes entidades patológicas que pueden desencadenar el síndrome escrotal agudo. Es por estas razones que es tan importante llevar a cabo un buen interrogatorio al paciente acerca de las características del dolor y los otros síntomas y signos que presente, la existencia o no de episodios similares con anterioridad, así como la resolución de los mismos.

La realización de estudios paraclínicos si bien pueden ayudar a esclarecer el diagnóstico, no deben retrasar la intervención quirúrgica, ya que como se mencionaba al inicio del artículo, se trata de una urgencia y debe tratarse como tal.

Algunos de esos estudios incluyen:

• Examen de Orina (suele estar normal, y esto nos ayuda a diferenciarlo de un proceso infeccioso como la epididimitis).

• Eco Doppler Testicular: este estudio nos permite visualizar la anatomía y vascularización del interior del escroto; y es característico en estos casos encontrar ausencia del flujo arterial al nivel de la torsión del cordón espermático.

• Gammagrafía Isotópica Testicular**: tiene una sensibilidad de 90% en pacientes adolescentes, sin embargo, en niños cuyas gónadas tienen un volumen menor a los 2 ml, la eficacia de esta prueba es muy reducida.

• Tratamiento:

El objetivo principal del tratamiento será siempre, evitar la pérdida del testículo afectado, por lo que requiere atención inmediata. Entre las alternativas terapéuticas se encuentran: la exploración quirúrgica y la destorsión manual.

• Exploración quirúrgica: En general, después de 6 horas de isquemia a nivel testicular, se ha perdido la capacidad espermatogénica, y después de 10 horas la función endocrina; por estas razones ante todo paciente con un cuadro de evolución inferior a las 10 horas en donde se sospeche la presencia de torsión testicular, debe realizarse la exploración escrotal sin demora. A través de una incisión pequeña a nivel escrotal, se puede determinar bajo visión directa, el grado de isquemia, destorcer y fijar el testículo afectado siempre y cuando aún sea viable, así como el contralateral para evitar su torsión; y en caso de que aquél sea inviable, llevar a cabo la orquidectomía.

• Detorsión Manual: es una maniobra de poca aceptación para llevar a cabo en niños pequeños, ya que es realizada a ciegas, y debe hacerse bajo sedación general o a través del bloqueo percutáneo del nervio íleoinguinal. La detorsión manual se basa en el principio de que la torsión de los testículos se produce hacia la línea media, de esta forma el izquierdo rota en el mismo sentido que las manecillas del reloj, mientras que el derecho lo hace al contrario. De esta forma, la detorsión debe realizarse claramente en el sentido contrario al descrito para cada gónada. Se evalúa la efectividad de esta técnica al observar cómo desaparece el dolor y se produce alargamiento del cordón, con el testículo tomando su posición adecuada dentro de la bolsa escrotal. Esta técnica suele probarse en la sala de emergencias, previa a la exploración quirúrgica.

• Pronóstico:

Como se ha explicado, es una patología considerada como una urgencia quirúrgica, ya que es mucho lo que se pone en juego si se espera más allá de las 12 horas para llevar a cabo la intervención quirúrgica, siendo una entidad netamente tiempo-dependiente.

Se habla de que, pasado este tiempo, la posibilidad de conservación del órgano se reduce drásticamente, por lo que es necesario llevar a cabo un diagnóstico precoz, que nos permita atender rápidamente al paciente, evitando de esta forma las consecuencias fértiles que pueden tener para él, y las implicaciones médico-legales que podría acarrear para el doctor tratante.

En el presente cuadro se pone de manifiesto cómo a medida que pasan las horas desde el inicio del cuadro, la tasa de preservación del testículo, va reduciéndose:

Sin embargo, en la gran mayoría de los casos afortunadamente se logra la atención requerida y la rápida recuperación del paciente.

CONCLUSIONES:

La torsión testicular forma parte de un muy florido síndrome, conocido con el nombre de Síndrome Escrotal Agudo, el cual puede ser causado por una variedad de patologías con diferentes orígenes, desde los traumáticos hasta los infecciosos; en el caso de la torsión de los testículos, se trata de una patología de origen vascular, en donde la disminución o ausencia total del riego sanguíneo, como consecuencia de la torsión del cordón espermático que es quien se encarga de llevarlo a cabo, produce un cuadro clínico caracterizado por dolor de aparición repentina y fuerte intensidad, acompañado de inflamación y enrojecimiento del escroto.

La importancia de esta patología radica en la urgencia que representa, ya que si no se lleva a cabo una intervención médica y quirúrgica precozmente, la rápida evolución del cuadro desde la isquemia hasta la necrosis, podría llevar a la pérdida de la funcionalidad vital del órgano.

Es una patología que puede afectar al hombre de cualquier edad, pero es más frecuente durante las edades entre los 10 y los 16 años, y a pesar de que existen ciertos factores anatómicos predisponentes a su desarrollo, su etiología no está del todo explicada, por lo que es fundamental su prevención para de esta forma evitar su aparición y posibles complicaciones.

Bibliografía:

[1] Temas de Cirugía Pediátrica – Jesús Fernández.
[2] Cirugía Pediátrica - Ashcraft & Hollder.
[3] Principios de Cirugía - Schwartz 10° Edición.
[4] Cirugía: Fundamentos para la práctica clínico-quirúrgica - Mariano E. Giménez.