Tricofagia. Conoce sobre esta inquietante manía y sus complicaciones quirúrgicas. (Caso Clínico).

La tricofagia no es otra cosa que la ingesta del propio cabello (proviene del griego zríx, trijos: cabello, y del sufijo ”fagia” que significa comer). Ésta a su vez forma parte de las características de una manía considerada como un trastorno de la conducta, que se ha estudiado por mucho tiempo, y que se conoce con el nombre de tricotilomanía (zríx,trijos: cabello, tíl-lo: depilar), la cual consiste en el arrancamiento del cabello o vellos del cuerpo como comportamiento recurrente y compulsivo; por lo que esto podría llevar a la pérdida constante del cabello, lo que a su vez podría terminar en calvicie severa.

Sin embargo, ésta no sería la complicación más grave de esta afección del comportamiento, ya que si el paciente además de presentar tricotilomanía, presenta tricofagia, la ingesta constante de cabellos y vellos, podría desencadenar graves patologías a nivel sistémico.

Un poco sobre esto hablaremos en este artículo, en donde además de explicar las nociones básicas desde el punto de vista psicológico de este trastorno conductual, abordaremos con un interesante caso clínico, una de las complicaciones más graves que puede tener esta manía, pudiendo llevar incluso al paciente a la sala de emergencias o al quirófano.

Desde el punto de vista epidemiológico, estas manías cuentan con una prevalencia inferior al 2%, sin embargo, la coexistencia de ambas suele ser más frecuente (aproximadamente un 30% de las personas con tricotilomanía presentará además tricofagia, y de ellas hasta 1% puede requerir tratamiento quirúrgico por sus complicaciones).

Puede presentarse a cualquier edad (incluso en la niñez), siendo el pico clave de incidencia entre los 9 y los 13 años de edad.

Se cree, que mientras más temprano en la vida aparezca la afección, más difícil es llevar a cabo el diagnóstico apropiado, ya sea porque se confunde con otras entidades clínicas, o por el hecho de que el trastorno no se reporta, debido a la conmoción social que esta conducta puede conllevar; sin embargo, esta manía suele tener mejor pronóstico cuando aparece en la niñez. Si por el contrario, la manía inicia entre la pubertad o la adolescencia, se relaciona con una tendencia hacia la cronicidad, además de que más frecuentemente se encuentra relacionada a otros padecimientos de tipo psiquiátrico.

Lo más frecuente es que el paciente se arranque y consuma el cabello de la cabeza, aunque también puede hacerlo con el vello de otras partes del cuerpo (cejas, pestañas, barba, axilas, piernas y brazos, entre otros).

Desde el punto de vista psicológico, estas manías han sido estudiadas en múltiples ocasiones, y han sido incluidas en diferentes clasificaciones de trastornos de la conducta. Ya que ha sido considerado como un trastorno del control de impulsos (junto a la piromanía y la cleptomanía); un Trastorno Obsesivo Compulsivo o TOC (junto a la onicofagia); o incluso ha sido descrita como parte de las conductas repetitivas centradas en el cuerpo.

Sin embargo, en lo que todos estos autores que han estudiado y clasificado estos trastornos, han coincidido, es en que pueden existir dos formas de presentación de la manía, dependiendo del grado de consciencia que el paciente adopte durante el acto de arrancar el cabello. De esta forma vemos como el paciente puede estar en una especie de ”trance”, en donde no presta atención a lo que hace mientras arranca el cabello, puede hacerlo incluso mientras realiza otra actividad como descansar, hablar por teléfono, ver televisión, entre otras, y por estas características a esta forma se le ha llamado ”automática o sedentaria”, y suele ser la más frecuente en niños; mientras que en la forma ”consciente o focalizada”, como su mismo nombre lo indica el paciente se encuentra altamente consciente de su acto, ya que muchas veces incluso se relaciona con sensaciones de satisfacción o alivio de una tensión, posterior al acto de halar y arrancar el pelo. Esta última forma clínica de la tricotilomanía, es la que más se ha relacionado con tricofagia, ya que en muchos casos el paciente lleva a cabo una especie de ”ritual”, en donde hacen alguna otra cosa además de arrancar el cabello, ya sea jugar con +él, masticarlo o comerlo.

En el siguiente cuadro comparativo se explican las principales características y diferencias entre ambas formas de presentación de la tricotilomanía:

En cuanto a la etiología de esta alteración de la conducta, ésta es aún desconocida, como la de muchas de las afecciones psicológicas o psiquiátricas; sin embargo, se ha relacionado una mayor incidencia en pacientes que tienen familiares directos que padecen algún tipo de TOC (aunque aún no se ha logrado establecer una relación directa entre ambas); por otro lado, generalmente los pacientes que desarrollan tricotilomanía y tricofagia, presentan además algún tipo de trastorno de la ansiedad o estrés, o han estado expuestos recientemente a algún trauma de mediano-gran impacto. Mientras que la depresión clínica prevalece como la comorbilidad clínica más frecuentemente encontrada en estos pacientes.

Las complicaciones más frecuentes y leves de la afección incluyen pérdida de cabello, eritema y rash del cuero cabelludo o área afectada, así como infecciones de la misma. Sin embargo, existen complicaciones más severas como de la que hablaremos a continuación, en donde como consecuencia de la ingesta del cabello, puede formarse lo que se conoce con el nombre tricobezoar (un bezoar formado por cabellos), el cual ocasiona un problema de absorción intestinal con diversos grados de severidad, y que puede requerir una intervención quirúrgica para solucionar el problema.

En cuanto al diagnóstico y tratamiento, es imprescindible en niños y adolescentes una evaluación psicológica y psiquiátrica para esclarecer y diferenciar los posibles diagnósticos diferenciales, determinar la forma clínica de la tricotilomanía, y si coexiste o no tricofagia, u otra afección psiquiátrica, y de esta forma poder implementar el tratamiento más oportuno e ideal para cada paciente según sea el caso.

En la mayoría de los casos se establece un tratamiento psicológico como el de la terapia de reversión de hábitos, junto a la terapia conductual. El uso de psicofármacos ha sido evaluado, proponiéndose el uso de inhibidores de recaptación de serotonina (ISRS) en el caso de adultos, aunque su eficacia no está del todo comprobada, por lo prefieren evitarse. En los niños, mientras que más temprano aparezca el trastorno, mejor pronóstico tiene, siendo en la mayoría de los casos autolimitado sin necesidad de tratamiento, mientras que en los adultos, el mismo dependerá de las características de cada caso, así como de la existencia o no de otras entidades psiquiátricas en el paciente.

Se trata de paciente femenina de 11 años de edad, quien acude a consulta médica por el servicio de pediatría con sintomatología de vómitos recientes en número de 5, de contenido alimenticio, y concomitantemente pérdida de peso no cuantificada y disminución del apetito desde hace más de 6 meses.

Al examen físico, la paciente se encuentra en condiciones clínicas regulares, hidratada, eupneica, afebril al tacto, con ligera palidez cutáneo-mucosa, cardiopulmonar estable; mientras que a nivel abdominal: se evidencia masa palpable en epigastrio y mesogastrio, móvil, de consistencia dura y no dolorosa, ruidos hidroaéreos disminuidos en todos los cuadrantes abdominales. Ante estos hallazgos clínicos, la paciente es referida a consulta con Cirugía Pediátrica para una evaluación más profunda y una determinación más específica.

Durante dicha consulta, tras una exhaustiva anamnesis, se obtiene el antecedente de tricofagia en la paciente desde los 3 años de edad, la cual hasta la actualidad no ha sido tratada ni estudiada, ya que era considerada una “malcriadez” de la niña a la cual los familiares le habían estado restado importancia durante todos estos años; asimismo se logra evaluar una paciente quien además de la clínica abdominal antes mencionada, se le observa algo inquieta, nerviosa e incluso ansiosa durante el tiempo de la consulta.

Se le solicitan exámenes complementarios por imágenes: Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Radiografía Simple de abdomen, para confirmación diagnóstica; al tiempo que se intenta ganar tiempo con la solicitud a su vez de los exámenes pre-operatorios de rutina, ya que era muy probable que la presunción diagnóstica fuese la correcta.

Al obtener los resultados, se puede comprobar la existencia de una masa abdominal que estaba ocasionando una obstrucción intestinal parcial, debido a su localización y tamaño; y que por ésas mismas razones debía de ser sometida a un tratamiento quirúrgico que permitiese su remoción y de esta forma evitar su progresión hacia una obstrucción total, la cual supondría un cuadro clínico más grave, convirtiéndose incluso en una emergencia quirúrgica. En las siguientes imágenes se puede apreciar la masa abdominal de la que hablamos:

Con este diagnóstico, la paciente es llevada a cirugía para la extracción de lo que se presume sea un tricobezoar, el cual estaría causando la obstrucción intestinal parcial; afortunadamente el procedimiento es realizado sin mayor complicación, y a través del mismo se encuentra efectivamente un tricobezoar a nivel abdominal de un diámetro aproximado de 10 cm, el cual es removido con la intención de restablecer el tránsito y la absorción intestinal en la paciente.

Las siguientes fotografías fueron tomadas durante la cirugía, posterior a la extracción del tricobezoar:

En el post-operatorio inmediato la paciente inicia dieta, y tras 72 horas de evolución satisfactoria, es egresada para un control con cirugía pediátrica, y con la debida referencia médica al servicio de psicología y psiquiatría infantil.

Con este caso pudimos evidenciar como algo considerado como un simple “mal hábito” o una “malcriadez” por parte de un niño, puede tratarse de un verdadero riesgo para la salud tanto física como mental del paciente. La poca información que se maneja sobre este tema contribuye a los subdiagnósticos de esta entidad, y a su vez incrementa el riesgo de que complicaciones de este tipo se presenten. Es por eso, que es nuestro deber como parte del personal de salud, hacer eco de la información que manejamos y tratar de educar sobre este tipo de temas a la mayor parte de la población que podamos.

La tricofagia forma parte de una manía o trastorno de la conducta conocido como tricotilomanía, y están basados en la repetitiva conducta de halar, arrancar y comer el cabello propio; ya sea de forma consciente o no, el paciente cae en una círculo vicioso en donde llevar a cabo estos actos le proporciona cierto nivel de alivio a un estrés o ansiedad. Por estas razones, éstas manías se han relacionado a una variedad de entidades psiquiátricas, en donde la ansiedad suele ser el factor común. Puede presentarse a cualquier edad (siendo más frecuente durante la niñez), en donde afortunadamente suele tener un curso más benigno y autolimitado, sin embargo, para que esto ocurra es imprescindible que se lleve a cabo un diagnóstico oportuno, y cuando esto no ocurre, las complicaciones más graves incluyen, la obstrucción del tránsito intestinal con disminución o pérdida total de la absorción de nutrientes, lo que conlleva a la clínica observada en nuestra paciente: pérdida de peso y apetito, vómitos frecuentes, entre otros.

Este cuadro clínico requiere una intervención quirúrgica para la remoción del bezoar formado por cabello que causa la obstrucción; de esta forma vemos como un problema de naturaleza psicológica o psiquiátrica, puede ocasionar cuadros clínicos sistémicos de moderada-grave severidad.

Es por esto que la promoción de una adecuada salud mental es tan importante, recordemos que una mente sana equivale a un cuerpo sano; y en los casos de estos pacientes, lo más importante es un diagnóstico a tiempo que permita tratar la afección antes de que conlleve a complicaciones de este ímpetu.

[1] Juan Carlos Martínez Aguayo, Claudia González Larenas, Eduardo Correa Donoso: "Conductas repetitivas centradas en el cuerpo", páginas 40-44, Revista APAL.
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[5] Temas de Cirugía Pediátrica – Jesús Fernández.