LITIASIS RENAL
EPIDEMIOLOGÍA
Hasta el siglo XX, en el mundo occidental, la forma clínica predominante fue la LITIASIS VESICAL. La enfermedad afectaba principalmente a los estratos más pobres de la sociedad y a los niños, estando los cálculos constituidos por gran cantidad de materia orgánica, urato amónico y escasas sales de calcio.
A partir del siglo XX, la litiasis vesical se ha restringido a zonas infradesarrolladas y a pacientes con patología prostática, que, en muchos casos, desarrollan divertículos vesicales, dando paso como forma predominante de urolitiasis, en el mundo industrializado, a la LITIASIS RENAL, constituida por cálculos de sales cálcicas en más del 70% de los casos.
Las personas de raza blanca tienen un riesgo doble respecto a los negros de padecer litiasis renal, lo que también es cierto para las personas que viven en climas más cálidos. Con todo, no suele tratarse de un proceso letal, la incapacitación que produce suele ser de corta duración, y casi todos los pacientes retornan a su vida habitual. Aunque la mayoría de los enfermos expulsan el cálculo.
- Hace más de 5000 años se descubrieron los primeros cálculos.
- Afecta 1 % de la población mundial
- 100 – 400 pacientes por cada 100.000 habitantes.
- Más frecuentes en el sexo masculino relación 2-3:1
- Más común en el hombre es por litiasis metabólicas y en la mujer por procesos infecciosos.
- La raza blanca es mucha más susceptible.
- Su tasa de recidiva es alto, a los 5 años el 50 % presentan recaída.
Su tasa de recidiva es alta, ya que a los 5 años de un primer episodio litiásicos, un 50% de los pacientes han recaído. A los 25 años, la cifra puede llegar a ser de 90%; esto supone que el riesgo acumulado de padecer una litiasis renal a lo largo de la vida es de un 15% en los varones y entre 5 y 10% en mujeres.
Un dato de interés, es la presentación familiar de la litiasis urinaria, ya que un 40% de los sujetos que la padecen tienen al menos un familiar en primer grado también afectado. Datos recientes indican que la litiasis puede tener una base hereditaria en un 45% de los casos, fundamentalmente, está asociada a Hipercalciuria, sin olvidar los casos de cistinuria, acidosis tubular renal, hiperoxaluria primaria, síndrome de Lesh-Nyhan, xantinuria y 2,8-dihidroxiadeninuria.
La genética de la litiasis renal es compleja: hay casos cuya expresión fenotípica está enmascarada; otras veces, el pacientes presenta varias anomalías metabólicas simultáneas que aparecen de forma aislada en los familiares.
Finalmente, los procesos monogénicos son raros entre las litiasis renales, como los casos con: hipercalciuria que son hereditarios con una transmisión autosómica dominante.
A los largo de los años 90, se han descrito al menos 4 formas hereditarias de litiasis renal debidas a mutaciones en el gen de un canal de cloro denominado CLCN5. La herencia en todos ellos fue recesiva ligada al sexo, y que se observó mayor gravedad en varones. La alteración genética se localizó en Xp11 y en algún caso se comprobó que consistía en una microdeleción de 515 kilobases.
Las mutaciones descritas condicionan una pérdida funcional del canal de cloro. Las alteraciones fenotípicas suponían un trastorno tubular con proteinuria de bajo peso molecular, hipercalciuria, litiasis renal y nefrocalcinosis, todo ello, de comienzo infantil, que en la vida adulta evoluciona a la insuficiencia renal.
Dentro de las raras litiasis por alteraciones del receptor de la vitamina D, asociadas a una pérdida tubular de fosfato o a una hiperfunción en el receptor-sensor del calcio, también incluyen formas de carácter hereditario y familiar.
Las complicaciones de la litiasis renal son potencialmente importantes, por ejem, la asociación de infección con obstrucción puede condicionar a una grave sepsis. Cuando la infección no está presente, pero sí la obstrucción, y ésta se cronifica, puede causar anulación de la función renal.
La litiasis renal es un proceso que habitualmente aparece en ADULTOS JÓVENES, de ambos sexos, de 30-35 años, apareciendo un segundo pico en mujeres postmenopáusicas hacia los 55 años, como consecuencia de la hipercalciuria debida al aumento de reabsorción ósea que se produce en la menopausia.
Factores que determinan la Litogénesis:
- Factores genéticos.
- Factores modificables: dieta
- Factores no modificables: edad, sexo, raza.
- Factores socioeconómicos: más pobre, más cálculos. (Muy discutido y ya en desuso).
- Factores ambientales : temperaturas altas, enfermedades ocupacionales.
Recordando, que la litiasis renoureteral es la del siglo XX, en países desarrollados, y principalmente son de Oxalato de Calcio. A diferencia de las vesicales, que son antiguas, de paises subdesarrollados y son mixtos.
- Prevalencia máxima de la enfermedad entre la segunda y quinta década de la vida.
- A nivel mundial, la litiasis afecta predominantemente al sexo masculino (2:1).
- En las mujeres predominan las litiasis de origen infeccioso.
- En el varón es más frecuente la litiasis oxalocálcica, urica.
- Un nivel socioeconómico alto conlleva a una dieta rica en proteínas animales y azúcares.
- Es más frecuente en USA, Europa, India, China, que en centroamérica, sudamérica y África.
- El aumento de la temperatura atmosférica determina pérdidas hídricas, disminución de la diuresis y elevación de la concentración urinaria de solutos.
- La baja diuresis es un factor de riesgo para la litogénesis.
- Papel importante en la litiasis úricas, cistinuricas y en algunos casos de litiasis cálcica secundaria a Acidosis tubular o hipercalciuria.
ETIOPATOGENIA
Cristal puede ser:
- De origen metabólico: Teoría de la Cristalización (factores inductivos, disminución de factores inhibitorios) y la Litogénesis Combinada (espaciamiento de las áreas con cargas, retícula del cristal, y buena/mala relación epitaxial). Es la que depende del medio y las concentraciones de solutos.
- De origen infeccioso: Las enfermedades digestivas pueden estar asociadas a cálculos renales. En la combinada, tenemos cantidades variadas de cristales, NUNCA SON ESTRICTAMENTE DE CALCIO, sólo en alguna patología relacionada con el calcio. En su mayoría son de 90% de oxalato de calcio, pero tiene además otros componentes.
- Factores fisicoquímicos: precipitación, crecimiento y agregación, crecimiento y fijación
- Factores anatómicos: Renales (riñón en herradura, riñón en esponja o enfermedad de Cacchi-Ricci, poliquistosis renal, ectopia renal, hidronefrosis congénita de la unión pieloureteral) o No renales (megaureter, duplicidad, reflujo vesico ureteral, ureterocele, hidronefrosis).
Epitaxial significa ese balance que existe entre las sales que son capaces de cristalizarse.
Los cálculos se forman generalmente en la curvatura del asa de Henle, que es donde se encuentra el ambiente propicio para que se fije al epitelio. Luego de que tiene mayor tamaño puede romper el epitelio (hematuria) o va corriendo por el epitelio y puede llegar a romper el túbulo y atravesar el endotelio y crear una cicatriz. También se puede formar en las porciones distales de la nefronas, las papilas, el túbulo colector.
En el Asa de Henle hay mayor remanso urinario y es propicio para la Litogénesis. Tenemos frecuentemente allí Fosfato cálcico en el asa de Henle y Oxalato de calcio en el túbulo colector o a nivel papilar. La formación de un cálculo renal supone la generación de un núcleo y que éste retenga en la vía urinaria para dar lugar a su crecimiento.
Los cálculos son de origen multifactorial, dependiendo de factores como edad, sexo, ocupación, estado nutricional, dieta ingesta líquida, clima, infección y alteraciones metabólicas o anatómicas diversas que modifican el pH, composición, volumen y discurrir urinarios.
Las teorías anatómicas de la litogénesis propugnan que la orina es una solución sobresaturada para algunos de sus constituyentes cristalinos y que aquellas situaciones que provoquen ectasia favorecen la precipitación y retención de estructuras cristalinas y su ulterior crecimiento.
La ectasia propicia el desarrollo de infecciones que, desde el punto de vista de la patogenia de la litiasis, son un factor contribuyente de gran importancia, en especial, las producidas por gérmenes ureolíticos, que poseen una enzima llamada ureasa, capaz de catalizar la transformación de la urea urinaria en amoníaco y radicales hidroxilos, lo que origina una intensa alcalinización y modificación de las características fisicoquímicos de la orina de estos pacientes, lo que potencia la formación de precipitados del llamado FOSFATO TRIPLE.
Se ha señalado la importancia de las llamadas nanobacterias en la litogénesis. Estas bacterias Gram negativas, citotóxicas, producen carbonato de apatita en sus paredes celulares. Se detectó la existencia de antígenos de las nanobacterias en cálculos desmineralizados y se llegaron a cultivar en el 93% de los cálculos. Sólo se demostró la existencia de otros microorganismos, además de las nanobacterias, en los cálculos de estruvita. De todo ello se ha sugerido que estas bacterias desempeñan un papel en la litiasis renal, como iniciadoras del proceso y, posteriormente, otros factores influyen en su progresión.
A veces, los precipitados cristalinos se producen intrarrenalmente, en un proceso denominado nefrocalcinosis, que suele acompañarse de litiasis renal.
La nefrocalcinosis es consecuencia de alteraciones metabólicas, como hipercalcemia, hipercalciuria, hiperoxaluria o de procesos distróficos, como cicatrización de lesiones necrótico-inflamatorias del parénquima renal.
La localización medular aparece en casos de hiperparatiroidismo primario, hipercalciuria idiopática, acidosis tubular renal, intoxicación por vitamina D, síndrome de la leche y alcalinos, hiperoxaluria primaria, sarcoidosis, beriliosis, tirotoxicosis, riñón en esponja e hipomagnesemia de origen tubular renal.
A nivel cortical es más infrecuente y se asocia con glomerulonefritis crónicas y con necrosis corticales que dan la típica imagen en raíl de tren.
PASOS DE LA LITOGÉNESIS
La litogénesis sigue una serie de pasos que consisten en saturación urinaria, posterior sobresaturación, nucleación cristalina, agregación de los monocristales en maclas, retención en el urotelio (fijación) y crecimiento posterior de ese núcleo retenido. De hecho, los pacientes litiásicos tienen más cristaluria y sus partículas cristalinas son de mayor tamaño.
- Nucleación
- Agregación
- Fijación
- Crecimiento
Los núcleos iniciales de los cálculos urinarios se suelen formar a nivel renal, bien como precipitados cristalinos intratubulares, bien como micropartículas intracelulares epiteliales, bien radicados en la membrana basal o a nivel intersticial, produciéndose inflamación cerca de los depósitos cristalinos, con engrosamiento epitelial y a veces necrosis o descamación. Estas lesiones facilitan la nucleación y adhesión de los cristales al epitelio y su retención.
Resulta crítica la fijación o anclaje de los cristales en una célula tubular o en el epitelio papilar, ya que en los cinco a siete minutos que invierte el filtrado glomerular en alcanzar la papila, los núcleos cristalinos formados en el túbulo no tienen posibilidad de alcanzar un tamaño suficiente para quedar atrapados en el colector. Una vez fijos, tendrá lugar su ulterior crecimiento hasta alcanzar el definitivo tamaño del cálculo.
La fijación acontece por mecanismos moleculares y estructurales entre la superficie celular y la cristalina, mediante el concurso de algunos fosfolípidos de la membrana celular. Probablemente, la materia orgánica de la matriz del cálculo actúa como un pegamento biológico, contribuyendo a esta fijación.
El desarrollo de la cristaluria se explica mediante la llamada teoría fisicoquímica de la litogénesis. En tal sentido, se considera que la orina es una solución en la que, dependiendo de su concentración, cada sal puede alcanzar diversas situaciones en cuanto a su saturación.
Cuando la sal está en baja concentración, la orina está infrasaturada, existiendo una energía que tiende a disolver la sal e impedir que se precipiten cristales de la misma.
Si incrementamos progresivamente la concentración, alcanzaremos una frontera llamada "PRODUCTO DE SATURACIÓN" que, una vez superada, puede dar lugar a la precipitación de cristales, aunque la presencia de componentes orgánicos macromoleculares urinarios puede impedir la precipitación que se produciría en una solución acuosa pura.
La existencia de materia con potencialidad de nuclear cristales (como detritus celulares, cilindros urinarios, epitelio de revestimiento, agregados amorfos o cristales de otras sales) puede revertir esa protección. La orina en esta situación se denomina METASTABLE y el tipo de nucleación producido en estas circunstancias se denomina HETEROGÉNEA.
La adición continuada de soluto superará un nuevo nivel crítico llamado "PRODUCTO DE FORMACIÓN", con lo cual la solución se torna espontáneamente inestable y la precipitación cristalina resulta irreversible, estado que se denomina de SOBRESATURACIÓN y la nucleación producida, HOMOGÉNEA.
**Una vez formado el núcleo del cálculo se producirán las restantes fases de la litogénesis: agregación, fijación y crecimiento. **
La agregación de cristales en maclas de mayor tamaño depende de interacciones electrostáticas, formación de puentes de hidrógeno y de la materia orgánica, que se va desplazando de la superficie de los cristales, permitiendo la agregación de los mismos, de tal modo que su contenido es siempre menos de la mitad en el interior de un cálculo respecto a su superficie.
La matriz o componente orgánico de los cálculos está constituida por proteínas caracterizadas por un alto contenido en ácido glutámico, ácido aspártico y presencia de ácido γ-carboxiglutámico.
La orina es una solución muy compleja, en la que existen sustancias que tienen influencia en los fenómenos de nucleación, crecimiento, agregación y anclaje cristalinos, pues no todos los sujetos con orinas sobresaturadas desarrollan litiasis renal. Tales compuestos se pueden clasificar como promotores, inhibidores y complejadores.
Promotores: Glucosaminoglucanos, Sustancia A, Uromucoides, Uratos, Proteínas acídicas
Inhibidores:
- Del oxalato: Citrato, Pirofosfato, Nefrocalcina, glucosaminoglucanos, ARN, Uropontina, Proteína de Tamm-Horsfall
- De los fosfatos: Citrato, Pirofosfato, Nefrocalcina, Magnesio
Complejadores: Magnesio, citrato.
DIAGNÓSTICO DE LA LITIASIS RENAL
- Confirmar la litiasis
- Identificar la alteración responsable
La litiasis renal puede comportarse de forma asintomática o manifestarse por dolor que puede ser el típico cólico renoureteral (nefrítico), dolor sordo lumbar o dolor acompañando a la micción.
El cólico renal comienza de forma súbita y se va intensificando hasta alcanzar un nivel insoportable, acompañado de náuseas, vómitos y variaciones en su intensidad. El dolor comienza en la fosa lumbar, se irradia al flanco y sigue por el abdomen hasta la zona genital, ingle y cara interna del muslo. La polaquiuria, la disuria y, a veces, la hematuria acompañan a la clínica.
Cuando el cálculo pasa a la vejiga, lo que suele producirse si su tamaño es menor de 5 mm, o se mueve y permite la descompresión del uréter, el dolor se atenúa o desaparece; los cálculos de tamaño superior a 7 mm son de casi imposible expulsión.
Otras formas de manifestarse la litiasis renal son:
- Piuria estéril
- Escasa proteinuria
- Disuria
- Aumento de la frecuencia miccional
- Estranguria
- Expulsión indolora de arenillas o pequeños cálculos
- Complicaciones: hematuria indolora, infecciones urinaria, Falla renal aguda por obstrucción
El sedimento urinario es la prueba de más valor para el episodio cólico renal. Estudios de imagen como placa simple de abdomen y ecografía también son de utilidad. En todo caso debe haber una valoración para descartar causas sistémicas. La Historia clínica completa para el paciente con un primer episodio litiásico, estudios físicos, analíticos e imagenológicos.
La alternativa clínica más correcta y recomendable es la espectroscopia de infrarrojos, que es sencilla, muy específica, fiable y requiere muestras de pequeño volumen:
- El hallazgo de uratos indicará diátesis úrica.
- La presencia de cistina diagnosticará una cistinuria
- Los cálculos compuestos de estruvita y carbonato apatita indicarán litiasis por infección de gérmenes ureolíticos
Los cálculos compuestos de oxalato puro o asociado con fosfato pueden encontrarse en diversas entidades: como hiperparatiroidismo, hipercalciurias, hiperuricosuria con litiasis cálcica, hiperoxalurias de diversa patogenia, hipocitraturias y otros procesos más infrecuentes
Como terapia al paciente con un primer episodio litiásicos: alta ingesta de líquido, y una reducción de la ingesta de proteínas animales, y alimentos ricos en calcio, sodio y oxalato. Y seguir una evaluación periódica.
Si el paciente no muestra cambios en el transcurso de un año, se le considera como metabólicamente inactivo y se le sigue clínicamente de forma periódica.
Los casos que continúan con una litiasis activa requieren una evaluación más completa y terapias activas para evitar la formación de nuevos cálculos.
Se recomienda el estudio principalmente en:
- Sangre: creatinina, calcio, fósforo, ácido úrico, Mg, Na, K, Bicarbonato y PTH.
- En la orina de 24h: volumen, pH, densidad, Cr, ácido úrico, fósforo, Ca, Mg, Na, Oxalato, citrato y cistina.
- En las hipercalciurias debe hacerse un estudio de absorción intestinal de calcio, respuesta a una dieta pobre en calcio y sodio y determinación de calciuria en ayunas.
CONSTITUYENTES DE LOS CÁLCULOS URINARIOS
- Ácido úrico: anhidro, dihidrato
- Uratos: ácido de amonio, ácido de sodio
- Oxalatos: cálcico monohidratado, cálcico dihidratado
- Fosfatos: hidroxiapatita, carbonato apatita, fosfato ácido de calcio dihidratado, fosfato tricálcico, fosfato octacálcico, fosfato amónico magnésico hexahidratado estruvita, fosfato magnésico trihidratado
- Cistina
- Xantina
LITIASIS DEBIDO A INFECCIONES
Una forma de litiasis extraordinariamente agresiva es la secundaria a los cambios en la composición fisicoquímica de la orina de los pacientes que padecen infecciones crónicas de la orina causadas por gérmenes ureolíticos, dotados de ureasa.
Los microorganismos que se aíslan de la orina de estos pacientes son fundamentalmente Proteus, pero Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus, Ureaplasma y Corynebacterium también pueden desempeñar un papel causal.
Los cálculos, formados con gran rapidez, alcanzan un gran tamaño, coraliformes . La litiasis renal infecciosa se presenta predominantemente en mujeres, dada la mayor propensión de las mismas a contraer infecciones urinarias.
Otros factores de riesgo es: reflujo, embarazo, anomalías anatómicas, instrumentaciones urológicas.
El diagnóstico se sospechará en presencia de pH urinario superior a 6, junto con piuria en el sedimento y por la presencia de cálculos de gran tamaño y no excesiva densidad radiológica. Se confirmará por el cultivo de orina y la comprobación de la capacidad ureolítica del germen aislado.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO DE LITIASIS RENAL
Alimentos ricos en oxalato: espinacas, frijoles verdes, patatas, apio, té, chocolate, cacahuate, arroz blanco, melocotón, brócoli, fresas, cereal,
- Líquidos para formar al menos 2 litros de orina al día
- El café, té, bebidas alcohólicas no aumentan la formación de cálculos.
- Disminuir el consumo de alimentos ricos en oxalato y sal.
- Disminuir el consumo de proteínas.
- Aporte nutricional: 1gr de proteína kg/p <100 mg meq/l Na+Ca+1000 a 1500 mg/día.
MANEJO FARMACOLÓGICO
- Urocit ® 10 meQ: Cada tableta contiene: Citrato de potasio 1080 (10 meQ)
Indicaciones: alcalinizante de la orina en la litiasis de ácido úrico, y tto de la litiasis por oxalato de calcio.
Frasco tiene 100 tabletas - Diuréticos tiazídicos: Estimulan la reabsorción de calcio a nivel del túbulo distal y disminuyen la sobresaturación de calcio a parte que descienden la citraturia.
Referencias Bibliográficas:
Libro: Nefrología clínica. Hernando Avendaño.
Clases y apuntes.
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