Saludos de nuevo querida comunidad, el día de hoy les quiero compartir la terapéutica médica para el manejo de aquellos pacientes con hipertermia y cuya causa suelen ser múltiples, y que ponen en riesgo la vida del paciente en cuestión de horas de no ser tratada por una falla multiorgánica, generando una alta tasa de mortalidad.
Todos aquellos pacientes víctimas de un golpe de calor pueden ser difíciles de tratar incluso después de una reanimación y estabilización médica.
Entiéndase por golpe de calor aquella entidad patológica producto de un sobrecalentamiento que sufre un organismo al exponerse a temperaturas altas y extremas o al esfuerzo físico intenso, donde juega un papel importante el estado de hidratación y diuresis.
Actualmente, esta patología desencadena una alta tasa de mortalidad a nivel mundial, observándose con mayor frecuencia en los países con climas de temperaturas extremas, como es el caso de los Estados Unidos donde se estima que cada año fallecen un aproximado de 300 personas por año, siendo uno de los eventos más catastróficos la oleada de calor que se presentó en Chicago en 1995 con un total de 400 muertes y más de 3000 lesionados producto de este evento sobrenatural.
Los golpes de calor son considerados como una urgencia médica y están considerados por algunos como los más importantes de las enfermedades relacionadas con el medio ambiente debido a su alto potencial morbilidad y mortalidad.
El método más efectivo de enfriamiento continúa siendo un tema controversia. La técnica esencial se basa en reconocer rápidamente aquellos síntomas e intervención y tratamiento médico inmediato. Lo ideal es comenzar el enfriamiento del paciente en su entorno pre hospitalario, eliminado todo aquello que genere calor, hidratar la piel (mantenerla húmeda) y abanicando hasta llegar a la sala de urgencias.
Las medidas de enfriamiento deben ser modificadas a lo que se evidencia la disminución de temperatura corporal, para de esta manera evitar la ¨Hipotermia*. Debemos tener en cuenta que al tener temperatura alrededor de los 39 ºC o 102 ºF tenemos que disminuir las medidas de hipertermia y si logramos alcanzar estas cifras de temperatura en los primeros 30 minutos aumenta la tasa de supervivencia.
Ambiente Caliente y ola de calor. Imagen de Dominio Público Fuente Pixabay2
La temperatura corporal central se mantiene dentro de unos límites muy bien definidos, gracias al equilibrio que existe entre la producción y eliminación de calor.
La actividad muscular y metabólica genera calor. La mayoría de las fiebres son respuestas desencadena por alguna actividad microbiana, llámese bacteria, parásito u hongo, o en aquellos casos donde su etiología es neoplásica o por anomalías en el aparato termorregulador.
El golpe de calor puede aparecer en personas previamente sana, que se enfrentan a un gran estrés térmico ambiental.
Pueden originarse en paciente con mecanismo de homeostáticos alterados, generando una interrupción del mecanismo fosforilación oxidativa, por ende dejan de funcionar los sistemas enzimáticos, la regulación de la temperatura se pierde y se evidencia un aumento significativo de la temperatura corporal central por encima de los 42ºC.
Los depósitos de energía disminuyen conforme las demandas metabólicas máximas aumentan, esto produce que las membranas celulares incrementa su permeabilidad, y por ende la entrada de sodio, generando una especie de retroalimentación positiva capaz de reducir el ATP, a base de un aumento en el flujo de iones, un aumento en la tasa de despolarización de las membranas y de la actividad neurotransmisora y en consiguiente un aumento de la producción de calor.
Todos estos cambios, generan que la membrana celular pierda su integridad, acelerando la producción de calor, las proteínas se desnaturalizan y ocasiona una necrosis diseminada cuando los mecanismos de control de temperatura fallan.
Finalmente el daño celular, aparece como producto de altas temperaturas sostenida por un tiempo prolongado de exposición al calor.
Los tejidos que se afecta principalmente son el endotelio vascular, el tejido neuronal, los hepatocitos, y la nefrona.
El calor se disipa a través de una combinación de radiación, convección, conducción y evaporación.
Entiéndase por Radiación, transferencia de calor a un objeto que no se encuentra en contacto directo, y se supone aproximadamente más del 60% de la pérdida de calor en ambientes fríos y templados, siendo esta la fuente de calor primordial en estas condiciones.
La Convección, no es más que la transferencia de calor al gas o fluido circulante, mientras que la Conducción, es la transferencia directa de calor por contacto. Finalmente la Evaporación es la conversión de un líquido a gas y es la principal fuente de pérdida de calor del organismo.
Las patologías desencadenadas con el calor incluye un gran espectro de síntomas que oscilan desde el edema ligero localizado hasta alteraciones neurológicas producto de un golpe de calor.
El edema por el calor es limitado, en manos, pies y tobillos. Esto ocurre en los primeros días de adaptación al calor.
Las contracturas musculares por el calor suelen presentarse y esto se debe a que el paciente suda en exceso, para la cual el organismo origina una repuesta a dicho estimulo que es la sed , necesidad de tomar agua, y que esta es libre de sodio, estableciéndose una hiponatremia y por ende las contracturas.
El síncope por calor, es frecuente, esto se explica ya que organismo a exponerse a altas temperaturas genera una respuesta de vasodilatación y la consiguiente hipotensión, incluso puede verse asociado a un desequilibrio hidroelectrolítico producto de un estado de deshidratación severa.
El agotamiento por calor, es el resultado de la perdida excesiva de agua corporal, electrolitos o ambos. Tenemos que saber diferenciar entre el agotamiento por calor y por golpe de calor donde este último observamos compromiso neurológico marcado.
Otros síntomas inespecíficos son; cefalea, náuseas, vómito, mialgia y astenia.
Debemos sospechar un golpe de calor en cualquier paciente que tenga cambios agudos del estado mental u otros síntomas de disfunción del Sistema Nervioso Central (SNC) en el contexto de altas temperaturas y/o historia de exposición al calor.
Los signos de disfunción del SNC, puede manifestarse con varios grados de confusión, delirio, somnolencia, convulsiones y déficit focales.
Patologías de base: neuropatías autonómicas, enfermedad cardiovascular, tumores del Sistema Nerviosos Central, tormenta Tiroidea, feocromocitoma, diabetes mellitus, entre otros.
Fármacos: anticolinérgicos, antihistamínicos, diuréticos, litio, antidepresivos tricíclicos, entre otros.
Tóxicos: anfetaminas, cocaína y alucinógenos.
Otras situaciones: trajes térmicos, temperaturas extremas (desierto), aislamiento.
Las complicaciones principales del golpe por calor son:
- Convulsiones.
- Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
- Insuficiencia Renal aguda.
- Falla Hepática.
- Rabdomiólisis.
- Coagulación Intravascular Diseminada.
El enfriamiento no producirá daños en los pacientes que se encuentren hipertérmico, independientemente de su etiología. El enfriamiento puede salvar la vida del paciente después de un auténtico golpe de calor.
La estabilización del paciente continúa siendo siempre la prioridad principal. Siempre debemos evaluar inicialmente la vía aérea, la respiración y la circulación. Independientemente de la necesidad de enfriamiento que ayude a preservar la vida deberá ser empleada inmediatamente.
Retirar inmediatamente al paciente del entorno de calor y retirar toda la vestimenta.
Estabilizar la vía aérea, vigilar patrón respiratorio y la circulación.
La evolución del paciente se encuentra estrechamente relacionada con la cantidad de tiempo que los tejidos se encuentren expuestos a la amenaza térmica.
La tasa de enfriamiento no debería superar los 0,1ºC a 2ºC por minuto, y mantener monitorizada la temperatura con un termómetro rectal o esofágico en el caso que el paciente se encuentre entubado.
Evaporación
Humedecer el paciente con agua fría.
Colocar abanicos grandes y potentes estratégicamente para dirigir corrientes de aire de alto flujo hacia la cabeza, los pies, y el torso del paciente.
Rociar al paciente con agua en botella de spray, para de esta manera mantener siempre húmedo al individuo. Otra alternativa consiste en envolver el paciente con toallas impregnadas de agua fría y envolverlos, estar repitiendo este procedimiento cada 5 a 10 minutos.
Detener el enfriamiento evaporativo cuando la temperatura corporal central del paciente alcance los 39ºC o 102ºF ya que una refrigeración continua puede producir hipotermia, teniendo en cuenta que la temperatura corporal continuara disminuyendo después que se interrumpa la refrigeración evaporativa.
Monitorizar siempre la temperatura, para asegurarnos que esta no vuelva a aumentar. Un beneficio de este método es que es muy sencilla se puede emplear en cualquier sala de urgencias médica y no genera ninguna molestia en un paciente consciente.
Inmersión en agua
La inmersión en un baño de agua fría es un método frecuente para el tratamiento y manejo de paciente con hipertermia secundario a un golpe de calor. Se sumerge al paciente por un aproximado de 10 a 40 minutos.
Masajear intensamente las extremidades para mantener la circulación periférica y promover la perdida de calor. Monitorizar frecuentemente la temperatura corporal.
Inmersión en Agua como medio físico. Imagen de Dominio Publico Fuente: Pixabay
Uso de Hielo
Manejo Médico del paciente con Hipertermia
Inicialmente el uso de agua con hielo, compresa de hielo adosada al cuerpo era un método muy común empleado hace años atrás. Mas sin embargo, con años de estudios y preparación, este método ha sido criticado inclusos algunas guías médicas no lo recomiendan, por el hecho de que al emplear hielo o agua helada puede producir un retraso en la eliminación de calor.
Ya que el hielo puede generar una respuesta de vasoconstricción que genera un bloqueo en el intercambio de calor, paradójicamente aumenta la temperatura y genera temblores desagradables para el paciente.
Canalizar vía periférica, y reponer hidratación parenteral con solución fisiológica al 0,9%.
Corregir desequilibrio hidroelectrolítico, secundario a un estado de deshidratación severo por perdidas.
Cuantificar diuresis y reponer.
Vigilar funciones vitales, mediante en monitoreo de laboratorio, solicitar función renal, hepática, electrolitos séricos y gasometría.
Se puede considerar el uso de antipiréticos una vez que la temperatura alcance o se encuentre por debajo de 39ºC y en base a su etiología.
Uso de anticonvulsivantes EV, en casos de cuadros convulsivos evidenciados.
Nunca debemos olvidar la importancia de monitorizar la temperatura durante el empleo de las técnicas ya descritas y los signos vitales.
Tratamiento de Soporte. Fuente Pxhere. Imagen de Dominio Público
Monitorizar los signos vitales en conjunto con la temperatura corporal, el estado neurológico del paciente, el gasto urinario y corregir alteraciones ácido base o hidroelectrolíticas las cuales son frecuentes en estos casos.
El uso de la presión venosa central es útil en estos casos. La hipotensión suele ser común y responde de forma favorables a soluciones endovenosas y en caso severo que no responda a hidratación parenteral emplear fármacos tipo Dobutamina.
Se debe tratar de forma agresiva aquellos casos de rabdomiólisis con solución salina, alcalinizar la orina, acompañado de una infusión de manitol en dosis de 0,5 por kg de peso más furosemida de ser necesario (vigilar electrolitos séricos).
Estadísticas Sanitarias Mundiales 2011 ONU
Muertes por calor, frecuentes pero silenciadas
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Saludos Dra Ana Estrada