Los embarazos múltiples se han definido como aquellas gestaciones de dos o más fetos, la cual tiene estados que pueden alterar las condiciones maternas, y el parto, considerándose como una entidad de alto riesgo para la salud perinatal.
La palabra gemelo proveniente del latín gemellus el cual significa que está dividido en dos, y se suele utilizar para denominar a los productos de una misma gestación que nacen de un mismo parto, sea vaginal o por cesárea. Por lo general, el aumento de la incidencia de los embarazos gemelares se ha atribuido a una mayor edad materna, específicamente a un aumento en los niveles de las hormonas en especial el folículo estimulante a una edad mayor.
Hablando de la parte neonatal, el embarazo gemelar de manera importante contribuye a la presencia de prematurez y bajo peso al nacer, surgiendo un incremento aproximadamente del 48 al 60% en los casos de recién nacidos prematuros, así como una mayor morbilidad, tanto en el recién nacido prematuro, como en el prematuro tardío 34 a 36 semanas + 6 días.
El síndrome de transfusión feto fetal suele ser una complicación que se presente en el 10 a 15% de los embarazos múltiples monocoriales amnióticos, se cree que parte de su fisiopatología suele corresponder a la presencia de ciertas anastomosis placentarias entre los dos fetos, se presenta una clínica aguda y de urgente intervención ya que uno de ellos presenta anemia severa, restricción de crecimiento Intrauterino y oligohidramnios en el gemelo que va a ser el donante, mientras que el gemelo receptor se torna pletórico, presentando cardiomegalia, hay falla cardiaca congestiva y polihidramnios.
Las gestaciones múltiples en embarazos espontáneos, suele representar entre el 1-2% de todos los embarazos.
Cuando se estimula de la ovulación con fármacos se eleva hasta el 30-38%.
Los motivos de este incremento suelen ser:
• fármacos estimuladores de la ovulación, en el caso de coito programado o de la inseminación artificial, generalmente conlleva a la existencia de más de un óvulo viable para que pueda ser fecundado.
• el uso de transferencia de más de un embrión determinado en la fecundacion in vitro. En el caso de los Embarazo múltiple El uso de fármacos que inducen la ovulación.
COMPLICACIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO EN GESTACIONES MÚLTIPLES.
El aumento de las complicaciones fetales y neonatales van a estar relacionadas con la prematuridad y el bajo peso fetal al nacer.
Tenemos entonces que las complicaciones del feto y recién nacido en el embarazo múltiple pueden ser:
• El aborto o la muerte intrauterina de uno o más fetos.
• la restricción de crecimiento intrauterino.
• Las anormalidades congénitas.
• El parto pretérmino ocurre en más del 50% de los partos de gemelares.
• Los partos prematuros están asociados a un riesgo aumentado de morbimortalidad neonatal.
COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS A GESTACIÓN MÚLTIPLE.
• Aparecen síntomas importantes, náuseas, vómitos, anemia, pirosis y somnolencia.
A mayor número de fetos, menos va a durar la gestación y menos peso van a tener los fetos al nacer.
• En los embarazos múltiples suele ocurrir el parto pretérmino en un 50% de los embarazos múltiples.
• La hipertensión inducida en el embarazo esta aumentada en tres a cinco veces más frecuente.
• Son más frecuentes: - Anomalías placentarias que son causa de sangrado vaginal.
A) Incidencia
Se estima que por cada 1000 gestantes nacen de 3 a 5 gemelos monozigotos, de los cuales el 75% van a tener placentas monocoriales con un alto riesgo de presentar transfusión feto fetal. Se estima que en casi todas las gestaciones múltiples monocoriales existen anastomosis vasculares a nivel de la placenta. Una transfusión feto-fetal con repercusión clínica significativa. El feto acardio y acéfalo, se considerado la forma más grave de Transfusión Feto-Fetal, y suele presentarse en menos del 1 % de estos embarazos.
B) Mortalidad y morbilidad
La mortalidad de gemelos que suelen estar afectados por el síndrome de transfusión feto-fetal es de manera muy alta, superando más del 70%. La muerte in útero de un feto de gestaciones múltiples monocoriales es del 4 al 25 %, y es significativamente alta y mucho más que en las dicoriaL. Bajo estas circunstancias un alrededor del 27 % de estos gemelos sobrevivientes presentan con mucha frecuencia secuelas neurológicas por fenómenos de tipo hipóxico e isquémicos.
- síndrome de transfusión feto-fetal crónica, se encuentran Los signos clínicos más frecuentes:
- existe una discordancia de peso entre los gemelos. El feto que va a ser el receptor va a presentar un peso superior al del feto donante.
- En el feto donante: se presenta un restricción de crecimiento, anemia, disminución de la volemia, hipoglucemia, se presenta hidrops en el 12% de los casos
- En el Feto receptor: va a existir un aumento de peso para la edad gestacional, policitemia, hipervolemia, insuficiencia cardíaca, síndrome de hiperviscosidad , hiperbilirrubinemia e hidrops en el 28% de los casos.
- En las gestaciones monocoriles biamnióticas, es frecuente encontrarnos con una secuencia de polihidramnios, en el saco del receptor, oligohidramnios en el saco del donante.
- síndrome de transfusión feto-fetal aguda, en el momento del parto:
- No existe disociación del peso, pero sí va a existir diferencia de la concentración de hemoglobina en sangre.
- El recién nacido donante: se presenta anemia e hipovolemia con shock en los casos graves.
COMPLICACIONES DEL SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL
- Amenaza de parto prematuro, secundario a polihidramnios
- Lesiones hipóxicas e isquémicas como en el sistema nervioso central: la presencia de leucomalacia periventricular en el 30% de los casos y el trastorno de migración cerebral.
- Renales: necrosis tubular aguda que terminan presentando insuficiencia renal aguda
- Digestivas: suele presentar enterocolitis necrotizante y atresias intestinales.
- Extremidades: gangrena en los miembros superiores e inferiores.
- La presencia de coagulación intravascular diseminada presente en el feto receptor.
- El feto acardio-acéfalo considerado la forma mas difícil del síndrome de transfusión feto-fetal. Suele ocurrir un shunt arterio-arterial o veno-venoso con la consecuente inversión de la circulación en el feto receptor y produciendo graves defectos estructurales como: falta de desarrollo de corazón y la cabeza incompatibles con la vida y entonces el feto donante debe soportar toda la carga de la circulación del acardio-acéfalo pudiendo desarrollar un polihidramnios con una miocardiopatía hipertrófica e insuficiencia cardíaca por la sobrecarga.
- Muerte fetal con el consecuente riesgo de producir embolismo al otro feto.
1. El diagnóstico Prenatal:
a) Ecografía obstétrica: se evidencia un embarazo múltiple monocorial que suele presentar los siguientes signos ecográficos: disociación del peso fetal, diferencia de la circunferencia abdominal > 18 mm, diferencia del volumen de líquido amniótico si existen dos sacos amnióticos, la presencia de hidrops o insuficiencia cardíaca en cualquiera de los gemelos, ”fetus stuck” suele ocurrir cuando existe oligohidramnios severo y el feto se encuentra adherido a la pared uterina y no cambia de posición al movilizar a la madre.
b) Estudios con Doppler: se observa: diferencias en los índices sistólico y diastólico entre las arterias umbilicales de los fetos, anastomosis vasculares dentro de la placenta
c) Cordocentesis: se han propuesto unas diferentes aplicaciones de esta técnica a utilizar: suele medirse la concentración de hemoglobina de sangre de cordón, en el “fetus stuck” se permite descartar otras causas como el retraso de crecimiento intrauterino, anomalía cromosómica o infección intrauterina.
2. Diagnóstico Neonatal:
A) Criterios diagnósticos, entre los más aceptados son:
-Diferencia de peso de los fetos aproximadamente en un 20%, sobre todo en el síndrome de transfusión feto-fetal crónico, existe una diferencia de la concentración de hemoglobina, aproximadamente de unos 5 g/dl o más,
-Estudio de la placenta: se observa que la zona de la placenta del feto donador es pálida y con zonas de atrofia, mientras que la del feto receptor suele evidenciarse congestiva e hipertrofiada. Se puede visualizar la presencia de shunts al inyectar contraste a la circulación de un cordón umbilical y evidenciar la salida del producto por el otro cordón.
Tratamiento Prenatal: a través del tiempo se han utilizado diferentes medidas terapéuticas.
Las más aceptadas son: mantener un buen control del polihidramnios, con la finalidad de evitar tener un parto muy prematuro. Existen dos posibilidades terapéuticas, una con Indometacina, la cual suele disminuir el polihidramnios al disminuir de esta manera la diuresis del feto. Pero suele estar contraindicada si existe un oligohidramnios severo en en el saco del otro feto, después de las 34 semanas de gestación. Su dosis es de 3-5 mg/kg/día en 2-3 dosis/oral o rectal. Dosis máxima: 200 mg/kg/día. Sus efectos secundarios pueden ser: cierre precoz del ductus arterioso del feto, suele practicarse como medida terapéutica la amniocentesis, el cual termina siendo el tratamiento de elección. Una sola aplicación de amniocentesis evacuadora puede ser suficiente, aunque a menudo suelen requerirse varias.
Se trata de paciente de 39 años de edad, con fecha de ultima regla incierta, con V gesta V partos, quien refiere inicio de enfermedad actual hace una semana cuando comenzó a evidenciar aumento de volumen en región abdominal, que dificulta el de cubito supino, concomitante dificulta para respirar, por lo cual acude a centro hospitalario donde valoran e ingresan.
Diagnóstico de ingreso:
- Embarazo múltiple doble, monocorial-nonoamniotico de 27 semanas de gestación
- Polihidramnios severo
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES
Refiere ser asmática desde la infancia
ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICO
Menarquia a los 12 años, ciclos menstruales regulares, con 5 días de duración , refiere V embarazos, v partos, embarazo actual controlado , 3 controles, HIV/VDRL negativo y no reactivo de la presente fecha.
EXAMEN FÍSICO
Paciente en estables condiciones generales a febril.
Cardiopulmonar: estable, mama: simétricas turgentes, abdomen: blando deprimible, útero gestante, feto 1: transverso, frecuencia cardíaca fetal 145 latidos por minuto, feto 2: pelviano, frecuencia cardíaca fetal 145 latidos por minuto. genitales: de aspecto y configuración normal, tacto: cuello posterior, largo, cerrado, extremidades: simétricas, eutroficas, neurológico: consciente y orientada en los 3 planos.
DISCUSIÓN
Esta paciente es ingresada en alto riesgo obstétrico, se le realiza como tratamiento la amnioinfusion, para extraerle líquido amniótico y mejorar su condición, en vista de que la paciente presento hipotensión durante el procedimiento, se detuvo el mismo y solo se pudo extraer 500cc nada mas se realiza dicho procedimiento, ya que se sospechaba de un síndrome de transfusión Feto-Fetal o twin-twin, para el dia siguiente se le realiza rastreo ecográfico a la paciente para practicar de nuevo dicho procedimiento, y nos encontramos que ambos fetos se obitaron.
En efecto al observar los producto, luego dela expulsión se confirma que en efecto fue un síndrome de transfusión Feto-Fetal
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