Hablemos un poco de Historia:
Las quemaduras como noxa están presentes en las diferentes etapas de la evolución de la humanidad, posterior al conocimiento por parte del hombre del fuego, y los primeros indicios del tratamiento de las quemaduras aparecerán en diferentes textos.
Uno de los textos de la antigüedad que hace referencia al tratamiento de las quemaduras es el Papiro de Smith que está fechado en el año de 1500 a. C., y proponía la utilización de un ungüento que estaría constituido por resina y miel.
Hipócrates uno de los médicos más notables de la humanidad utilizaría en el tratamiento de las quemaduras la grasa de cerdo derretida y resina con las que se impregnarían los vendajes.
Galeno utilizaría una técnica en el tratamiento de las quemaduras, que incluía el vinagre y la exposición abierta de las heridas.
El agua corporal total representa el 60% del peso corporal, y que correspondería el 40% al líquido intracelular y el 20% al líquido extracelular que se distribuiría el 15% en el espacio intersticial y el 5% en el espacio intravascular; es importante destacar que esos volúmenes serían variables, y dependerían de la edad, con mayores cambios en los niños pequeños y en los ancianos.
Estos volúmenes corporales experimentan cambios en el paciente quemado caracterizado por una redistribución de los líquidos corporales debido a las alteraciones de la integridad endotelial con una pérdida masiva de fluidos, electrolitos y proteínas al espacio intersticial y que se relacionaría con un incremento de los mediadores inflamatorios.
La hidratación en el paciente quemado tiene como finalidad la estabilización del paciente en el período inicial de 24 a 48 horas de hipovolemia, y que permitiría reemplazar el líquido secuestrado como consecuencia de la lesión térmica.
En el paciente quemado están presentes desplazamientos masivos de líquido sin que se produzcan cambios en el agua corporal total; sin embargo, se producirían cambios en el volumen de cada compartimiento de líquidos, con un incremento de los volúmenes intracelular e intersticial a expensas del volumen plasmático.
La resucitación por medio de líquidos tendría como finalidad: mantener la función orgánica vital al menor costo fisiológico, y es importante que la cantidad administrada sea suficiente para mantener las funciones orgánicas vitales, que permitan una eliminación urinaria de 30 a 50 mL por hora.
Es importante clasificar a los pacientes quemados en las siguientes categorías:
a)Víctimas quemadas por electricidad de alto voltaje.
b)Pacientes quemados con lesiones mecánicas de tejidos blandos.
c)Pacientes con quemaduras que afectan al músculo.
Se ha de tener una vigilancia estricta en los pacientes con quemaduras eléctricas, debido a que pueden presentar quemaduras en tejidos profundos, y que inicialmente no se cuantifican en el porcentaje de superficie corporal quemada y por consiguiente el volumen de líquidos calculados puede ser insuficiente.
La reanimación en el paciente quemado puede ser con soluciones coloides y soluciones cristaloides. La solución de cristaloides constituidas por 130 meq/L es una de las más frecuentemente utilizadas y el volumen de líquidos a administrar se vincula con la diuresis, 3cc x Kg/% de SCQ para mantener una diuresis de 0.5 cc/Kg. peso y 4 cc xKg/% de SCQ para una diuresis de 1 cc/Kg. peso.
Existen diferentes esquemas de hidratación en el paciente quemado que incluyen los siguientes:
Esquema de Parkland: utiliza 4 cc x Kg/% de SCQ de solución Ringer lactato, con la administración del volumen calculado en las primeras 8 horas y el resto del volumen calculado en las siguientes 16 horas.
Esquema de Broke Modificado: utiliza 2 cc xKg/% de SCQ de solución Ringer lactato.
Uso de solución salina hipertónica: Monafo es partidario de la utilización de una solución salina hipertónica 240-300 mEq/L que disminuye el edema, y tendría la ventaja de una menor administración de líquidos y un incremento de la diuresis.
Una de las complicaciones más graves asociada al uso de soluciones hipertónicas es la Hipernatremia que se caracterizan por concentraciones de sodio que superan los 160 meq/dL y una osmolaridad sérica mayor de 340 mosm/dL.
Es importante en lo referente a la selección de los líquidos a administrar el porcentaje de superficie corporal quemada, debido a que en los pacientes con un porcentaje de superficie corporal que supera el 40%, si se administran cristaloides, los volúmenes a administrar serían muy elevados, y en estos pacientes se recomienda la administración de soluciones hipertónicas, que permiten una restitución volumétrica adecuada con un menor volumen administrado.
A pesar de una reanimación adecuada en el paciente se pueden producir fracasos como consecuencia de pacientes con edades extremas, traumatismo tisular extenso o choque refractario que no responden a la administración de soluciones cristaloides.
Es importante destacar que la reposición mediante la administración de coloides estaba presente en las primeras formulas para el tratamiento de las quemaduras.
Existirían en lo referente a la administración de coloides en el paciente quemado tres planteamientos:
Las soluciones de proteínas no deben administrarse en las primeras 24 horas debido a que no serían más eficaces que los cristaloides.
Las proteínas se deberían administrar desde el inicio de la reanimación.
Las proteínas se deben administrar entre 8 a 12 horas posterior a las quemaduras.
Demling considera que la restauración y el mantenimiento del contenido de proteínas en el plasma no eran eficaces hasta 8 horas posteriores a las quemaduras y utiliza 0.5 a 1 cc/Kg/% SCQ de plasma fresco comenzando 8 a 10 horas posterior al momento cuando se produjo la quemadura.
Los dextranos son coloides formados por moléculas de glucosa que se han polimerizado para formar polisacáridos de alto peso molecular y se caracterizan por poseer diferentes pesos moleculares: 40.000, 70000, 150000.
Una de las ventajas de la utilización del dextrano es que mejoran el flujo microcirculatorio al producir una disminución de la agregación de los eritrocitos.
Demling es partidario de la utilización de Dextrano 40 en solución salina a 2 cc /Kh/h durante 8 horas, Ringer lactato en el volumen necesario para mantener la diuresis en 30 cc /h y plasma fresco congelado a 0.5 cc /Kg/ h durante 18 horas, empezando 8 horas después de la quemadura.
Conclusión:
En el paciente quemado es importante una monitorización adecuada de la administración de los líquidos debido a que existe el riesgo de complicaciones que incluyen un incremento de los líquidos en el espacio extravascular pulmonar y disfunción pulmonar relacionada con la pérdida del surfactante y el daño endotelial .
Es importante enfatizar que la administración de los líquidos es fundamental en el paciente quemado y permite una adecuada estabilización hemodinámica y reducir las complicaciones tales como el choque o la insuficiencia renal.