Caso Clínico:
MOTIVO DE CONSULTA:
- Dificultad respiratoria.
- Vomito
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina de 26 años de edad, natural y procedente de la localidad con antecedente de Diabetes Mellitus Tipo 1 desde hace 12 años aproximadamente sin tratamiento actual, quien inicia cuadro clínico 12 días previos a su ingreso caracterizado por deposiciones liquidas sin moco ni sangre, asociado a vómitos en número de (6) de contenido alimentario por lo cual consulta al centro hospitalario más cercano de su localidad, donde inicia manejo medico sin mejoría, acentuándose en los últimos días con disnea y múltiples episodios eméticos motivo por el cual es remitida y a previa valoración se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES:
• Diabetes Mellitus Tipo I diagnosticada a los 14 años de edad, en tratamiento regular con insulina cristalina (omitida 3 días previos a su ingreso).
• Niega Hipertensión Arterial.
• Niega Asma.
• Niega Alergias.
• Hospitalizaciones: múltiples hospitalizaciones por Cetoacidosis diabética (ultima hospitalización, 20-08-17 en el hospital de Cabimas). Actualmente se encontraba hospitalizada desde hace 5 días sin mejoría clínica motivo por el cual deciden referir (recibe tratamiento con ampicilina y fluconazol x 5 días).
• Ginecológicos: 4 gestas: 3 abortos, 1 óbito.
• Quirúrgicos: legrado 07-05-18 complicado con endometritis por cuerpo extraño (gasa).
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre: viva, aparentemente sana.
• Padre: vivo, aparentemente sano.
• Hermanos: (5) aparentemente sanos.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
• Hábito tabáquico niega.
• Hábito alcohólico niega.
• Hábito cafeico 1 taza al día.
• Ocupación: oficio del hogar.
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO:
SIGNOS VITALES:
T: 39°C.
FC: 83x’
FR: 18x’
PA: 140/90mmHg
PAM: 106mmHg
Paciente en regulares condiciones generales con ligera palidez cutáneo-mucosa, normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, tabique nasal central, fosas nasales permeables, mucosa oral seca, cuello sin adenopatías, presenta catéter central yugular derecho. Tórax simétrico normoexpansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, no soplo, no R3, no R4 y no frote pericárdico. Abdomen plano, ruidos intestinales positivos, blando depresible no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal. Genitourinario no se puede realizar tacto vaginal. Extremidades con edema grado I sin fovea, presenta lesión ulcerada en primer dedo pie derecho con leve eritema, pulsos (+) y perfusión adecuada. Neurológico: alerta, consciente, orientada en tiempo espacio y persona, memoria, juicio y raciocinio conservado, lenguaje fluido y coherente, no afasia, no apraxia, no agnosia, pares craneales indemnes, fuerza muscular V/V, reflejos osteotendinosos ++/++++, sensibilidad superficial y profunda conservada, no dismetría, no adiadococinesia, no ataxia, no signos meníngeos, rigidez de nuca no Kerning, no Brudzinski, Glasgow: AO: 4 RV: 5 RM: 6 para un total de 15/15.
EXAMEN PARACLÍNICO DE INGRESO:
Glucosa: 343 mg/dL
Gasometría:
pH: 7.33
PCO2: 29.0 mmHg
PO2: 39 mmHg
HCO3: 15.5 mmol/L
Hemograma:
Cuenta blanca: 8.500 x mm3. Seg: 64% Linf: 36%
Hb: 8.8 gr/dL
Hto: 27.9 %
Plaquetas: 456.000 mcL
Bioquímica:
Urea: 11 mg/dL
Creatinina: 1.4 mg/dL
Electrolitos:
Sodio: 135 mEq/L
Potasio: 5.0 mEq/L
Cloro: 98.7 mEq/L
Calcio: 7.8 mg/dL
Uroanálisis:
• Examen Físico:
Aspecto turbio.
• Examen Químico:
Proteínas positivas ++
Sangre positiva ++
Cetonas positivas ++
Leucocitos positivos ++
• Examen Microscópico:
Leucocitos: 4-6 x cpo
Hematíes: 10-12 x cpo
Bacterias: Moderadas
Mucina: Abundantes
DIAGNÓSTICO:
- Crisis Hiperglicémica: Cetoacidosis Diabética.
- Diabetes Mellitus Tipo I.
- Anemia Moderada.
- Infección del Tracto Urinario.
- Pie Diabético Tipo I.
Ahora bien, querida comunidad de Stem-Espanol, si bien conocemos que existen diferentes tipos de Diabetes Mellitus (MD), hoy les hablare acerca de la DM tipo 1 por ser la que presenta mi paciente, de modo tal que podamos entender un poco más acerca de ésta.
La DM tipo 1 también conocida como Diabetes Insulino-dependiente, debido a que se trata de una enfermedad donde existe destrucción de las células beta del páncreas, cuyas células son las encargadas de la secreción de insulina. Razón por la cual en esta enfermedad hay ausencia de la insulina, originando la necesidad de la administración exógena de la misma.
Por lo general se presenta a temprana edad, y la parte genética juega un papel importante en su etiología sin embargo existes otras factores no genéticos, que puedan estar involucrados. Ej: estudios indican que tienen cierta relación con el virus de Coxackie B4, asi como tambien infecciones por Influenza y Rhinovirus.
Por otro lado, existen una serie de complicaciones, las cuales se clasifican en Agudas y Crónicas.
Complicaciones Agudas:
- Cetoacidosis Diabética.
- Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar.
Complicaciones Crónicas:
Se dividen en:
Macroangiopatías:
Enfermedad Coronaria, Enfermedad Vascular Periférica y Enfermedad Cerebrovasculares.Microangiopatías:
Retinopatía, Nefropatía, Neuropatía.
Mientras que el Pie Diabético se considera una complicación Mixta. Y es importante resaltar que existen seis grados que van del cero ´´0´´ al cinco ´´5´´ en el caso clínico expuesto la paciente presenta Pie diabético Tipo 1, el cual hace referencia a una ulcera superficial (compromete solo piel).
Detallando un poco más acerca de la complicación aguda presente en el caso clínico ( primer diagnóstico), la Cetoacidosis Diabética es la complicación más frecuente con la que debutan los pacientes con DM tipo 1, mientras que la Crisis Hiperglicemica Hiperosmolar se presenta más a menudo en los pacientes con DM tipo 2.
Para entender un poco más acerca de este fenómeno, debemos saber que en un organismo sano luego de cada comida, aumenta la glucosa en sangre y este aumento estimula la liberación de la insulina, cuya hormona se une al receptor de la célula y permite el paso de la glucosa dentro de la célula. Cuando el paciente presenta DM tipo 1, la glucosa queda en sangre, originando un estado de hiperglicemia debido al déficit de insulina. Por lo tanto la insulinopenia es la responsable de que exista aumento de las hormonas Contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento), alteración del metabolismo de hidratos de carbono y grasas esencialmente, asimismo la Gluconeogénesis y Glucogenólisis. Mientras que en el tejido adiposo se activa la Lipolisis, degradándolo en glicerol (utilizado en la gluconeogénesis) y en ácidos grasos libres el cual se convierte en Acil-Coa (para ser utilizado en el ciclo de Krebs), sin embargo las grandes cantidades de Acil-Coa exceden las demandas del ciclo de Krebs por lo tanto pasan a convertirse en cuerpos cetónicos que se van acumular en sangre y son excretados a través del sistema renal (orina).
Sumado a todo esto y a la presencia elevada de cuerpos cetónicos en sangre, van a desencadenar una serie de síntomas tales como: vómitos, nauseas, dolor abdominal, deshidratación, poliuria, polidipsia, aliento cetónicos (conocido como aliento a frutas podridas) y puede estar acompañado o no de alteraciones del estado de conciencia.
La glucosuria está presente debido a que el sistema renal en parte trata de compensar al organismo siempre y cuando no exista daño renal, sin embargo la glucosuria lleva consigo a que se produzca una diuresis osmótica, arrastrando agua y electrolitos como sodio (Na+), potasio (K+), cloro (Cl-) y fosfato (PO) y como consecuencia de ello se presenta la deshidratación.
Asimismo ocurren otros cambios en el organismo que explican el hecho por el cual se presentan los síntomas. Una característica de la Cetoacidosis Diabética es la respiración de Kussmaul, el cual consiste en respiraciones rápidas y profundas (muy laboriosas) y esto es debido a que el organismo trata de excretar a través de la respiración el dióxido de carbono que se encuentra elevado.
Existen condiciones o factores que pueden desencadenar una Cetoacidosis Diabética, entre ellas se mencionan en la siguiente imagen.
No obstante para hablar de Cetoacidosis Diabetica el paciente debe cumplir con ciertos criterios:
Glucosa: >250mg/dL
Ph: <7.3
Bicarbonato: <18mEq/L
Por último es importante describir cual es el Protocolo a seguir:
- Debido a que la Cetoacidosis Diabética es un estado de emergencia debe ingresarse lo antes posible al paciente.
- Toma de signos vitales, y brindar medidas de soportes de ser necesario. Ej: Oxígeno.
- Es fundamental valorar glicemia, gasometría, hematología completa, electrolitos y la realización de un uroanálisis.
- Hidratación parenteral con solución al 0.9% dosis inicial: 20cc/kg de peso aproximadamente en las dos primeras horas. En casos de existir hipernatremia o que los valores de sodio estén normales se administrara solución al 0.45%.
- Insulinoterapia: dosis inicial 0,1 unidad/kg en bolo.
- Considerar la utilización de sonda nasogástrica en casos de vómitos, somnolencia…
- Considerar la utilización de sonda vesical en casos de anuria (<100 ml/día), incontinencia…
Notas:
Es importante saber que la insulina está contraindicada en casos donde exista hipopotasemia hasta una vez corregida la misma.
La insulina por vía subcutánea debe iniciarse una hora antes aproximadamente antes de retirar la insulina por vía endovenosa.