Obstrucción Intestinal/Imagen de dominio público: Youtube/Autor: Doctor Muir
Cuando hablamos de obstrucción intestinal ésta puede ser clasificada como Obstrucción Intestinal Mecánica o No mecánica, la ultima como consecuencia a alteraciones neuromusculares que conducen a íleo dinámico o adinámico.
Antes de entrar en tema es importante destacar la diferencia que existen entre estas dos palabras:
- Íleon: ultimo segmento del intestino delgado.
- Íleo: parálisis intestinal, interrupción del transito intestinal por ausencia de la motilidad.
La obstrucción mecánica puede darse por diferentes causas entre ellas están:
Existen ciertas condiciones externas que pueden ocasionar una obstrucción intestinal (bandas adhesivas, hernias), estas se conocen como lesiones extrínsecas.
Por otro lado están las lesiones intrínsecas, es decir de la pared intestinal (diverticulitis, carcinoma, enteritis regional).
Y por ultimo se encuentran aquellas causas capaces de ocluir la luz de este órgano, (cálculos biliares, invaginación, entre otros).
Desde el punto de vista clínico, es fundamental conocer cual es el mecanismo obstructivo y a cual intestino esta afectando; por ejemplo en el Intestino delgado son mas frecuentes las adherencias y las hernias externas, mientras que en el Intestino grueso las causas mas comunes son: carcinoma, diverticulitis del sigmoides y vólvulo), de ello va a depender los síntomas (de suma importancia para un diagnóstico presuntivo) y el tratamiento.
El íleo dinámico, también llamado íleo espástico, como su propio nombre lo indica es la contracción excesiva y prolongada del Intestino propiamente dicho. En el progreso de este cuadro participa lo que es la parte hormonal en cuanto al Sistema Simpático Suprarrenal, como consecuencia de una lesión al peritoneo. Asimismo los hematomas retroperitoneales, (por fracturas vertebrales), inducen un íleo grave, hasta una pielonefritis o litiasis (cálculos) en uréteres.
Sin dejar de mencionar que en los estados post-operatorios; es decir, luego de una cirugía abdominal o pélvica puede originarse cierto grado de íleo adinámico. Otras situaciones calificadas como desencadenantes de ileo adinámico tenemos; intoxicaciones (ej. metales pesados), desequilibrio electrolítico (ej. caída del potasio), grandes ulceraciones, distención del intestino, uremia, entre otros.
No obstante, existen patologías torácicas, entre ellas, las neumonías, fracturas costales e infarto del miocardio, que en ocasiones desencadenan íleos adinámicos.
En si, con esto hago énfasis en que existe un sinfín de causas capaces de producir un Íleo Adinámico, sin embargo cabe destacar que éste no se presenta con mucha frecuencia.
El Intestino se distiende como consecuencia de la acumulación tanto de gas (70% aire deglutido) como de líquido almacenado justo en la parte proximal y dentro del fragmento afectado (obstruido). Este aire deglutido esta compuesto en su mayoría por nitrógeno, el cual tiene una mala absorción en el intestino, sin embargo la _ aspiración gástrica_ constituye un método de gran ayuda en cuanto al tratamiento de la distensión abdominal.
Por otra parte el líquido que se acumula en la parte próxima a la obstrucción es el resultado de la ingesta de líquidos, la saliva deglutida, más la suma del jugo gástrico (acido clorhídrico) y las secreciones (biliares y pancreáticas), sin olvidar que el transporte de sodio y agua se haya interrumpido.
Durante el peristaltismo (contracciones involuntarias), en situación de obstrucción simple o conocida también como un "asa ciega", hace referencia a la oclusión de la luz en dos puntos diferentes donde su etiología es la misma (ej. Anillo herniario, bridas, entre otros), en estas circunstancias la presión puede alcanzar entre 30-60 cm H2O, observándose a menudo afectación de la irrigación y por consiguiente necrosis.
La estrangulación del asa ocurre a menudo cuando existe una importante distensión proximal. Una forma de obstrucción en asa ciega es la obstrucción completa del colon en presencia de una válvula ileocecal competente (85% de las personas).
Además de la necrosis, la disminución de la irrigación también favorece a la invasión y crecimiento de microorganismos (bacterias) estableciéndose una peritonitis.
Cuando los mecanismos responsables de la obstrucción afecta una gran porción del intestino, la pérdida de sangre puede ser muy importante.
Obstrucción mecánica del Intestino Delgado
A diferencia de cuando sucede una estrangulación el dolor suele estar aun mas localizado, constante e intenso y en estos casos no tiende ser tipo cólico, dificultando un diagnóstico claro y preciso de obstrucción.
Ocurre estreñimiento y dificultad para eliminar los gases cuando la obstrucción intestinal es completa, sin embargo durante las primeras fases del proceso el individuo puede evacuar espontáneamente o en su defecto a través de un enema.
Por el contrario, el paciente presenta diarreas cuando la obstrucción es parcial. Si su etiología involucra una invaginación, no es raro observar sangre en las heces.
Obstrucción mecánica del Colon
Presenta síntomas similares a los que ocurren en una obstrucción del intestino delgado, como lo es el dolor abdominal tipo cólico sin embargo su intensidad es menor (recordemos que mientras mas alta es la obstrucción mas intenso es el dolor y viceversa).
Escasamente manifiestan vómitos, y de presentarse éstos son más tardíos.
Lo que si es común es que el paciente posee antecedentes de cambios recientes del ritmo intestinal con presencia de sangre en las heces, esto se debe a la alta prevalencia de carcinomas y diverticulitis.
El estreñimiento tiene un carácter progresivo terminando en obstrucción y privación de la expulsión de gases.
El vólvulo cecal es el que clínicamente más se parece a una obstrucción del intestino delgado, mientras que los pacientes con vólvulo sigmoideo suelen tener un cuadro de obstrucción cólica en el que predomina la distensión, con relativamente poco dolor.
Íleo adinámico
No presenta dolor tipo cólico sino una “molestia” como consecuencia de la distensión. En ocasiones se hacen frecuentes los vómitos y estos suelen estar constituidos por contenido gástrico y de bilis, y rara vez son fecaloides. La obstrucción puede ser parcial o completa.
En todas esta presente frecuentemente el Hipo.
Entre los Signos clínicos tenemos:
Distensión abdominal: señalado como el signo más común de todas las presentaciones de obstrucción intestinal. Siendo más llamativa aun en las obstrucciones del colon.
Ocasionalmente la temperatura corporal sobrepasa los 37.9 °C en las obstrucciones donde no existen estrangulación. Por el contrario la presencia de la misma, sumada a rigidez y dolor a la palpación nos indica peritonitis.
Se debe destacar, que el hecho de que no se ausculten ruidos intestinales no excluye la probabilidad de que exista una obstrucción como tampoco determina el posible diagnóstico de un íleo adinámico.
En casos de estrangulación en común encontrar leucocitosis con desviación a la izquierda, sin embargo si sus valores se hayan entre el rango normal no descarta el diagnóstico.
En cualquiera de las formas ya antes descritas de obstrucción intestinal puede estar la amilasa sérica por encima del valor normal.
Los estudios radiológicos en manos expertas constituyen el método con mayor utilidad. Siendo ésta muy fiable en las obstrucciones completas sin estrangulación.
Es patognomónica la distensión de las asas llenas de gas y líquido que suelen agruparse de manera "escalonada", con niveles hidroaéreos y ausencia o escasez de gas en el colon. Sin embargo, estas características no se presentan en algo más de la mitad de los casos de obstrucción del intestino delgado con estrangulación, sobre todo al principio.
Cuando existe estrangulación se observa una sombra, y esta se debe al líquido peritoneal, y en algunas ocasiones esta presente una masa cuya forma es en "grano de café". Sin embargo, no es raro que en estos casos la radiografía este normal en presencia de signos y síntomas (ya antes mencionados), haciéndonos pensar aun más en un caso de estrangulación. Podría ser de gran utilidad la realización de una tomografía computarizada.
Cuando la obstrucción se haya en el intestino grueso con válvula ileocecal competente realizar el diagnóstico en sencillo por su gran distensión circunscrita al colon. Para establecer su naturaleza se sugiere realizar:
No obstante, la sigmoidoscopia puede ser la solución en presencia de un vólvulo del sigmoides. A menos que la válvula ileocecal no sea competente pueda dar la impresión de una obstrucción parcial o del íleo adinámico, en cuyos casos es fundamental realizar una enema opaca para confirmar el diagnóstico.
Esquema que muestra el Tratamiento en cada una de las siguientes situaciones: Obstrucción del intestino delgado, Obstrucción del colon e Íleo adinámico/Imagen elaborada por
Hablamos del Tratamiento Médico o no quirúrgico sólo cuando la obstrucción es parcial, exclusiva para pacientes que hayan presentado en diversas ocasiones una obstrucción parcial, obstrucción parcial cuya etiología sea por una post-cirugía reciente o pacientes con obstrucciones parciales sucesivas con casos de peritonitis. En ciertas ocasiones, con el tratamiento médico se consigue la descompresión necesaria como para suspender el tratamiento quirúrgico.
