Bienvenido steemians, en esta ocasión, les presentaré unos de los trastornos metabólicos que acarrea mayor problema en la infancia, ya que implica el déficit o disminución de la glucosa, que es el sustrato energético más importante del cerebro, por lo que involucra un riesgo a presentar daño cerebral permanente. En principio debemos saber que la glucosa constituye una fuente de energía vital para el organismo, la disminución de la misma en sangre (hipoglicemia o hipoglucemia) expresa cierto número de alteraciones en su proceso de producción y/o regulación.
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En los recién nacidos (RN) este déficit denota mayor importancia, ya que al momento del nacimiento hay un cese abrupto de la glucosa que recibía el feto constantemente a través del cordón umbilical en su vida intrauterina, que si no se corrige puede ocasionar daño permanente; por lo que el mismo debe prepararse durante todo el embarazo con reservas de glucosa, para que así pueda ser utilizada en la vida extrauterina. Al momento del nacimiento se debe esperar al menos 6 horas hasta que se estabilice la glucosa del RN con sus reservas óptimas, de no ser así se considera que el niño presenta hipoglicemia.
La glucosa es el principal sustrato energético cerebral, por lo que su aporte continuo es imperativo para el bienestar del niño.
Al nacer el niño tiene requerimientos más altos que el adulto, y debe suplir su propio sustrato energético, a través de sus depósitos de reservas de glucosa, como ya se ha mencionado; así como existe la necesidad de maduración de sus sistemas enzimáticos que permitan una rápida producción de glucosa, para poder mantener:
De Astaffolani Nacimiento de un niño por cesárea, dominio público, CC BY-SA 4.0, Enlace
- Temperatura corporal: Se necesita energía para mantener el calor.
- Actividad muscular: El feto al momento de nacer es hipertónico.
- Actividad respiratoria: En caso de dificultad respiratoria se necesita más energía.
- Niveles normales de glicemia: Necesarios de mantener para evitar trastornos.
La hipoglicemia es más frecuente en el periodo neonatal, sobre todo en niños pre-término, post-término, o macrosómicos (reflejan un aumento en el tamaño corporal), en los que existe mayor riesgo, puesto que en ellos se restringen los depósitos de nutrientes tisulares, por el número de anormalidades genéticas de carácter enzimático u hormonal que presentan, donde existe alteración en el anabolismo de la glucosa.
En los RN la hipoglicemia puede presentarse y no evidenciarse ningún síntoma, por tanto, siempre se debe considerar una evaluación y control de la misma al momento del nacimiento, puesto que no debe descartarse que exista una disminución de la glicemia que implique un daño a nivel cerebral, que conduce a secuelas neurológicas, intelectuales y psicológicas en la vida del niño.
En nuestro medio se considera hipoglicemia cuando:
Sin embargo, a nivel internacional se manejan niveles menores a 50 mg/dL a las 12-24 horas de nacido, en contra posición a niveles menores a 55 mg/dl que se presentan a las 2-3 primeras horas después del nacimiento, así como en los lactantes mayores y los niños más grandes.
Recién nacidos:
La glucosa fetal es aportada por la madre por vía transplacentaria. Al momento del nacimiento existe un cese de ese aporte energético, por tanto, se activan los mecanismos reguladores propios del feto, existen cambios a nivel hormonal y enzimático:
Esquema elaborado por el autor.
Dentro de los cuales tenemos el aumento de catecolaminas y glucagón, mientras que la insulina se encuentra disminuida, estos niveles hormonales favorecen la obtención del glucosas por la degradación de glucógeno, que es su forma de almacenamiento (glucogenólisis), la obtención de sustratos de sistemas productores de glucosa provenientes de la degradación de ácidos grasos libres (lipólisis) y la formación de glucosa nueva (gluconeogénesis); pero si la insulina esta elevada, esos 3 procesos no se activan, por lo que para que estos cambios se activen, tiene que estar la insulina disminuida.
Esquema elaborado por el autor.
Característicamente la actividad de la glucogenofosforilasa, que es la enzima encargada de los procesos de degradación de glucógeno para la obtención de glucosa, aumenta 3 a 5 veces luego de nacer, en respuesta al corte umbilical, mientras que la glucogenosintetasa disminuye inmediatamente, que es la enzima encargada de la formación de glucógeno, por medio de la utilización de glucosa para su almacenamiento.
De AngelHerraez Proceso de gluconeogénesis, CC BY-SA 3.0, Enlace
Los niveles circulantes de insulina y la actividad de la glucogenosintetasa permanecen bajos por varios días.
En respuesta a todos estos mecanismos regulatorios los niveles de glucosa en sangre en el RN se estabilizan, y cubren las demandas energéticas necesarias, especialmente las utilizadas por el cerebro, el cual está en un proceso de crecimiento constante hasta más o menos el primer año. Por tanto, alguna alteración en estos cambios que sufre el RN al momento del parto, condiciona la aparición de trastornos metabólicos como hipoglicemia.
De Jmun7616 Acción de la glucógeno fosforilasa en el glucógeno, Dominio público, Enlace
La regulación de la glucosa depende de procesos enzimáticos como la glucogenólisis o gluconeogénesis, característicos de la etapa adulta, aunque por su menor masa muscular, el aporte de proteínas necesarias para los procesos es limitado, especialmente en las primeras edades; así como también depende de los procesos hormonales, principalmente de la insulina, que se encarga tanto de la degradación del glucógeno, que es la forma de almacenamiento de la glucosa, así como de la captación celular de la misma, también puede participar en el frenado de la producción de glucosa, para poder disminuir considerablemente sus valores. Asimismo, estimula la producción de lípidos (lipogénesis) y cuerpos cetónicos (cetogénesis).
CC BY-SA 3.0 Imagen computarizada de estructura de la insulina. Enlace
Existen también una serie de hormonas hiperglicemiantes que actúan en conjunto cuando existen casos de hipoglicemia, estimulando la producción de glucosa para contrarrestar dicho déficit, se conocen como contrarreguladoras, entre las cuales tenemos al glucagón, hormona del crecimiento, cortisol y catecolaminas como la adrenalina.
Tablas elaboradas por el autor.
Existen múltiples etiologías que condicionan al niño a padecer de una hipoglicemia, dentro de las cuales se destacan:
Se relacionan directamente con procesos de glucogenólisis y gluconeogénesis inmaduros, estos trastornos enzimáticos se caracterizan por el mal almacenamiento del glucógeno a nivel hepático, el aporte inadecuado de alanina u otras proteínas por los músculos, o la inapropiada contribución por parte del tejido adiposo por medio de lipólisis, todos estos sustratos necesarios para la degradación o formación de glucosa. Este déficit se presenta mayormente en:
Se evidencia niveles de reserva de glucógeno bajos, o puede estar asociada a una ingesta limitada de glucosa debido a una hidratación parenteral deficiente o no controlada en el manejo post-parto de estos RN. En los pretermino también podemos encontrar demandas energéticas aumentadas por la hipoxia, hipotermia y dificultad respiratoria que puedan presentar, lo que ocasiona una pérdida de glucosa por el gasto energético que se produce, y se refleja en hipoglicemia.
De Bobjgalindo Recién nacido pre-término moderado, CC BY-SA 4.0, Enlace
Se evidencia un consumo de glucógeno aumentado, así como acentuación de la glicolisis anaeróbica. En esta se evidencian característicamente niveles elevados de insulina de manera transitoria.
Se evidencia un aumento de los niveles de insulina, que genera una hipoglicemia prolongada, especialmente en las edades más tempranas, está se acompaña, por lo general, de macrosomía, que es reflejo de la actividad intrauterina anabolizante de estas grandes cantidades de insulina, que promueven el crecimiento celular, también se evidencia un impedimento en la movilización de la glucosa que es producida en el metabolismo del niño:
Relacionado en mayor medida a las madres con diabetes mellitus tipo 2 y, en menor proporción a las que padezcan diabetes gestacional. Por lo general, estos niños tienen elevados niveles de glucosa inmediatamente posterior a su nacimiento, y la hipoglucemia estaría relacionada con la hiperinsulinemia fetal en respuesta a esa hiperglicemia, ya que la insulina materna no atraviesa la placenta, por lo que no puede contrarrestar esos niveles elevados de glucosa. Por tanto, el hiperinsulinismo resultante funciona como supresor de la liberación de glucosa exógena proveniente de la madre, así como limita el aumento de la lipólisis, lo que conlleva a una hipoglicemia.
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De igual forma los HMD tienen una pobre respuesta regulatoria hormonal a la hipoglicemia, representada con fallas en el aumento de los niveles de glucagón y adrenalina, lo que disminuye la producción de glucosa hepática y, afecta la lipólisis, ocasionando una disminución de los niveles de glucosa en sangre.
Entre los cuales tenemos:
* Adenomas focales pancreáticos
Dentro de las formas hereditarias de hiperinsulinemia encontramos la presencia de adenoma focales pancreáticos a nivel de los islotes de Langerhans, entre estos se destacan:
- Microadenomas: Corresponden a la mitad de las formas autosómicas recesivas de hiperinsulinismo. Presentan un patrón de secreción de insulina específico en las arterias encargadas de nutrir al páncreas.
De Modificado de Don Blis (artist)- Pancreas, y sus estructuras, CC BY-SA 3.0, Enlace
Macroadenomas: son raros en las primeras edades, y por lo general suelen identificarse en los exámenes imagenológicos previos a las cirugías como la TAC o RM.
* Hipoglicemia hiperinsulinémica persistente de la lactancia (HHPL)
Enfermedad que puede comprometer la vida del paciente, se presenta de manera congénita en la mayoría de las oportunidades, se caracteriza por mutaciones en los genes que conforman los canales de potasio (KIR6.2 y SUR1) sensibles al ATP, que condicionan la salida de la insulina de la célula. Dentro de las mutaciones a nivel de la actividad enzimática tenemos:
-Mutaciones inactivadoras: Se imposibilita la apertura de los canales de potasio, por la inactivación de sus genes, con la consecuente permanencia del mismo en la célula, ocasionando una hiperpolarización celular, lo que origina la apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje, generando un permanente paso del calcio hacia el interior de la célula, que conlleva a la secreción de insulina de manera constante.
De Metilisopropilisergamida - Representación de como trabaja un canal dependiente de voltaje, en este caso, canales de calcio, CC BY-SA 3.0, Enlace
-Mutación activadora: Existe un metabolismo excesivo de glucosa con la resultante producción exagerada de ATP, por la activación de las enzimas que promueven los procesos metabólicos, que genera cierre permanente de los canales de potasio a nivel de la membrana celular, causando hiperinsulinismo.
Es un trastorno congénito de impronta genética, que se caracteriza por ser de crecimiento celular exagerado, se presenta una hiperinsulinémia con la consiguiente hipoglicemia, y afecta varios sistemas, por lo que se incluye la presencia típica de onfalocele, gigantismo, visceromegalia, macroglosia, y microcefalia.
De Autor desconocido, Resonancia magnética de un individuo normal (izquierda) y un paciente con microcefalia (derecha), CC BY 2.5, Enlace
La utilización de ciertos medicamentos por parte de la madre puede condicionar la aparición de hipoglicemia en el RN, aunque esto aún no ha sido comprobado del todo, por lo que su etiopatogenia es poco conocida; se cree que promueven la secreción de insulina por parte del feto, con estimulación de hormonas contrarreguladoras como la adrenalina, que estimula la glucogenólisis muscular y, la hormona de crecimiento. Entre los fármacos se incluyen el propanolol, terbutilina y diuréticos.
Por aumento de la tasa metabólica de la glucosa, para obtener la energía necesaria para aumentar la termogénesis.
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Se puede originar una inadecuada movilización de glucosa y aumento de la glicólisis anaeróbica, se presenta un deterioro de la gluconeogénesis por la disminución de la ingestión calórica, debido a la respuesta frente la infección presente.
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De manera iatrogénica, debido a que la sangre a transfundir
viene citratada, y dichos citratos hacen complejos con la glucosa, lo que ocasiona la hipoglicemia.
Existe una liberación de glutatión reducido desde los eritrocitos hemolizados por la reacción de incompatibilidad Rh que, puede provocar una hiperplasia de las células pancreáticas con el consiguiente hiperinsulinismo.
Tabla elaborada por el autor.
Los síntomas frecuentemente se asocian de manera directa al déficit de glucosa, y por lo general son más definidos en tanto más edad tenga el niño, ya que en los RN y lactantes son más inespecíficos y mucho más leves.
Tabla elaborada por el autor
Dentro de las consecuencias de la hipoglicemia tenemos daño cerebral irreversible.
Tabla elaborada por el autor.
Historia Clínica:
En general como en todas las patologías la historia clínica es una clave fundamental para realizar el diagnóstico, una anamnesis con mayor énfasis en los antecedentes de diabetes en su núcleo familiar, a los hijos de madre diabética se les debe hacer un seguimiento; de igual manera resulta de gran importancia la realización de un examen físico completo. La presencia de algunos de los signos o síntomas presentes en esta condición también se considera criterio para su diagnóstico, resulta importante la aparición de muchos de estos de manera postprandial, es decir, posterior a la ingesta de alimentos, por lo general después de las 6 horas.
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Pruebas de laboratorio:
La medición de la glicemia resulta clave para el diagnóstico, en el caso de los RN se recomienda una medición posterior a las 2 horas del nacimiento para así evitar resultados erróneos. También es importante solicitar niveles de ácidos grasos libres, lactato, cuerpos cetónicos, inclusive de ácido úrico.
)
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Las pruebas hormonales también resultan de importancia, basados en este caso en, la medición de niveles de insulina, o de hormonas contrarreguladoras como el cortisol, la hormona de crecimiento, inclusive las hormonas tiroideas.
Para el tratamiento se debe considerar en primera instancia, la forma de presentación de la hipoglicemia, puesto que, el paciente que presenta síntomas tendrá un manejo terapéutico diferente al paciente que no presenta sintomatología, entonces tenemos:
- Glucosa vía oral.
*Actualmente se recomienda la administración de glucosa por la vía enteral en pacientes que no presenten sintomatología, pero con confirmación por laboratorio, bien sea a través de leche materna, o en su defecto, formulas preparadas.
*Se debe mantener el niño en observación, y realizar control a los 30 min posteriores, en donde se evalúa y se determina que:
-Si esta normal, se da de alta médica, con continuación de administración de glucosa oral.
-Si permanece disminuida la glucosa, se cambia al esquema de pacientes sintomáticos.
De Ken Hammond ([1]) - USDA, Lactancia materna, Dominio público, Enlace
Se trata con administración parenteral de glucosa, la cantidad de glucosa administrada se basa en el cálculo de la misma según los valores de hipoglicemia en el paciente:
Fuente
En los lactantes puede existir una hipoglucemia secundaria a la administración rápida de la hidratación glucosada, ya que se produce en respuesta a una liberación exagerada de insulina.
* Si persiste la hipoglicemia, se debe considerar la existencia de hiperinsulinismo, ya que no existe mejorías a pesar de aplicar el esquema antes mencionado, se decide el uso primeramente de diazóxido, junto a equivalentes de somatostatina (octreotida).
* Si permanece el déficit de glucosa, se debe considerar la extirpación quirúrgica de la parte afectada del páncreas, denominada pancreatectomia subtotal, o del páncreas por completo (pancreatectomia total), por la presencia de adenomas a nivel de los islotes pancreáticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
* Moraes M, Silvera F, Repetto M, Borbonet D. Pesquisa de hipoglicemia en recién nacido de riesgo. Arch Pediatr Urug 2014; 85(3):171-174.
* Sperling M. Hipoglucemia. En: Kliegman R, Stanton B, St Geme J, Schor N, Behrman R, editores. Nelson Tratado de
Pediatría. 20ª ed. España: Elsevier; 2016. p. 810 – 825.