(Algunos datos de la paciente han sido protegidos)
Parte I
Nombre: Ruth.
Edad: 44 años
Residencia: Guárico. Venezuela
Fecha de Admisión: 17/05/17
Motivo de Admisión:
Dolor Abdominal.
Enfermedad Actual:
Se trata de paciente femenino de 44 años de edad natural y procedente de la localidad, con patologías de base de quiste ovárico en el ovario derecho diagnosticado hace 2 años y ooforectomía del mismo hace 1 año, quien presenta enfermedad actual hace 4 meses presentando metrorragia y concomitantemente leves dolores en hipogastrio, por persistir síntomas acude a este centro de salud donde es evaluada y posteriormente ingresada.
Parte II
Antecedentes Personales:
Niega alergias a medicamentos.
Ooforectomía del ovario derecho hace un año por quiste ovárico.
Antecedentes familiares:
Madre difunta por causas naturales.
Padre difunto, se desconoce causa.
Dos hijos aparentemente sanos.
Hábitos psicobiológicos:
Niega hábitos alcohólicos
Refiere hábitos tabáquicos desde los 18 hasta los 23, consumiendo 10 cigarrillos a la semana.
Hábitos cafeínicos tomando una tasa al día desde los 14 años hasta la actualidad.
General:
Refiere dolor en hemicara inferior de carácter punzante y de fuerte intensidad de larga duración.
No refiere fiebre ni alguna otra anormalidad.
Piel:
No refiere.
Cabeza:
No refiere
Ojos:
No refiere.
Oído:
No refiere.
Nariz:
No refiere.
Boca:
No refiere.
Garganta:
No refiere.
Respiratorio:
No refiere.
Osteomuscular:
No refiere.
Cardiovascular:
No refiere.
Gastrointestinal:
No refiere.
Ginecológico:
Refiere una sola pareja sexual.
Refiere dolor en el acto sexual.
Nervioso y Mental:
No refiere alteración.
Parte III
Examen Físico
| Temperatura | Pulso | Respiración | Presión Arterial | Peso | IMC |
|---|---|---|---|---|---|
| 37°C | 73 p/m | 22 r/m | 120/80 mmHg | 63 kg | 18.31 |
Piel:
Piel morena normohidratada con turgor y elasticidad conservada.
Cabeza:
Normocéfalo, cabellos con implantación normal, no se palpan tumoraciones, puntos dolorosos ni reblandecimientos.
Ojos:
Globos oculares oftálmicos, conjuntiva palpebral hiperemia, esclerótica blanca, corneas transparentes, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, reflejo consensual conservado, movimientos extrínsecos e intrínsecos conservados, agudeza visual conservada.
Oído:
Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable y sin secreciones.
Nariz
Fosas nasales permeables, tabique centrado y secreciones normales.
Boca:
Labios simétricos y móviles, cavidad oral húmeda, lengua simétrica y movilidad conservada.
Faringe:
Sin lesiones aparentes y húmeda, amígdalas eutróficas sin lesiones.
Cuello:
Simétrico, movimientos conservados, tráquea centrada y móvil, no se palpa tiroides.
Tórax:
Simétrico expansibilidad respiratoria conservada.
Senos:
Simétricos no dolorosos a la palpación superficial y profunda y sin secreciones.
Pulmones:
Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin agregados, frémito vocal presente sin alteraciones, pectoriloquia áfona negativa.
Corazón:
Apex no visible, palpable en 5to espacio intercostal línea medio clavicular, ruidos cardíacos rítmicos con pulso periféricos, sin soplos.
Vasos Sanguíneos:
Pulso normal sin alteraciones.
Abdomen:
Plano, dolor a la palpación profunda, ruidos hidroaéreos presentes sin alteraciones.
Genitales femeninos:
Forma y configuración normal, dolor al tacto, se visualiza sangre al dedal no coagulada.
Recto:
Sin alteración en la zona perianal, no se palpa ulceraciones ni puntos dolosos, heces de color marrón.
Neurológico:
Paciente ubicado tiempo, espacio y persona.
Aunque los datos nos dieron poca información pudimos sospechar de patologías uterinas, se le exigió a la paciente realizarse varios exámenes, entre esos estaban exámenes de imagen.
Estos son dos de ellos:
Imágenes realizadas por la Unidad Diagnostica Marcano Mata (TAC Abdominal)
Después de varios estudios se llegó a tener suficiente información para decidir si la paciente requería de una cirugía, posteriormente se realiza una histerectomía y se lleva el órgano a biopsia, y este fue su resultado:
Imagen de mi autoría (editado para proteger datos del paciente)
Miomas murales e intramurales:
El mioma es un tumor benigno que crece en el miometrio, estos normalmente son asintomáticos y se dan en la vida fértil de la mujer, no se conoce su fisiopatología como tal, pero si tienen relación con los estrógenos (hormona sexual), cuando se elevan los niveles de estrógenos existe una mayor probabilidad de su aparición.
Estos miomas pueden causar sangrado vaginal que no tiene que ver con la menstruación (metrorragia) y son tan intensos que pueden causar anemia, como lo expuse en un caso anteriormente.
Existen dos tipos de tratamientos:
No Invasivo:
Donde se administra al paciente fármacos, inclusive se puede utilizar ultrasonidos focalizados de alta intensidad.
Invasivos:
Estos son procedimientos quirúrgicos donde se utiliza la embolización de las arterias uterinas si el mioma es pequeño, la miomectomía para la extirpación del mioma (solo del mioma), y la histerectomía que normalmente se realiza en mujeres que no desean tener más hijos.
La paciente comenzó a mejorar tiempo después de la operación y actualmente se encuentra con buena salud, cada 6 meses se realiza un breve análisis, así que fue todo un éxito el caso. Esto es todo, espero y le haya gustado el caso, hasta a próxima.
Referencias:
Mioma uterino
Miomas uterinos: tipos, síntomas, diagnóstico y tratamientos