La adenitis por su parte, supone un proceso inflamatorio, en el cual el paciente además de tener aumento de volumen de uno o varios ganglios cervicales; tiene fiebre, malestar general, dolor y acompañarse o no de signos de fluctuación del mismo, en cuyo caso se trata de una adenitis abscedada o adenoflegmón.
En los niños y jóvenes las adenomegalias, suelen deberse a una mayor respuesta inmune. En las mujeres, obedecen a procesos inmunológicos e inflamatorios; y en los hombres, desafortunadamente es más frecuente el origen tumoral. Esta es la razón por la cual conversaremos hoy de adenitis, puesto que puede tratarse de algo más que una inflamación banal.
Los ganglios cervicales son muy importantes, porque drenan la linfa de la cabeza y el cuello; su alteración, en los adultos, puede deberse a etiologías malignas primarias o metastásicas; particularmente los que se encuentran en el tríangulo posterior. En la imagen siguiente, pueden observar el gran número de estas estructuras linfáticas, las regiones de las cuales se originan y es lo que ayuda al clínico a sospechar su etiología.
El aumento de volumen de los ganglios cervicales, ocurre en la mayoría de los casos, como consecuencia de procesos infecciosos y tumorales (cáncer, sarcomas). Menos frecuentemente obedecen a causas hematológicas (linfomas, leucemias), endocrinas (enfermedades tiroideas), colagenopatías (Lupus Eritematoso Sistémico) y medicamentosas.
Las causas infecciosas son las más frecuentes y pueden ser secundarias a enfermedades virales o bacterianas como amigdalitis, faringitis, tiroiditis, otitis, infecciones del cuero cabelludo, infecciones dentarias, entre otras. Otras causas son las micosis tales como la TBC. En los esquemas siguientes se muestran las principales etiologías:
El diagnóstico de las adenopatías cervicales se basa fundamentalmente en la anamnesis; los hallazgos al examen físico, los estudios de laboratorio y de imágenes. Tomando en cuenta, el tiempo de evolución, la presencia o no de dolor, secreción, pérdida de peso, fiebre, contactos con TBC, con animales, viajes o infecciones recientes. Si el paciente es mayor de 40 años y tiene un ganglio palpable de más de 1 mes de evolución, debe estudiarse. Las adenopatías cervicales son la manifestación de patología tumoral de cabeza y cuello, en un 1/3 de los casos.
Hallazgos positivos al examen físico como la localización, es decir, si se encuentra en el triángulo anterior o posterior; las características de la lesión, consistencia, dolor a la palpación, signos inflamatorios. Si es uni o bilateral, adherencia a planos profundos, si se acompaña de visceromegalias. Todo lo cual nos orientará al respecto de su probable causa. Por ejemplo en el caso de tratarse de una patología inflamatoria, la consistencia es blanda, no adherida y muy dolorosa.
Las pruebas complementarias incluyen: hematología completa, con especial énfasis en la cuenta y fórmula blanca, así como el valor de hemoglobina, hematocrito y la presencia de células inmaduras. La velocidad de sedimentación globular, es un signo indirecto de patología inflamatoria aguda, a pesar de ser inespecífico, indica un proceso agudo. Otros importantes son pruebas de funcionalismo hepático, renal, y tiroideos.
Los estudios de imágenes primordiales son el ultrasonido cervical, las tomografías y resonancias. De estos el ultrasonido es accesible, económico y nos brinda información de las posibles alteraciones anatómicas y de las relaciones con otras estructuras adyacentes.
Otras evaluaciones se indicarán de acuerdo a la sospecha clínica, dependiendo de la edad, características de la lesión, localización, afectación general o de otros órganos y número de adenopatías.
Es muy importante tener presente que si va a tomar alguna muestra por Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) o biopsia, debe contar con un estudio de imágenes previamente; para no modificar la arquitectura anatómica, que lo lleve a dudas con respecto al resultado de la exploración radiológica. La PAAF, nos determina si la lesión es benigna o maligna. Al realizar una biopsia lo ideal es extraer el ganglio completo; en el caso de ser más de uno se elige el más accesible y voluminoso.
Los diagnósticos diferenciales más comunes son los quistes en cuello, tirogloso, quiste branquial, lipomas, angiomas, neurilemomas, entre otros.
El tratamiento se indicará de acuerdo a los resultados de la historia clínica, y pruebas complementarias. En principio se inicia con tratamiento empírico, correspondiente al agente causal; si es viral serán medidas generales, control de la temperatura, abundantes líquidos. Si se piensa en origen bacteriano estarán dirigidas al germen más frecuente, por ejemplo Estreptococus Beta hemolítico del grupo A. Si se trata de una adenitis abscedada, se realiza drenaje quirúrgico.
El paciente debe ser evaluado al cabo de 48-72 horas si es de manejo ambulatorio, para evidenciar la respuesta al tratamiento médico y posible aparición de signos de alarma, que hagan necesario modificar el tratamiento o que requiera la realización de nuevos estudios.
Paciente masculino de 67 años de edad, quien refiere odinofagia, disfagia y fiebre, acompañado de aumento de volumen doloroso, en región cervical de un mes de evolución, con salida de secreción purulenta, no fétida. Acudió a médico general, quien indicó tratamiento médico, a base de ampicilina, eco cervical y hematología completa. Observó escasa mejoría, y además notó que los síntomas se intensificaron, razón por la cual acude a nuestra consulta.
Antecedentes Personales
Hace 1 año presentó igual sintomatología, pero cedió más rápidamente con tratamiento médico. Episodios de amigdalitis frecuentes al menos 2 veces al año
Niega HTA, diabetes, alergia medicamentosa y asma bronquial
Hábitos psicobiológicos:
Niega hábito tabáquico, Alcohólicos ocasionales. Niega pérdida de peso. Fiebre hace 1 mes, actualmente no.
Examen Físico
En regulares condiciones generales, piel blanca. Se observa enrojecimiento y aumento de volumen cervical derecho, en triángulo anterior del cuello, aproximadamente 3,5 cm. de diámetro, doloroso, de consistencia renitente, con signos de fluctuación y con punto de salida de secreción purulenta. No se palpan otras adenomegalias.
Área ORL: Nariz: mesorrina, septum desviado a la derecha, hipertrofia de cornetes inferiores. Oídos: conductos auditivos externos sin lesiones. Membranas timpánicas indemnes. Cavidad oral-orofaringe: Discreta congestión en área amigdalina. Resto de examen físico no contributorio.
Eco cervical
Eco cervical donde se evidencia en región cervical anterior, triángulo cervical anterior (submandibular) lesión de bordes definidos, contenido heterogéneo, con tendencia a la hiperecogenicidad, con zonas anecoicas y halo central, doppler positivo, medidas 14,4 x 21,8 x14 mm, volumen 2,32 cm3. Concluye:
Estudio con signos de Adenitis cervical anterior derecha no reactiva.
Este estudio fue realizado un mes antes y nuestro paciente refiere que ha notado mayor aumento de volumen desde hace 1 semana. Por otro lado, recordemos que al examen físico hallamos signos de fluctuación por lo cual, llegamos a la conclusión de:
Diagnóstico: Adenitis Cervical Abscedada
Tratamiento
En virtud de los hallazgos clínicos se procedió al drenaje, bajo medidas de asepsia y antisepsia, obteniendo secreción hematopurulenta, no fétida. Este procedimiento se realizó en el consultorio, puesto que el paciente se observó en buenas condiciones y lo toleró. Se deja cubierto con gasa y adhesivo. Se indica tratamiento médico a base de Bidroxyl, Diclofenac Potásico y curas con Mupirucin. El paciente fue citado en 72 horas, además de realizarse una hematología completa nueva.
Resolución
Al cabo de las 72 horas, nuestro paciente acude, de buen ánimo, niega dolor, refiere mejoría del cuadro clínico y ausencia de secreción:
Es evidente la evolución satisfactoria del paciente. Trae resultados de hematología completa donde se evidencia un aumento discreto de leucocitos. Resto de valores normales.
La aparición de adenopatías en adultos amerita de estudios clínicos, en virtud de ser signo, en más del 50% de los casos, de probable patología tumoral. Es así como podemos sospechar malignidad, cuando se trata de una adenopatía cervical en el triángulo posterior o inferior; más aún, si la adenopatía es dura, no dolorosa y mayor de 2 cms de diámetro.
En los pacientes en que se observa rápida respuesta ante el tratamiento empírico, suele tratarse entonces de un cuadro infeccioso, que cedió y que difícilmente sea de preocupación. Sin embargo, el paciente debe reevaluarse, para asegurarse de que la causa era inflamatoria; de lo contrario, se hace necesaria la realización de estudios de imágenes, que nos permitan dilucidar sus características y relación con las estructuras anatómicas adyacentes; presencia o no de líquido y el tamaño, que en realidad tiene.
De tal forma que se determine si requiere de estudio anatomo-patológico por PAAF o biopsia, para conocer el diagnóstico definitivo de la lesión y planificar el manejo.
Así que básicamente lo más importante en el manejo de un paciente con presencia de adenopatía cervical, es descartar una patología neoplásica. De ello hablaremos en otro momento.
Nota: Las imágenes que aparecen en la publicación pertenecen a la autora, salvo las identificadas como de Dominio Público.
- Sánchez, M. Gutiérrez, I. Valles, L. (2001). Manejo clínico de la adenopatía cervical. Medicina General. 30: 60-64.
- Vargas, J. Hurtado, R. (2011). Adenomegalia. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. Vol 54. N.4. Julio-Agosto. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un114c.pdf
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