En una OME, al evaluar el conducto auditivo y la membrana timpánica se encuentra líquido en la cavidad timpánica, en mayor o menor proporción. El líquido puede ser amarillento y en otras ocasiones es de aspecto lechoso. Sea cual fuere el color, genera distorsión en la audición o sensación de oído tapado, hipoacusia y eventualmente mareos. Con el tiempo puede provocar otitis media crónica, perforación timpánica y supuración, que inciden negativamente en la calidad de vida del infante y lo hacen susceptible de sufrir otras complicaciones.
Esta patología es más frecuente en niños menores de dos años. No obstante, se puede observar en un rango etario entre los 6 meses y 4 años de edad. Tiene una duración mayor a 4 semanas y en el caso de los adultos, siempre existe un infección viral o bacteriana previa de nariz o senos paranasales.
La causa principal de los procesos infecciosos del oído medio es la obstrucción de la trompa de Eustaquio; una estructura que comunica el oído medio con la rinofaringe. Esta a su vez es blanco de infecciones virales (en su mayoría Rinovirus) y alergias, que provocan aumento de volumen de los tejidos circundantes, que atrapan el escaso contenido de aire del oído medio; lo que produce una presión negativa que lleva el líquido hasta la cavidad timpánica, dando lugar a la OME.
La posición anatómica de la trompa de Eustaquio en los niños pequeños, también facilita la entrada de líquido hacia el oído medio, puesto que su dirección es más horizontal; a diferencia del adultos, donde esta es inclinada. En este diagrama pueden ver la relación estrecha entre la caja timpánica y la trompa de Eustaquio, lo que explica porque la obstrucción de la segunda, genera complicaciones en la primera.
Como dijimos previamente la OME no produce síntomas dolorosos como la OMA; son más unos síntomas vagos como: molestias, sensación de oído tapado o de oído lleno. Puede existir dolor leve, mareos o desequilibrio y acúfenos. Los niños más pequeños tienden a tocarse de forma insistente la oreja, y tienen molestias al deglutir, puesto que en esos momentos se abre y cierra la trompa de Eustaquio.
Otros niños pueden presentar, irritabilidad, e inquietud. En los adultos la hipoacusia, que se presenta, luego de un catarro común o de una rinitis o sinusitis, es lo más usual.
Se basa en los hallazgos al examen físico ORL, en el caso de que haya ausencia de sintomatología. Sin embargo, recuerden que siempre debemos preguntar al paciente sobre historia de alergias, infecciones de garganta o sinusitis, otitis, otorrea, alteraciones del sueño; que nos orienten a la posibilidad de enfermedades de la esfera ORL.
En cuanto al examen físico, es muy importante la evaluación con el otoscopio; la otoscopia neumática (para observar la movilidad de la membrana timpánica, al insuflar aire sobre el conducto auditivo), endoscopio, el uso de diapasones (en el adulto), que permitan evidenciar el estado de las estructuras del oído medio.
La membrana timpánica tiene una coloración rosado pálida; en el caso de una OME, esta puede lucir con pérdida de su luminosidad, con líquido amarillento, anaranjado o blanquecino en la caja timpánica, presencia de burbujas, o incluso estar retraída, tratándose entonces de una atelectasia.
Observen la diferencia en la apariencia de estas membranas timpánicas; la primera nos muestra un oído normal y la segunda una OME. Ambas imágenes fueron capturadas con endoscopio rígido marca Olympus de la autura y editadas con el programa Microsoft Power Point.
La evaluación, en todo paciente de ORL, debe incluir también la palpación de la mastoides y el cuello.
Estudios de Audición
Impedanciometría
Por tratarse de niños pequeños, lo ideal es indicar una Impedanciometría o Timpanometría, que nos revelará el estado de las membranas timpánicas, su movilidad (compliance), presión de la caja timpánica y la presencia o ausencia de los reflejos estapediales. Este es el estudio por excelencia para diagnosticar la OME. Permite medir de forma objetiva la movilidad de la membrana timpánica.
Otros estudios de audición se indicarán de acuerdo a la edad del paciente. Por ejemplo, los niños menores de 6 meses se les realizará potenciales evocados de tallo cerebral; a los mayores y adultos, una audiometría tonal y vocal.
Debemos prestar atención a la forma de la curva. La A es la considerada normal, puesto que tiene una movilidad entre 0,3 y 0,9 cm3 y una presión entre -100 y +50 mmH2. Eso es lo más importante. Así, una curva B, es sugestiva de una OME, puesto que su forma es plana, por falta de movilidad de la membrana timpánica; por último una curva tipo C, en la que el gráfico se mueve hacia los valores de presión negativos, refleja una tubotimpanitis, es decir, una disfunción de la trompa de Eustaquio por dificultad en la ventilación del oído medio.
Estudios radiológicos o de Imágenes
Están indicadas las Radiografías de cavum o de senos paranasales, en los niños pequeños, y en el caso de niños mayores o adultos, se solicita una tomografía, que permitan revelar causas posibles de obstrucción de la ventilación de la trompa de Eustaquio; como hipertrofia adenoidea, adenotonsilar, desviación del septum nasal, pólipos, entre otros.
Dependiendo de cada caso particular se solicitarán otras evaluaciones.
La fotografía anterior muestra una perforación timpánica, la cual puede aparecer como complicación de la OME o una otitis media crónica, que ameritará aún más cuidados en el paciente, y que genera riesgos de pérdida auditiva.
La mayoría de las OME, ceden espontáneamente o se resuelven al tratar los procesos infecciosos, entre un 50-70%. No obstante, en algunos casos, esta se hace crónica y puede provocar hipoacusia, perforaciones timpánicas y otorrea crónica (supuración del oído). Estos ameritarán resolución quirúrgica, de acuerdo a la causa de la disfunción de la trompa de Eustaquio, por ejemplo, una hipertrofia adenoidea. Otras veces es necesario el drenaje del líquido de la caja timpánica y la colocación de tubos ventilatorios, que permitan mantener "ventilada" la caja timpánica, y evitar la acumulación de líquido. Estos dispositivos, generalmente se expulsan espontáneamente a los 6 o 18 meses, de lo contrario, hay que extraerlos en quirófano.
Les traigo a continuación un caso clínico, que los ayudará a entender un poco más esta patología. Ella es mi paciente desde hace 2 años y extrañamente, para mi sorpresa, su madre me envió los estudios ayer (porque perdí mis archivos por problemas con mi laptop), y es la razón por la cual escribí esta publicación.
Paciente femenino, de 4 años de edad, quien presenta ronquido nocturno, respiración oral y otitis media a repetición. Su pediatra la ha tratado 4 veces este año, la niña mejora y reaparece la otitis. Esta vez no tiene dolor, pero su médico observó la membrana timpánica roja.
Antecedente importantes para el momento: había sido operada de amígdalas y adenoides un año antes.
Al examen ORL, se corrobora la presencia de líquido en el oído medio derecho y no hay movilidad de la membrana timpánica con la otoscopia neumática. También tiene una hipertrofia hipertrofia de cornetes inferiores.
Solicito Rx de senos paranasales: donde se corrobora la hipertrofia de cornetes inferiores. En virtud de lo cual solicito una impedanciometría, que revela lo siguiente:
En la imagen precedente, pueden observar que las curvas de ambos oídos son tipo "B" , es decir, planos, revelan un problema conductivo, por una membrana timpánica sin compliance y presión negativa, con reflejos estapediales ausentes. Es decir, ambos oídos están afectados.
Diagnóstico: Otitis Media de Efusión bilateral. Hipoacusia conductiva. Hipertrofia de cornetes inferiores
Esta paciente fue llevada a quirófano, donde le realizamos, cirugía de cornetes inferiores, revisión de cavum, miringotomía + drenaje de líquido timpánico y colocación de tubos ventilatorios bilaterales.
Al cabo de 8 meses, expulsó el tubo de ventilación derecho y a inicios de este año el izquierdo; observándose buena evolución clínica. Por lo que decidimos realizar el control con Impedanciometría, cuyos resultados aparecen a continuación:
En esta imagen observamos la mejoría, con respecto al estudio previo, con un timpanograma normal. Ahora nos muestra una curva normal tipo "A", con una compliance, volumen y presión de la membrana timpánica normal; además de estar presentes en forma parcial los reflejos estapediales en ambos oídos.
Esto es lo que los médicos queremos observar en todos los pacientes; la resolución de sus patologías. Ella estuvo en control con una foniatra, además de su pediatra y quien les escribe. Lo cual demuestra que muchas veces el manejo debe ser multidisciplinario.
La OME, es una otitis silente, es más frecuente en menores de 4 años y es muy común que el médico la encuentre al evaluar el oído del niño, sin que éste haya presentado síntomas. Otras veces los síntomas son tan vagos, que llevan al paciente a buscar ayuda en forma tardía.
Es importante pensar en esta patología en roncadores habituales, los que suben el volumen del televisor, tienen dificultades del aprendizaje o para pronunciar algunas palabras; más aún en niños con alguna alteración genética como Síndrome de Down, fisuras palatinas, por nombrar las más comunes.
Estos niños deben ser evaluados por el otorrinolaringólogo e incluso por el otólogo, para determinar la causa de la OME; y en ese sentido, indicar el tratamiento más adecuado, que puede incluir manejo médico y quirúrgico. Los tubos ventilatorios han resultado ser grandes aliados para el tratamiento de esta patología, pero será el médico tratante, quien decidirá su uso, de acuerdo a los hallazgos clínicos, paraclínicos y los estudios de audición.
Recordemos que si un niño no oye bien, no hablará bien y su aprendizaje se verá comprometido. Así que lleve a su hijo a control rutinario con el pediatra y esté atento a los procesos infecciosos de las vías respiratorias altas. La prevención es lo primordial.
Nota: Todas las imágenes son de la autora, salvo las identificadas con Licencia Creative Commons.
-Tocornal, F. Labatut, T. (2016). Otitis Media con Efusión: Diagnóstico y Manejo Práctico. Revista Médica Las Condes. Volumen 27: 6, P.p 905-914. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864016301262.
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