Los pólipos están formados por tejido conectivo laxo, fibroblastos, un gran número de células inflamatorias, glándulas y capilares, embebidos en un importante edema, responsable de su apariencia macroscópica. El tipo de epitelio que los recubre en su mayoría es pseudoestratificado respiratorio; que incluye células productoras de moco, lo cual es responsable del volumen que pueden alcanzar.
Aunque las células inflamatorias predominantes son los eosinófilos, también se pueden observar mastocitos, linfocitos, celúlas plasmáticas, monocitos y en menor cuantía neutrófilos, en el caso de que exista sobreinfección bacteriana. En los pólipos se han descrito varias interleukinas, siendo predominante la IL-5, que indica que los eosinófilos están activados y logran sobrevivir durante mayor tiempo, lo que explica a su vez la cronicidad.
A pesar de que su crecimiento y obstrucción son de naturaleza benigna y no llegan a degenerar; producen una serie de manifestaciones clínicas, que por su cronicidad, requieren de tratamientos médicos múltiples y de procedimientos quirúrgicos, en más de una ocasión. Al tratarse de una enfermedad de la mucosa nasal, este es el típico caso en que usted ha escuchado decir “yo me operé de eso y me volvió a salir” “yo me operé y quedé igualito".
La poliposis nasal aparece en aproximadamente 4% de la población general, es más común en el sexo masculino y casi nunca aparece en niños, en cuyo caso hay que descartar fibrosis quística.
Es importante mencionar que en los pacientes con asma bronquial, la prevalencia de poliposis nasal es mayor que en los no asmáticos, y si a eso se le suma intolerancia al ácido acetil salicílico estamos en presencia de la Triada de Samter. Asimismo, en los pacientes con rinitis alérgica o no, se observa poliposis nasal hasta en un 5%.
Existen numerosas teorías que intentan explicar la aparición de los pólipos nasales; sin embargo, la causa de esta enfermedad inflamatoria, no ha sido claramente dilucidada. La poliposis está relacionada con múltiples patologías, entre las que se encuentran: asma, fibrosis quística, Síndrome de Kartagener, Síndrome de Young, sinusitis fúngica.
La EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) define la rinosinusitis con o sin pólipos, como una inflamación crónica de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales, donde el paciente necesariamente debe tener dos o más de estos síntomas:
Obstrucción/congestión nasal
Secreción nasal anterior o posterior
Dolor o presión facial
Déficit/ pérdida del sentido del olfato, (Fokkens, W; Lund, V; Mullol, J. Pág. 6, 2007)
Además debemos encontrar en la exploración al menos uno de estos hallazgos:
Evaluación endoscópica donde se observe formaciones polipoideas uni o bilaterales, que ocupen parcial o totalmente las fosas nasales, con presencia de rinorrea mucosa o purulenta, que salga a través del meato medio; o incluso solo que haya edema franco de la mucosa del meato medio y el cornete medio, el cual puede estar o no hipertrófico.
Tomografía de senos paranasales donde se evidencian importante presencia de ocupación del complejo osteomeatal o sinusal, por moco o secreción.
Aunque el diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y en los hallazgos en la endoscopia nasal y las imágenes tomográficas; existen otra serie de exploraciones que se realizarán, dependiendo de cada caso particular; expliquemos algunas de ellas:
Rinoscopia anterior
A pesar de darnos información limitada, pues solo nos permite ver el tercio anterior de las fosas nasales, siempre debemos comenzar con ella para la evaluación de la nariz.
Endoscopia Nasal
Es la técnica más eficaz para evaluar las fosas nasales en su totalidad. Es imprescindible usar vasoconstrictor local, para favorecer la evaluación de la presencia y características de los pólipos; de hecho existen diversas clasificaciones de acuerdo a la ocupación de los mismos en las fosas nasales y senos paranasales.
Con este método se explora el meato medio, la bulla etmoidal, apófisis unciforme, la rinofaringe, entre otros. Puede hacerse con endoscopio de 30º o 0º, dependiendo de la preferencia del especialista.
Citología, estudios bacteriológicos y biopsia
Si la muestra es solo tomada de la secreción de las fosas nasales, no se considera útil; no obstante, las muestras del interior de los senos paranasales, tienen mayor valor. De igual forma, las biopsias permiten descartar otras afecciones que cambiarían la prontitud del manejo como son la vasculitis y neoplasias.
Estudios de Imágenes
La Tomografía es el estudio de elección para determinar la extensión de las lesiones, los senos paranasales involucrados, y la dimensión de los mismos, además de las patologías asociadas. Lo que se pretende identificar es el estado de las estructuras nasales como el septum nasal, cornete medio, complejo osteomeatal y paredes óseas; buscando erosión o expansión y la opacificación de los senos paranasales. No se pide de entrada, sino, luego de recibir tratamiento médico y sirve también de documento pre-quirúrgico. Puede pedirse una resonancia en los casos más graves para descartar neoplasias y extensión craneana.
Otras pruebas incluyen función mucociliar, y frecuencia del batido del cilio, determinación del óxido nítrico, rinomanometría y rinometría acústica. No menos importantes son las evaluaciones del neumonólogo y el alergólogo, mediante pruebas cutáneas alérgicas y la IgE específica, la cual está elevada de forma importante.
Diagnóstico Diferencial
Siempre que existan formaciones polipodeas en una sola fosa nasal, se debe descartar patología neoplásica, con una toma de muestra para biopsia. Pero ¡atención! esto debe ser precedido de estudios de imágenes, porque de otra manera se corre el riesgo de modificar los hallazgos imagenológicos.
Tratamiento Médico
Corticoesteroides
El uso de corticoesteroides tópicos ha mejorado de forma significativa la sintomatología de pacientes con poliposis nasal; y su eficacia depende en gran parte de la reducción de la infiltración por los eosinófilos, evitando su viabilidad e impidiendo su activación. Los más usados en por nosotros son Furoato de Mometasona, Fluticasona, Budesonida, Beclometasona, entre otros. No hay una clara conclusión con respecto al tiempo de tratamiento con estos medicamentos, sin embargo, el paciente dura mínimo 2 meses y puede requerir años. Lo más importante es la evaluación constante, porque recuerden que todo medicamento tiene efectos secundarios.
Se usan además los esteroides sistémicos orales, de los cuales los más frecuentes son prednisona, metilprednisolona y daflazacor; estos requieren un seguimiento estricto, tanto por sus efectos colaterales, como por sus efectos tras la suspensión de los mismos.
Antihistamínicos
Reducen las síntomas alérgicos como estornudos, prurito nasal, rinorrea y obstrucción nasal, pero no reduce el tamaño de los pólipos.
Antibióticos
Se han descrito series de estudios donde se usan antibióticos macrólidos, por tiempo más prolongado que el habitual, hallando mejoría clínica y endoscópica; al parecer la razón es más por el efecto antiinflamatorio que por el efecto antimicrobiano. No obstante, estos hallazgos, no son drogas de primera línea para el tratamiento de este tipo de patología.
Lavados Nasales
Los lavados nasales con solución fisiológica o hipertónica, son nuestros más fieles aliados, en diversas patologías nasosinusales. Son útiles, para mejorar la sintomatología y la calidad de vida del paciente.
Antileucotrienos
Es inportante aclarar que no son lo mismo que los antihistamínicos o antialérgicos. El más conocido y usado en nuestro país es el montelukast. Estos medicamentos mejoran la sintomatología en pacientes asmáticos y los que presentan la triada de Samter (asociación de asma, póliposis e intolerancia a la aspirina).
Tratamiento Quirúrgico
La cirugía endoscópica nasosinusal, es el procedimiento quirúrgico utilizado para el tratamiento de múltiples enfermedades del área nasosinusal, tales como rinosinusitis crónicas, con o sin poliposis, angiofibromas, papiloma invertido y fístulas de líquido cefaloraquídeo; más aún en aquellos procesos inflamatorios, refractarios al tratamiento médico.
Hoy en día no se justifica realizar cirugías que involucren los senos paranasales, sin la ayuda de los equipos de fibra óptica. Estos junto a instrumental especial, te permiten acceder hasta la base del cráneo y limpiar las cavidades que están siendo afectadas por presencia de moco, pólipos, quistes o tumores; casos en los que utilizando los medios habituales no garantizarán el éxito quirúrgico. Por otro lado, al permitir acceder a regiones más allá de senos paranasales, en muchos casos requerimos trabajar con otros especialistas como neurocirujanos y oftalmólogos.
La finalidad es la reinstauración de la ventilación y del drenaje mucociliar a traves de los orificios naturales, mediante estas técnicas quirúrgicas.
Aun cuando, son cirugías sumamente cuidadosas y con instrumental especial; no dejan de tener riesgos y posibles complicaciones, entre las que destacan:
- Hemorragia
- Sinequias
- Recidivas
- Alteraciones visuales
- Fístulas de Líquido cefalorraquídeo.
El uso hemostáticos absorbibles, es un método eficaz, para mantener una hemostasia y disminuye la estancia hospitalaria.
Motivo de Consulta
Paciente masculino de 39 años de edad, de profesión mecánico, quien consulta por presentar obstrucción nasal constante, rinorrea mucopurulenta bilateral, continua, sensación de presión facial y cefalea, desde hace 1 año; que ha ido aumentando progresivamente. El paciente acudió a otro otorrinolaringólogo, quien le indicó que debía realizarse una cirugía, pero éste se negó y desde hace 6 meses, está siendo tratado por médico general que ha indicado tratamiento con soluciones nasales a base de antibióticos y esteroides. En vista de no obtener mejoría, acude a una segunda opinión.
Antecedentes
- Trabaja como mecánico y vendedor de repuestos desde hace 15 años.
- Niega Asma, niega alergia a Aspirina.
- Hipertensión arterial crónica + Miocardiopatía chagásica.
- Diabetes Mellitus tipo 2.
- Hábitos: tabáquicos hasta hace 10 años. Alcohólicos: semanales, (10) cervezas.
- Obesidad grado 2, desde hace 5 años.
Examen Físico inherente a ORL
Al examen Endoscópico, se evidencia gran edema de la mucosa nasal con presencia de rinorrea mucopurulenta abundante a través de meato medio bilateral. Cornete medio izquierdo voluminoso y desviación del septum nasal a la derecha. En vista de los hallazgos se decide instaurar tratamiento médico; se reevalúa a los 15 días y se solicita estudio tomográfico 15 días después.
En el estudio tomográfico se evidencia imagen de densidad intermedia, que ocupa todos los senos paranasales a excepción del seno esfenoidal. No hay signos de infiltración ósea, ni destructivos.
Se indican los exámenes preoperatorios y evaluación cardiovascular, por su médico tratante, para ser sometido a una cirugía funcional endoscópica. El cardiólogo hizo una serie de recomendaciones médicas. De igual forma fue evaluado por el anestesiólogo, quien hizo lo propio. Es de hacer notar que este paciente es considerado una paciente de riesgo quirúrgico elevado, por todas las patologías concomitantes.
Se practica una cirugía endoscópica que incluye todos los senos paranasales involucrados, con el objetivo de restaurar la ventilación y el drenaje a través de los ostium naturales. El paciente permanece en hospitalización un día y se egresa sin eventualidad.
Así luce en estos momentos la imagen endoscópica, con claras diferencias con la pre-quirúrgica, sin secreción purulenta y con remodelación de las estructuras nasosinusales.
Este es el resultado de la Biopsia, donde se corrobora el diagnóstico previo:
Este paciente aún está en tratamiento médico, y lo recibirá por tiempo prolongado a base de esteroides tópicos, en vista de que estos han demostrado ser efectivos para reducir el riesgo de recidiva. Esto requiere que el paciente mantenga disciplina para mantener el uso del mismo y de evaluaciones periódicas.
La poliposis rinosinusal es un condición inflamatoria de la mucosa nasal y de los senos paranasales, que afecta un 4% de la población general y tiene un alto impacto en la calidad de vida del paciente. Hay diversos factores que parecen estar involcrados en aparición de esta patología y hoy en día no están bien dilucidados.
Tiene una alta tasa de recurrencia, aun cuando se realice una intervención quirúrgica; por lo que el paciente puede requerir evaluaciones y tratamientos durante años, en virtud de tratarse de un proceso inflamatorio crónico de la mucosa. La coexistencia de asma, intolerancia al ácido acetil salicílico y a los analgésicos antiinflamatorios (AINES), son factores de mal pronóstico.
El advenimiento de la cirugía nasosinusal endoscópica, ha dado un vuelco al tratamiento de esta patología. Sin embargo, se siguen viendo recidivas; lo que apoya el hecho de que esta afección obedece a múltiples factores.
A pesar de saber que quizás la cirugía no va a durar mucho tiempo, es necesario “poner a respirar al paciente”, este tiempo será agradecido por éste, puesto que su calidad de vida mejorará considerablemente.
Nota: Todas las imágenes pertenecen a la autora, tomadas con dispositivo Samsung S4. Algunas fueron editadas con el programa Microsoft Power Point.
Cabrera-Ramírez, M. Domínguez-Sosa, S. Borkoski-Barreiro, S. Falcón-González, J. Ramos-Macías, A. (2017). Análisis y Resultados de la Cirugía Endoscópica Nasosinusal en Rinosinusitis Crónica con Pólipos. Acta Otorrinolaringológica Española. Vol. 68. P.p. 80-85.
Fokkens, W; Lund, V; Mullol, J. (2007). Consenso Europeo Sobre Rinosinusitis y Pólipos nasales. EPOS. Rhinology. Suplemento 20; 1-136. Versión español.
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